5_6057685491333988420.docx

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi peserta Pelatihan Dasar CPNS pada Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kab. Cilacap Golongan III (tiga) angkatan 1 (satu) Tahun 2019 Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap (dengan gelar) NIP Instansi Jabatan

: RUSWANTO, S. Pd. : 19900101 201902 1 003 : SDN Brebeg 01 Jeruklegi : Guru Kelas Ahli Pertama

Menyatakan bersedia untuk mematuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum. Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, 08 Maret 2019 Yang Menyatakan

RUSWANTO, S.Pd.

PEMERINTAHAN KABUPATEN CILACAP

BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DASAR Jalan MT. Haryono Nomor 73 Telepon (0282) 534060 Faximile (0282) 520248 Website : www.bkd.cilacapkab.go.id E-mail : [email protected]

CILACAP

Kode Pos 53222

BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III ANGATAN I KABUPATEN CILACAP TAHUN 2019 PENYELENGGARA : BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KAB. CILACAP TANGGAL : 11 MARET 2019 s/d 1 APRIL 2019 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Nama Lengkap dan Gelar NIP Tempat/ tanggal lahir Jenis Kelamin Pangkat/ Golongan Ruang TMT Jabatan Pendidikan Formal terakhir Agama Status Perkawinan Unit Kerja Alamat Unit Kerja

No. Telp. Unit Kerja 13. No NPWP 14. Alamat Rumah

: : : : : : : : : : : : : : :

15. Penyakit berat yang pernah di derita : 16. Apabila terdapat keadaan Darurat : Dapat menghubungi siapa dan Dimana ( Nama dan No. Telp :

RUSWANTO, S. Pd. 199001012019021003 Banyumas, 01 Januari 1990 Laki-laki , III/a 01 Februari 2019 Guru Kelas Ahli Pertama S-1 PGSD Th. Lulus 2015 Islam / Katolik / Kristen / Hindu / Budha Belum / Kawin / Duda / Janda SDN Brebeg 01 Jeruklegi Jalan Raya Brebeg RT 04 RT 07 Desa Brebeg Kec. Jeruklegi Kab. Cilacap 087736532934 90.715.866.1-522.000 Jalan : Dusun Situ RT / RW : 004 / 002 Desa/ Kel. : Karangkemiri Kecamatan : Jeruklegi No. Telp./ HP : 087737495706 Tidak ada Desa Karangkemiri RT 004 RW 002 Kec. Jeruklegi Laila Munawaroh dan 087737495705 Cilacap, 08 Maret 2019 PESERTA

4X6

RUSWANTO, S. Pd. NIP. 19900101 201902 1 002

PEMERINTAHAN KABUPATEN CILACAP

BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DASAR Jalan MT. Haryono Nomor 73 Telepon (0282) 534060 Faximile (0282) 520248 Website : www.bkd.cilacapkab.go.id E-mail : [email protected]

CILACAP

Kode Pos 53222

BIODATA MENTOR PESERTA LATSAR CPNS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP TAHUN 2019 1.

NAMA (dengan gelar)

: RADEN BUDI PURWOKO, S. Pd.

2.

NIP

: 196110191982011004

3.

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

: CILACAP, 19 OKTOBER 1961

4.

PANGKAT / GOL. RUANG

: PEMBINA, IV/ A

5.

JABATAN

: KEPALA SEKOLAH

6.

UNIT KERJA

: SDN BREBEG 01 JERUKLEGI

7.

ALAMAT UNIT KERJA

: JLN. RAYA BREBEG RT 04 RW 07 DESA BREBEG KEC. JERUKLEGI KAB. CILACAP

8.

NO. NPWP

:

9.

NO. REKENING

:

10. NOMOR HP

: 087736532934

11. ALAMAT RUMAH

:

Cilacap, 8 Maret 2019

RADEN BUDI PURWOKO, S. Pd. NIP. 196110191982011004

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI BREBEG 01 KECAMATAN JERUKLEGI Jalan Raya Brebeg - Jeruklegi

CILACAP Kode Pos 53252

SURAT TUGAS NOMOR : 421.2/ 007/ III/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: RADEN BUDI PURWOKO, S. Pd.

NIP

: 19611019 198201 1 004

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: SDN Brebeg 01 Jeruklegi

Menugaskan kepada: Nama

: RUSWANTO, S.Pd.

NIP

: 19900101 201902 1 003

Jabatan

: Guru Kelas Ahli Pertama

Unit Kerja

: SDN Brebeg 01 Jeruklegi

Untuk mengikuti Latihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil (Latsar CPNS) yang akan dilaksanakan pada: Tanggal

: 11 Maret 2019 s.d. 01 April 2019

Tempat

: Aula Diklat Praja Kabupaten Cilacap Jl. Jendral Sudirman No. 12 Cilacap

Demikian surat tugas ini kami buat, kemudian kepada pihak yang berkepentingan untuk dapat menjadikan periksa adanya. Cilacap, 08 Maret 2019 Kepala Sekolah

RADEN BUDI PURWOKO, S. Pd. NIP. 19611019 198201 1 004