6 Tratamiento Curativo Hepatico

Capítulo 3.5. Fallo hepático fulminante 6. TRATAMIENTO CURATIVO El tratamiento curativo de los pacientes con FHF depende del tratamiento médico y del trasplante de hígado urgente (THU). Son fundamentales tres aspectos: a) la recuperación espontánea sin secuelas es posible en algunos pacientes, b) la terapéutica inapropiada, en especial con los fármacos, puede agravar inesperadamente el estado del enfermo y c) el THU es un tratamiento eficaz. 6.1. TRATAMIENTO MEDICO Va dirigido a proporcionar a estos pacientes medidas de apoyo, sin que se produzca deterioro yatrogénico alguno, hasta que se recuperen de manera espontánea o se proceda al THU. A la hora de considerar el tratamiento médico debemos tener en cuenta tres máximas fundamentales: 1) la regeneración hepática es el objetivo fundamental y debe intentarse por todos los medios 2) hay que seguir exhaustivamente el curso de la enfermedad y repetir periódicamente valoraciones pronósticas y 3) el metabolismo de los fármacos está profundamente alterado, por lo que se deben extremar los cuidados a la hora de prescribirlos. El tratamiento de este síndrome no puede esperar de atención primaria, urgencias, emergencias, sala de hospitalización o sala de cuidados intermedios. Es perentorio la atención de estos enfermos de entrada en una Unidad de Cuidados Intensivos, mejor cuanta más experiencia tenga con pacientes de este tipo, y con habilidad para el tratamiento del fallo multiórganico. Cuanta más experiencia, más fidelidad en la valoración pronóstica. En lo que respecta a los Accesos vasculares, una vía venosa periférica para administrar perfusiones de solutos y expansores del plasma es sufienciente en todos los pacientes no comatosos, e incluso en algunos en coma. El cateter venoso central lleva consigo riesgos de infección y arritmias cardiacas, por lo que su uso debe quedar restringido a los pacientes de alto riesgo en los cuales es esencial la monitorización del estado hemodinámico. Se

recomienda para este fin la canalización de la vena yugular interna, desaconsejandose la vía subclavia, ya que el riesgo de neumotórax es inadmisible en estos pacientes. Del mismo modo es necesario un cateter arterial para controlar con frecuencia los gases arteriales. El Apoyo Nutricional adecuado requiere de la administración intravenosa de 200 a 300 g de dextrosa hipertónica al 10%, a la cual debe añadirse un preparado multivitamínico (especialmente del grupo B), potasio , fósforo y magnesio. Puede ser necesario administrar grandes cantidades de fosfato potásico. La ingesta diaria de agua y sodio se ajustará a las disfunciones neurológicas, hemodinámicas y renales ¡¡ que un balance inadecuado con excesivo aporte de líquidos induzca la producción de ascitis !!. No se recomienda administrar soluciones de aminoácidos ni de lípidos, ya que no se ha demostrado que posean eficacia terapéutica. Siempre es necesaria la monitorización incruenta del sistema cardiovascular. La monitorización con cateter de Swan-Ganz debe limitarse a los pacientes de alto riesgo ( aquellos en los que se están desarrollando complicaciones importantes o ya las presentan ) y a aquellos otros pacientes a la espera de sustitución renal o THU. La expansión del volumen sanguineo se consigue con la administración de albúmina humana al 20% y sangre para mantener un hematocrito entre el 30 y el 35%. No debe emplearse plasma fresco congelado para la expansión volumétrica, ya que modifica artificialmente las cifras de los factores de la coagulación, que constituyen el mejor indicador pronóstico de la enfermedad. La administración de inotropos, o adrenalina, solo está indicada si hay hipotensión persistente y el volumen intravascular es adecuado. Si aparece hipertensión arterial sistémica, estan contraindicados los fármacos con propiedades vasodilatadoras o hipotensoras, debido al riesgo de que se eleve aún más la presión intracraneal. En cuanto al Soporte Respiratorio, es necesario proceder a la ventilación mecánica asistida si hay hipoxemia importante o más a menudo fracaso respiratorio ( rápida corrección de hipocapnia hacia normocapnia o aparición brusca de hipercapnia ). La intubación traqueal puede ser dificil por la existencia de trismus. Para obviar esto se puede emplear atracurio cuya vida media es muy corta y no afecta a la función hepática ni renal; se podría

añadir propofol para la sedación en mínimas cantidades en el acto de intubación orotraqueal. La administración de penicilina o derivados a dosis bajas durante dos dias, reduce la posibilidad de aparición de bacteriemia neumocócica a consecuencia de maniobras orofaringeas relacionadas con la intubación. La reducción del flujo sanguineo hepático es una probable consecuencia nociva derivada de la aplicación de presión positiva al final de la espiración. Otro aspecto crucial en el tratamiento lo constituye el Manejo de la Insuficiencia Renal. La oliguria, que sugiere la existencia de hipovolemia relativa, hace necesario proceder al relleno vascular mediante solución de albúmina humana. Esta expansión vascular pierde eficacia más adelante, en el curso de la insuficiencia hepática, cuando puede ser un factor importante que contribuya a elevar la presión intracraneal. La dopamina ( de 2 a 4 microgramos/Kg y hora) puede tener un cierto valor, aunque cabe la posibilidad de que sea nociva si hay taquicardia elevada. Deben evitarse los fármacos potencialmente nefrotóxicos, como los aminoglucósidos y los contrastes yodados. Habitualmene no debe utilizarse furosemida, incluso en los pacientes oligúricos. Las dosis altas de manitol pueden también perjudicar la función renal. Puede estar indicada la terapéutica de sustitución renal durante el intervalo de espera del órgano, o como complemento del THU, debido a que el EC grave se acompaña a menudo de insuficiencia renal importante. Puede recurrirse a la hemodiálisis en los pacientes hemodinámicamente estables, aunque la hemofiltración se tolera mejor en el aspecto neurológico. La diálisis no es por si misma un tratamiento eficaz y además puede tener efectos perjudiciales al eliminar factores plasmáticos solubles que intervendrian en la regeneración hepática. La Encefalopatia y el Edema cerebral son las causas más frecuente de muerte en estos pacientes debido al enclavamiento cerebral producido por el aumento de la PIC. En este sentido, los trastornos metabólicos que son potencialmente perjudiciales para la función cerebral, como la hipoxemia, hipoglucemia, hiponatremia, hipofosfatemia y acidosis metabólica, deben prevenirse y corregirse. En las primeras fases de la EP están contraindicados los fármacos sedantes y antieméticos, ya que, al influir sobre el estado neurológico, interfieren en el curso natural de la enfermedad y dificultan la valoración pronóstica. Si el paciente presenta un estado de agitación, hay que sujetarlo

fisicamente con ligaduras en los brazos y piernas. No se dispone de tratamiento específico para la EP aunque se ha observado que la administración intravenosa de flumazenilo revierte la EP en algunos casos de FHF con un par de dosis. Si no hay respuesta, no tiene sentido ponerlo en perfusión continua, ya que no se ha observado ningun caso de reversión cuando el paciente no lo ha hecho con una dosis de 2 mg repartida en dos dosis de 1 mg cada 2 horas (experiencia personal). Sin embargo, si se ha mostrado útil la adminstración de estas dosis en la EP inducida por benzodiacepinas. Los pacientes comatosos deben de percibir u ambiente tranquilo con cabeza y tronco inclinados 40º con la horizontal evitando la compresión de las venas yugulares. El EC grave no mejora con los corticoides ni con la hiperventilación controlada, aunque se retrasa el comienzo del enclavamiento. El tratamiento de elección para el EC grave es el manitol ( perfusión en bolos de 0.5 g/Kg ), que puede repetirse cada 4 horas según las necesidades. Hay que monitorizar la función renal, dado que la existencia de insuficiencia renal hace que las perfusiones de manitol sean ineficaces y peligrosas llegando a incluso a hacer necesaria la terapéutica de sustitución renal. La adminstración de tiopental sódico (200-500 mg en 15 minutos y luego en perfiusión continua ) puede controlar a veces la PIC resistente al manitol en pacientes con insuficiencia renal con escasos efectos adversos. Debe monitorizarse la PIC fundamentalmente en los casos de EP avanzada ( a partir de grado III). Esta técnica lleva consigo riesgo de complicaciones, principalmente hemorragias intracerebrales, o intracraneales extracerebrales, y aunque no mejora per se la supervivencia, la colocación de sensores de presión intracraneales, colocados preferentemente en posición epidural (disminuye el riesgo de complicaciones ) se ha mostrado de gran eficacia para la prevención de la herniación cerebral secundaria al edema así como para la selección de pacientes tributarios de trasplante hepático. Recientemente se ha sugerido el empleo de la ecografía doppler transcraneal y la medición de la saturación venosa en bulbo de la yugular para el manejo de los cambios de perfusión cerebral en relación con las modificaciones de la presión arterial media, concluyendo que se debe mantener el flujo sanguineo cerebral

dentro del rango fisiológico para evitar tanto la hipoxia por isquemia como la hipertensión que induce el edema, puesto que se ha demostrado que la autorregulación de dicho flujo se pierde en los pacientes con FHF. De acuerdo con los valores de diferencia arteriovenosa de oxígeno hallados en el bulbo yugular, se puede optar por el empleo de hiperventilación si el rango es estrecho, o recurrir a la administración de manitol si el rango es amplio y no existe fracaso renal, ya que en este caso se puede aumentar paradójicamente la PIC por aumento del volumen plasmático. El manejo de los Trastornos Metabólicos obliga a administrar bolos adicionales de dextrosa y monitorizar cuidadosamente las cifras de glucemia para detectar y corregir las hipoglucemias, que son asintomáticas la mayoría de las veces. Hay también que corregir la hipofosfatemia. La alcalosis no debe tratarse. Si existe acidosis metabólica hay que diagnosticar y tratar los factores desencadenantes y perfundir bicarbonato sódico o recurrir incluso a hemodiálisis. Debido a que los Trastornos de la Coagulación constituyen el elemento pronóstico más valioso en la insuficiencia hepática, no debe intentarse corregirlos si no hay hemorragias. La administración de plasma fresco congelado no mejora la supervivencia, modifica el estado de la coagulación ( el pronóstico más fiel ) y por lo tanto, expone al paciente a que se indique inadecuadamente la necesidad de realizar el THU. Las hemorragias espontáneas son raras, pero es necesario comprimir de manera prolongada los sitios de punción de la piel. La trombopenia obliga algunas veces a transfundir plaquetas junto con pequeñas cantidades de heparina para impedir que aumente la coagulación intravascular diseminada. Se ha recomendado prevenir las hemorragias gastrointestinales con antisecretores tipo antagonistas H2, pero estos pueden ser perjudiciales en los pacientes con FHF de modo que su uso es controvertido. El sucralfato es tan eficaz como los antagonistas H2 en cuanto a prevenir hemorragias digestivas relacionadas con el estrés. Las Infecciones y la Sepsis son otra causa importante de muerte. Recientemente se han asociado valores bajos de fibronectina en plasma con una mayor mortalidad del FHF al relacionarse directamente con una mayor incidencia de infecciones. No está demostrada todavía la utilidad terapéutica de los antibióticos

empleados profilácticamente. La bacteriemia y las infecciones bacterianas parenquimatosas deben tratarse con los antibióticos adecuados. Los aminoglucósidos están contraindicados a causa de que su nefrotoxicidad aumenta por la insuficiencia hepática. Las infecciones micóticas , cuya incidencia aumenta con el uso de antagonistas H2, requieren tratamiento antifúngico en los pacientes con cultivos positivos procedentes de lugares significativos. En las mujeres con vida sexual activa y portadoras de un dispositivo intruterino, hay que proceder a extraerlo. En cuanto a la Regeneración del Hígado, no existe hoy dia ningún tratamiento eficaz para iniciar o acelerar dicho proceso. Los corticoides pueden ser perjudiciales en este sentido. Aunque, al parecer, la insulina y el glucagón podrían desempeñar un papel en la regeneración del hígado, al menos en los modelos experimentales, los ensayos aleatorizados han demostrado que la combinación de estas dos hormonas no proporciona efecto beneficioso alguno en los pacientes afectos de FHF. Los ensayos aleatorizados han servido para demostrar la falta de eficacia de Otros Tratamientos por lo que respecta al aumento de la supervivencia. Entre ellos cabe destacar la circulación cruzada humana, la perfusión hepática extracorpórea, la exanguinotransfusión, la heparina, los corticoides y la hemoperfusión con carbón activado. La plasmaféresis y la hemodiálisis tampoco mejoran la supervivencia, pero pueden servir de ayuda transitoria en espera del THU. Sí se ha observado en cambio un aparente efecto beneficioso con la administración intravenosa de prostaglandina E1. 6.2. TRANSPLANTE DE HIGADO URGENTE El THU constituye hoy en dia el único tratamiento curativo del FHF. Suele realizarse el trasplante ortotópico y, debido a las condiciones de emergencia, pueden usarse injertos incompatibles desde el punto de vista ABO. Solo se han descrito algunos casos de trasplante de hígado heterotópico. En diversos centros, el THU ha dado lugar a supervivencias de hasta el 70% en pacientes que en teoría deberían haber fallecido en su totalidad. La muerte cerebral peroperatoria o postoperatoria es una importante causa de mortalidad que afecta sobre todo a los pacientes en los que se asocia el FHF con la IRA preoperatoria. El principal requisito previo para el THU en los pacientes afectos de FHF es llegar a un pronóstico individual exacto, con el fin de

trasplantar precozmente a los pacientes que, en otro caso, fallecerían y, por el contrario, no realizar el trasplante en aquellos otros que vayan a sobrevivir espontaneamente. Esta decisión tienen que tomarla hepatólogos con experiencia en pacientes afectos de FHF. A pesar de los excelentes resultados obtenidos con el THU en el FHF, es preciso tener precaución por dos motivos esenciales. En primer lugar, se han apreciado casos de recuperación espontanea en pacientes comatosos en los que se había decidido el THU, pero que no se había llevado a cabo por falta de donante. Estas recuperaciones inesperadas hacen imposible asegurar que algunos pacientes podrían haber evitado el trasplante. En segundo lugar, se desconoce todavía el pronóstico a largo plazo de la inmunosupresión continuada, así como el riesgo real de linfomas o neoplasias al cabo de 20 o más años en estos sujetos trasplantados. Quizá, los criterios que más se adecuen a la selección de pacientes en nuestro medio, son los utilizados por el King's College Hospital ( Tabla III ).