General Concent Benar.docx

RM : 29c

RUMAH SAKIT PERMATA HATI Jl. Jendral Sudirman no 47 Telp : (0765) 598101, 595799 Fax : (0765) 595799 Email : [email protected]

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONCENT PASIEN ATAU WALI DIMINTA MEMBACA MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pasien

: _______________________

No. RM

: _______________________

Tanggal Lahir

: _______________________

Alamat

: _______________________

No Telp

: _______________________

Selaku Pasien / Wali Hukum RS Permata Hati dengan menyatakan persetujuan : 1.

PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter dan professional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukakan dalam penilaian professional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas pada electrocardiograms, xray, tes darah, terapi fisik dan pemberian obat. 2.

Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.

3.

Saya mengerti dan memahami bahwa : a.

Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang di usulkan ( termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan ) setiap saat.

b.

Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan atau menolak persetujuan, untuk menolak prosedur/ terapi

c.

Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah sakit yang bukan karyawan tetapi staf tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka

2.

BARANG – BARANG MILIK PASIEN Saya memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggungjawab atas semua kehilangan barang-barang milik saya, dan secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki termasuk uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau barang lainnya. Apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang-barang saya kepada rumah sakit.

Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/ menitipkan ke RSPH jika saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan. 3.

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI Saya memahami informasi yang adil dalam diri saya termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan perawatan medis RS Permata Hati Duri akan menjamin kerahasiaanya. Saya member wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tetang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ BPJS/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :

4.

1. 2. 3. HAK DAN TANGGUNGJAWAB PASIEN Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang hak dan tanggungjawab pasien di RS Permata Hati Duri melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

5.

INFORMASI RAWAT INAP Saya telah menerima informais tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di RS. Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh RS. 6.

INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan dan tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit. Saya bersedia menaggung semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Rumah Sakit. Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa telah membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum/ General Concent.

Tanda Tangan & Nama (wali jika pasien <18 tahun)

Tanggal

Tanda Tangan & Nama Saksi Keluarga

Tanggal

Tanda Tangan & Nama Saksi RSPH

Tanggal