7 Ca Polmone Lezione

RADIOTERAPIA NEL CANCRO DEL POLMONE

Carcinoma del polmone: sedi anatomiche  Trachea  Bronco principale  Lobo polmonare superiore  Lobo polmonare medio  Lobo polmonare inferiore

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Carcinoma del polmone: localizzazioni

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Carcinoma del polmone: generalità  Rappresenta la seconda neoplasia più frequente nel sesso maschile e la quarta nel sesso femminile  Variabile (più alta in Nord Europa, USA, Canada, ridotta in Giappone, Israele, Svezia, con incremento nel sesso femminile)  Mortalità: 81 per 100.000 uomini, 12 per 100.000 donne 4

Carcinoma del polmone: fattori di rischio • Fattori genetici • Cancerogeni – Fumo di sigaretta – Fumo passivo • Fattori ambientali (polveri radioattive, metalli

pesanti, carbone, catrame, amianto)

• Dieta povera di carotenoidi, vit. C, vit. E, selenio • Radon (miniere di uranio, abitazioni ?) 5

Carcinoma del polmone: classificazione anatomo-patologica • Carcinoma a cellule squamose (epidermoide) ed a cellule fusiformi • Carcinoma a piccole cellule (a chicco d’avena, a cellule intermedie, combinato) • Adenocarcinoma (acinoso, papillare, bronchiolo-alveolare, muco-secernente) • Carcinoma a grandi cellule (a cellule giganti, a cellule chiare) 6

Stadiazione TNM

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Classificazione: T1

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Classificazione: T2

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Classificazione: T3

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Classificazione: T3-Tx

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Classificazione: N1-N2

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Classificazione: categorie N2

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Classificazione per stadi • • • • • • •

Carcinoma occulto: Tx N0 M0 Stadio 0: Tis N0 M0 Stadio I: T1/T2 N0 M0 Stadio II T1 /T2 N1 M0 Stadio III A: T1-3 N0, N1, N2 M0 Stadio III B: T1/T4 N0-3 M0-1 Stadio IV: T1-4 N0-3 M1 14

Carcinoma del polmone: principi di terapia - I • • • • • • •

Trattamento chirurgico (stadi I, II, III A) Chemioterapia, radioterapia (stadi III B) Trattamenti palliativi (chemioterapia, radioterapia) Trattamento radiante complementare Trattamento radiante esclusivo Radioterapia palliativa Controindicazioni a radioterapia e chirurgia 15

DRENAGGIO LINFATICO DEL POLMONE

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Principali modalità di irradiazione

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Isodosi per 4 campi con 18 MV

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CAMPI DI IRRADIAZIONE PER LESIONI DEL SOLCO POLMONARE SUPERIORE

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Carcinoma del polmone non microcitoma: il parere del radioterapista Francesco Cossu Scuola Specializzazione in Radioterapia Oncologica - Università di Cagliari

Indicazioni della RT nel CA polmonare non a piccole cellule • Stadi I-II-III A non operabili per motivi medici o per rifiuto dell’intervento • Stadi III B • Casi operati non radicalmente (margini di resezione insufficienti o interessati) • Radioterapia pre- e post-operatoria • Terapie palliative 23

Trattamento standard (1) • Casi non operati e operati non radicalmente: – Il volume da irradiare comprende il tumore macroscopicamente evidente, con adeguato margine e le stazioni di drenaggio linfatico – La dose complessiva al volume tumorale è di 60 – 66 Gy con frazionamento convenzionale – La dose alle stazioni linfatiche contigue è di 45-50 Gy 24

Trattamento standard (2) • Trattamenti post-operatori: – Il volume da irradiare comprende l’ilo omolaterale, il mediastino, le fosse sovraclaveari. – La dose complessiva al volume può essere limitata a 50 Gy, con eventuale boost (5-10 Gy) in casi particolari. Frazionamento convenzionale.

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Risultati attesi con sola chirurgia (Stadio I) Stadio

Casi N.

Sopravvivenza % 5 anni 10 anni

I (T1 N0)

291

82

74

I (T2 N0)

307

68

60

Martini, 1995

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Risultati attesi con sola chirurgia (Stadio I) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

T1 N1 T2 N1

5

10

anni

rec. m et.

Martini, 1995

secondo t. 27

Risultati attesi con sola RT Stadio

Controllo locale %

Sopravvivenza (% a 5 anni)

I-II

20-30

25-30

III a – III b

10-20

5

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RT esclusiva stadi I e II Studio

Dose (Gy)

Casi Stadio n.

Hafty Rosenthal Kayakawa

59 60 60-80

43 62 64

Kaskowitz Dosoretz Zhang Sandler Noordijk

63 53 <50-70 152 50-70 44 60 77 60 50

I II I (17) II (47) I

I I

Sopravvivenza % 1a 2a 3a 36 70 33 20 75 44 43 19 40 93 55 63 30 17 56 17

5a 21 12 31 22 6 5 5

RT pre-operatoria • Risultati non univoci in vecchi studi non randomizzati • Taktenberg, 1988: studio prospettico

randomizzato su 478 casi (20 Gy in 5 frazioni, RT preoperat. vs sola Chirurgia:

– Stadi I-II: nessuna differenza – Stadi III: sopravvivenza a 3 e 5 anni: 49.4 e 29.2 terapia combinata vs 28.1 e 15.8 30

RT post-operatoria (1) • Casi operati, margini positivi o insufficienti – 60-66 Gy con fraz. convenz. su area tumorale – Discussa l’irradiazione delle catene linfatiche non interessate

• Casi operati radicalmente, N0: – Non vi è indicazione a RT post-operatoria. – Riduzione della sopravvivenza, per tossicità RT (Van Houtte, 1980)

• Casi operati radicalmente, N1: – Non evidente utilità della RT (IASLC, consensus report, 1994, 1997) 31

RT post-operatoria (2) • Casi operati radicalmente, con mediastino interessato – Vi è accordo sulla indicazione della RT postchirurgica – Il miglioramento con la RT interessa sia la sopravvivenza a distanza che il controllo locale 32

RT post-operatoria (3) Sopravvivenza % a 3-5 anni 70 60 50 40 30 20 10 0

3 anni CH

3a + RT

5 anni 5 a CH +RT

Choi (adenoca) Chung Green Israel Kish Paterson Pavlov Van Houtte Weissenburger

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Nuove strategie in RT • Incremento della dose al tumore o della sua efficacia, senza danni ai tessuti sani: – – – –

Tecnica conformazionale Frazionamento non convenzionale della dose Associazione radio-chemioterapica Radiosensibilizzanti

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Frazionamenti non convenzionali-1 • CHART (Sounders, 1999) • 1.5 Gy x 3 frazione al giorno, 54 Gy totali in 12 gg vs • 2 Gy 1 frazione al giorno, 60 Gy in 6 settimane – – –

563 casi non operabili (1990-1995) Risultati: CHART Controllo locale a 2 anni 23% “” 3 anni 17% Sopravvivenza a 2 anni 30% Sopravvivenza a 3 anni 20%

convenz 16% 12% 21% 13%

non metastasi a 3 anni 40 33 • Tossicità aumentata con CHART, ma accettabile. 35

Frazionamenti non convenzionali-2 • CHART (Ball, 1999) • 2 Gy x 2 frazioni al giorno, 60 Gy totali, 3 sett. vs • 2 Gy 1 frazione al giorno, 60 Gy in 6 settimane • + Carboplatino (70 mg7m27die x 5 gg, 1 e 2 cicli) – Nessuna differenza di sopravvivenza nei 4 gruppi – Marcato incremento della tossicità 36

Frazionamenti non convenzionali-3 • Iperfrazionamento (Jeremic, 1999) • 1.2 Gy x 2 frazioni al giorno, 50.4 Gy totali, + boost fino a 69.6 Gy • 68 pazienti stadio II non operabili per motivi medici o rifiuto, trattati nel periodo 1988-1993. • Confronto con 46 casi (1982-1987) trattati con frazionamento convenzionale. • Sopravvivenza: – mediana 27 mesi – A 5 anni 25%

• Tossicità modesta ed accettabile 37

Associazione radio-chemioterapica • Basi biologiche: – Cooperazione spaziale – Aumento della risposta tumorale alla RT – Riduzione della dose di RT – Inibizione della ripopolazione – Riduzione della tossicità 38

Chemio-radioterapia pre-operatoria • Nei pazienti in stadio II e III-A un trattamento neo-adiuvante mostra riduzione delle recidive locali. • All’intervento si verificano complete risposte intorno al 15% • Sono documentati migliori risultati. • Non emergono sostanziali differenze fra sola chemio- e radio-chemioterapia • Sono in corso studi sullo stadio III B 39

Chemio-radioterapia nei casi avanzati • La associazione di chemio e RT è il trattamento di scelta nei tumori inoperabili, localmente avanzati in buone condizioni • Sei recenti trials randomizzati mostrano l’utilità della associazione, purchè: – Preceda la chemioterapia – Si utilizzi il cisplatino – La dose di radiazioni superi i 60-65 Gy 40

Chemio-radioterapia nei casi avanzatinuove tendenze • Radioterapia concomitante a cisplatino • Radioterapia iperfrazionata concomitante a chemioterapia • Radioterapia con nuovi chemioterapici radiosensibilizzanti • Elevata tossicità dei trattamenti concomitanti • Punti da chiarire: – schemi di chemioterapia – Ruolo dell’iperfrazionamento e del fr alterato 41

Radiosensibilizzanti • Cisplatino, carboplatino – inibisce la riparazione del danno subletale e potenzialmente letale

• Doxorubicina • Taxani (riossigenazione, blocco mitotico in G2/M) • Topotecan (inibitore della topoisomerasi I) • Camptotecina • Vinorelbina (arresto in G2/M) • Interferone beta 42