41sepsis1..

dr.Peter H.Y.Singal.

Anestesi FK UNHAS Makassar.

Sepsis SEPSIS DIAGNOSIS & KRITERIA 1. Sistemic Inflamatory Respon Syndrome (SIRS) Bila ditemukan 2 tanda atau lebih: 1. Suhu > 38˚C atau < 36˚C 2. Nadi > 80 x/menit 3. Pernapasan > 20 x/menit, PaCO2 < 32 x/menit 4. Leukosit > 12.000 atau < 4000 / mm2 2. Sepsis – SIRS dengan fokal infeksi 3. Savere Sepsis – Sepsis dengan fakta hipoperfusi organ 4. Septik Syoks Savere Sepsis dengan hipotensi (SBP = 90 mmHg) walaupun sudah di resusitasi cairan atau menggunakan obat-obat inotropik untuk meningkatkan tekanan darah. SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN : INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK : 2008 KRITERIA DIAGNOSIS UNTUK SEPSIS Infection, documented or suspected, and some of the following: General variables Fever (>38.3°C) Hypothermia (core temperature < 36°C) Heart rate > 90 min_1 or > 2 SD above the normal value for age Tachypnea Altered mental status Significant edema or positive fluid balance (> 20 mL/kg over 24 hrs) Hyperglycemia (plasma glucose >140 mg/dL or 7.7 mmol/L) in the absence of diabetes Inflammatory variables Leukocytosis (WBC count > 12,000 µL-1) Leukopenia (WBC count < 4000 µL-1) Normal WBC count with > 10% immature forms Plasma C-reactive protein > 2 SD above the normal value Plasma procalcitonin > 2 SD above the normal value. Hemodynamic variables Arterial hypotension (SBP < 90 mm Hg; MAP < 70 mm Hg; or an SBP decrease > 40 mm Hg in adults or < 2 SD below normal for age) Organ dysfunction variables Arterial hypoxemia (PaO2/FIO2 < 300) Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/Kg hr or 45 mmol/L for at least 2 hrs, despite adequate fluid resuscitation) Creatinine increase > 0.5 mg/dL or 44.2 µmol/L Coagulation abnormalities (INR > 1.5 or a PTT > 60 secs) Ileus (absent bowel sounds) Thrombocytopenia (platelet count, < 100,000 µL-1)

1

dr.Peter H.Y.Singal.

Anestesi FK UNHAS Makassar.

Sepsis Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4 mg/dL or 70 µmol/L) Tissue perfusion variables Hyperlactatemia (> upper limit of lab normal) Decreased capillary refill or mottling Diagnostic criteria for sepsis in the pediatric population are signs and symptoms of inflammationplus infection with hyper- or hypothermia (rectal temperature > 38.5°C or < 35°C),tachycardia (may be absent in hypothermic patients), and at least one of the following indications of altered organ function: altered mental status, hypoxemia, increased serumlactate level, or bounding pulses. RESUSITASI AWAL DAN PENANGANAN INFEKSI Resusitasi awal (pertama 6 jam) ● ●

∆

Mulailah segera resusitasi pada pasien dengan hipotensi atau peningkatan serum laktat serum > 4 mmol / L ; jangan tunda tertunda masuk ICU (1C) Tujuan resusitasi (1C) CVP 8 - 12 mmHg Tekanan Arteri rata-rata (MAV) > 65 mmHg. Urin output > 0,5 mL/Kg/Jam. Saturasi oksigen vena sentral (vena cava superior) > 70% atau mixed venous > 65%. Jika target saturasi oksigen vena tidak tercapai (2C) Pertimbangkan lebih lanjut cairan Tranfusi PRC sampai hematokrit > 30% dan / atau mulai infus dobutamin, maksimum 20 mcg/kg/menit.

Diagnosa ● Memperoleh antibiotik yang sesuai cultur sebelum memulai antibiotik yang tersedia ini tidak secara signifikan memperlambat administrasi antimikroba (1C) Mendapatkan dua atau lebih BCs. Satu atau lebih BCs harus perkutan. Satu BC dari setiap tempat perangkat akses vaskuler > 48 jam. Cultur tempat lain dengan indikasi klinis ● Melakukan pencitraan segera dan melakukan konfirmasi dari setiap sampel sumber infeksi, jika aman untuk melakukannya (1C) Terapi Antibiotik ● Mulailah antibiotik intravena seawal mungkin dan selalu dalam jam pertama terdiagnosa dengan sepsis berat (1D) dan syok septik (1B) ● Broad-spektrum: satu atau lebih agen aktif terhadap bakteri / jamur patogen dan dengan penetrasi yang baik ke sumber infeksi yang dicurigai (1B) ● Evaluasi regimen antimikroba setiap hari untuk mengoptimalkan efektivitas, mencegah resistensi, menghindari toksisitas, dan meminimalkan biaya (1C) ∆ Pertimbangkan terapi kombinasi pada infeksi Pseudomonas (2D) ∆ Pertimbangkan terapi kombinasi empiris pada pasien neutropenic (2D) ∆ Kombinasi terapi < 3-5 hari dan De-eskalasi mengikuti suseptibilitas (2D) ● Jangka waktu terapi biasanya terbatas untuk 7-10 hari; lebih lama jika respon lambat atau ada kurangnnya drainase fokus infeksi atau defisiensi imonologik (1D) ● Stop terapi antimikrobial jika penyebab yang ditemukan adalah non infeksius (1D).

2

dr.Peter H.Y.Singal.

Anestesi FK UNHAS Makassar.

Sepsis Identifikasi dan kontrol sumber ● Tempat anatomi spesipik dari infeksi harus ditetapkan secepat mungkin (1C) dan dalam 6 jam pertama dari pemberian (1D) ● Evaluasi pasien secara formal untuk fokus infeksi dengan langkah-langkah kontrol sumber (misalnya drainase abses, debridemen jaringan) (1C) ● Melaksanakan tindakan kontrol sumber sesegera mungkin setelah sukses resusitasi awal (1C) (pengecualian: infeksi nekrosis pankreas, di mana intervensi bedah yang terbaik tertunda) (2B) ● Pilih pengukuran kontrol sumber dengan keberhasilan maksimum dan gangguan fisiologis minimal (1D) ● Buang perangkat akses intravaskuler jika berpotensi terinfeksi (1C).

DUKUNGAN HEMODINAMIK DAN TERAPI ADJUNGTIV Terapi Cairan ● Resusitasi Cairan dengan kristaloid atau koloid (1B) ● Targetkan CVP sebesar > 8 mmHg (> 12 mmHg jika ventilasi mekanik)(1C) ● Gunakan teknik fluid challenge yang terkaitan dengan perbaikan hemodinamik (1D) ● Berikan fluid challange 1000 mL kristaloid atau koloid 300-500 mL lebih dari 30 menit. Lebih cepat dan volume yang lebih besar mungkin diperlukan pada sepsis-induced tissue hypoperfusion (1D) ● Tingkat pemberian cairan harus dikurangi jika tekanan pengisian jantung meningkat tanpa konkuren perbaikan hemodinamik (1D). Vasopressors ● Menjaga MAP > 65 mm Hg (1C) ● Norepinefrin dan dopamin yang diberikan melalui sentral adalah vasopressors pilihan awal (1C) ∆ Epinephrine, phenylephrine, atau vasopresin sebaiknya tidak diberikan sebagai awal vasopressor pada renjatan septik (2C). Vasopressin 0,03 unit / menit dapat kemudian ditambahkan ke norepinefrin untuk mengantisipasi efek setara dengan norepinefrin sendirian ∆ Gunakan Epinefrin sebagai agen alternatif pertama pada renjatan septik saat tekanan darah kurang responsif terhadap norepinefrin atau dopamin (2B). ● Jangan gunakan dopamin dosis rendah untuk perlindungan ginjal (1A) ● Pada pasien yang membutuhkan vasopressors, memasukkan kateter arteri sesegera mungkin (1D). Inotropic terapi ● Gunakan dobutamin pada pasien dengan disfungsi miokard yang disertai oleh peningkatan mengisi tekanan jantung dan output jantung yang rendah (1C) ● Jangan meningkatkan Cardiac indeks ke tingkat supranormal yang telah ditentukan (1B) Steroid ∆ Pertimbangkan hidrokortison intravena untuk syok septik dewasa ketika terjadi respon yang buruk pada hipotensi setelah resusitasi cairan dan vasopressors yang adekuat (2C)

3

dr.Peter H.Y.Singal.

Anestesi FK UNHAS Makassar.

Sepsis ∆ ∆ ∆

∆ ● ●

ACTH stimulation test tidak dianjurkan untuk mengidentifikasi subset dari orang dewasa dengan syok septik siapa yang harus menerima hidrokortison (2B) Hidrokortison lebih disukai dari pada deksametason (2B) Fludrocortisone (50 mcg secara oral sekali sehari) mungkin disertakan jika alternatif untuk hidrokortison sedang digunakan yang tidak memiliki aktivitas mineralokortikoid yang signifikan. Fludrocortisone adalah pilihan jika hidrokortison digunakan (2C) Terapi steroid dapat di weining bila vasopressors tidak lagi diperlukan (2D) Dosis Hidrokortison < 300 mg / hari (1A) Jangan menggunakan kortikosteroid untuk mengobati sepsis tanpa adanya shock kecuali pasien endokrin atau kortikosteroid sejarah waran itu (1D).

Recombinant human activated protein C ∆ Pertimbangkan rhAPC pada pasien dewasa dengan sepsis-induced disfungsi organ dengan penilaian klinis resiko tinggi kematian (biasanya APACHE II > 25 atau beberapa kegagalan organ) jika idak ada kontraindikasi (2B, 2C untuk pasien pasca operasi). ● Pasien dewasa dengan sepsis berat dan risiko rendah kematian (biasanya, APACHE II < 20 atau satu kegagalan organ) seharusnya tidak menerima rhAPC (1A). TERAPI SUPORTIF LAIN UNTUK SEPSIS BERAT Administrasi produk darah ● Berikan sel darah merah pada saat hemoglobin turun < 7,0 g/?dL (70 g/L) untuk target hemoglobin 7,0-9,0 g/dL pada orang dewasa (1B). Kadar hemoglobin yang lebih tinggi mungkin diperlukan dalam keadaan khusus (misalnya, iskemia miokard, hipoksemia berat, perdarahan akut, penyakit jantung sianotic, atau asidosis laktat) ● Jangan menggunakan erythropoietin untuk mengobati anemia yang berhubungan dengan sepsis. Erythropoietin dapat digunakan untuk alasan lainnya yang dapat diterima (1B) ∆ Jangan gunakan fresh frozen plasma untuk memperbaiki kelainan pembekuan dari laboratorium kecuali ada perdarahan atau dirancanakan prosedur invasif (2D) ● Jangan gunakan terapi antithrombin (1B) ∆ Memberikankan platelet ketika (2D) Hitungan < 5000/mm3 (5 x 109 / L) tanpa pendarahan. Hitungan 5000 – 30.000 / mm3 (50-30 x 109 /L) dan ada risiko pendarahan yang signifikan. Hitung platelet tinggi > 50.000 / mm3 [50 x 109/L]) adalah diperlukan untuk operasi atau prosedur invasive. Ventilasi mekanik untuk sepsis-induced ALI / ARDS ● Target tidal volume 6 mL / kg (diprediksi) berat badan pada pasien dengan ALI / ARDS (1B) ● Target tekanan batas atas tekanan plateu < 30 cm H2O. Pertimbangkan complain dinding dada ketika memberikan tekanan plateau (1C) ● Biarkan PaCO2 meningkat di atas normal, jika diperlukan, untuk mengurangi tekanan plateau dan tidal volume (1C) ● Set PEEP untuk menghindari kolaps paru-paru yg luas pada end-ekspiration (1C) ∆ Pertimbangkan menggunakan posisi prone untuk pasien ARDS membutuhkan berpotensi injurii tingkat FIO2 atau tekanan plateau, asalkan tidak ada resiko dari perubahan posisi (2C)

4

dr.Peter H.Y.Singal.

Anestesi FK UNHAS Makassar.

Sepsis ● ∆

●

Maintenet ventilasi mekanis pasien dalam posisi semirecumbent (kepala tempat tidur diangkat hingga 45 °) kecuali ada kontraindikasi (1B), antara 30 ° dan 45 ° (2C) Ventilasi non invasive dapat dipertimbangkan pada sebagian kecil pasien ALI / ARDS dengan kegagalan pernapasan hypoxemic ringan sampai sedang. Pasien harus dengan hemodynamic stabil, nyaman, mampu melindungi / bersihkan jalan napas dan diharapkan pulih dengan cepat (2B) Gunakan weaning protoko dan SBT (Spontaneous Breathing Trial) secara teratur untuk mengevaluasi potensi menghentikan ventilasi mekanik (1A) ● Pilihan SBT termasuk low level of pressure support dengan Countinous Positive Airway Pressure (CPAP) 5 cm H2O atau T piece. ● Sebelum SBT, pasien harus Arousable. Hemodynamic stabil tanpa vasopressors Tidak memiliki kondisi baru yang berpotensi serius Mempunyai low ventilatory dan tekanan end-expiratory yang memenuhi syarat memiliki level FIO2 yang dapat dengan aman dirubah dengan pemakaian sungkup muka atau nasal kanul ● Jangan menggunakan pulmonary artery cateter untuk pemantauan secara rutin terhadap pasien dengan ALI / ARDS (1A) ● Gunakan strategi cairan konservatif untuk pasien dengan terdiagnosa ALI yg tidak memiliki klinis hypoperfusion jaringan (1C).

Sedasi, analgesia, dan blokade neuromuskular pada sepsis ● Gunakan protokol sedasi dengan tujuan sedasi untuk pasien sakit kritis dengan ventilasi mekanik (1B) ● Gunakan sedasi bolus intermiten atau infus kontinu untuk hasil akhir yang telah ditentukan (skala sedasi), dgn setiap setiap gangguan ringan dapat menyebabkan bangun. Re-titrasi jika perlu (1B) ● Hindari neuromuskuler blocker jika mungkin. Monitor kedalaman blok dengan train-offour saat menggunakan infus kontinu (1B). Glukosa kontrol ● Gunakan insulin intravena untuk mengontrol hiperglikemia pada pasien dengan sepsis berat dengan stabilisasi di ICU (1B) ∆ Bertujuan untuk menjaga glukosa darah < 150 mg / dL (8,3 mmol/L) gunakan protokol yang valid untuk penyesuaian dosis insulin (2C) ● Sediakan sumber kalori glukosa dan pantau glukosa darah setiap 1-2 jam (4 jam setelah stabil) pada pasien yang menerima insulin intravena (1C) ● Membaca dengan hati-hati saat memperoleh kadar glukosa rendah with point of care testing, karena teknik ini dapat memberikan taksiran tinggi nilai darah arteri atau plasma glukosa (1B). Renal replacement ∆ Intermittent hemodialysis dan CVVH dianggap setara (2B) ∆ CVVH menawarkan manajemen lebih mudah pada pasien hemodynamik yang tidak stabil (2D).

5

dr.Peter H.Y.Singal.

Anestesi FK UNHAS Makassar.

Sepsis Terapi bikarbonat ● Jangan gunakan terapi bikarbonat untuk tujuan memperbaiki hemodinamik atau mengurangi persyaratan vasopressor ketika merawat hypoperfusion-induced lactat acidemia dengan > pH 7,15 (1B). Profilaksis deep vein thrombosis ● Gunakan dosis rendah UFH atau LMWH, kecuali ada kontraindikasi (1A) ● Gunakan perangkat mekanikal profilaksis, seperti stoking kompresi atau perangkat kompresi intermitten, ketika heparin merupakan kontraindikasi (1A) ∆ Gunakan kombinasi farmakologis dan terapi mekanik untuk pasien yang beresiko sangat tinggii untuk deep vein trombosis (2C) ∆ Pada pasien dengan risiko yang sangat tinggi, LMWH harus digunakan daripada UFH (2C). Stres ulkus profilaksis ● Berikan profilaksis stres ulcer menggunakan H2 blocker (1A) atau proton pump inhibitor (1B). Manfaat pencegahan perdarahan saluran cerna atas harus menjadi pertimbangan terhadap potensi berkembang menjadi ventilator acuired pneumonia. Pertimbangan pembatasan suport ● Diskusikan perencanaan perawatan kemuka dengan pasien dan keluarga. Jelaskan kemungkinan hasil dan tetapkan harapan yang realistis (1D). Ket :

● Rekomendasi kuat (direkomendasikan) ∆ Rekomendasi lemah / disarankan

6