Bap 2017.docx

REGISTER PENUTUPAN KAS Tanggal Penutupan Kas Nama Penutup Kas/ Pemegang Kas Tanggal Penutupan Kas yang lalu Jumlah penerimaan dari tanggal Jumlah pengeluaran dari tanggal

: : : : :

12 Maret 2017 Yus Dalena 31 Januari 2017 02 Januari sd. 12 Maret 2017 = Rp 5.347.300,-,00 02 Januari sd. 12 Maret 2017 = Rp 5.347.300,-,00 Saldo Buku = Rp Saldo Kas Riil = Rp -

Saldo Kas terdiri dari : 1. Lembaran uang kertas Rp 100.000,00 Rp 50.000,00 Rp 20.000,00 Rp 10.000,00 Rp 5.000,00 Rp 1.000,00 Rp 500,00 Rp 100,00

X X X X X X X X

-

Lembar Lembar Lembar Lembar Lembar Lembar Lembar Lembar

= = = = = = = =

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

= Rp

-

= Rp

-

2. Uang Logam : Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

1.000,00 500,00 100,00 50,00 25,00 10,00 5,00

X X X X X X X

-

Keping Keping Keping Keping Keping Keping Keping

= = = = = = =

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

-

3. Kertas berharga bahagian Kas yang diizinkan oleh Ordonisasi/ SP2D, Wesel, Cek, Materai dan sebagainya ………………………… 4. Saldo Bank ………………………………………………………….. Jumlah

= Rp = Rp = Rp

-

Perbedaan Saldo Kas menurut Buku Kas dengan Saldo Kas Riil menurut perincian diatas : - Saldo Kas menurut Buku Kas .. ……………… …………… - Saldo Kas Riil menurut perhitungan diatas ……………………… - Perbedaan lebih/ kurang ………………………

= Rp = Rp = Rp

-

Penjelasan sebab- sebab perbedaan : MENGETAHUI : Kepala UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak

198 Titin Herdiana.SKM Nip.19800222 200312 2 007812 1 002

Pontianak, 14 Maret 2016 Pembantu Bendahara Penerimaan UPK Puskesmas Purnama

YUS DALENA Nip. 19641005 198603 2 021 1 013

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PURNAMA Jalan Purnama,  [ 0561] 767459

1771

PONTIANAK 78121 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS Pada hari ini Senin Tanggal Empat Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Titin Herdiana.A.Md.Gz

NIP

: 19800222 200312 2 0079640114 198812 1 002

Jabatan

: Kepala UPK Puskesmas Purnama selaku Atasan Langsung

Dengan ini kami melakukan pemeriksaan setempat pada : Nama

: Yus Dalena irupan

NIP

: 19641005 198603 2 02119650626 650626 198603 1 013

Jabatan

: Pembantu Bendahara Penerimaan UPK Puskesmas Purnama

Yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak No.6/ D-Kes/ 2016 Tanggal 5 Januari 2016 ditugaskan sebagai Pembantu Bendahara Penerimaan pada UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak. Berdasarkan hasil pemeriksaan Kas beserta bukti- bukti yang berada dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut : Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah : a. Uang kertas bank, uang recehan : Rp b. SP2D dan alat pembayaran lainnya : Rp c. Saldo Bank : Rp d. Surat/ barang berharga yang diizinkan : Rp Jumlah : Rp Saldo uang menurut Buku Penerimaan dan Penyetoran register dan sebagainya berjumlah : Rp Perbedaan Positif / Negatif antara Saldo Kas : dengan Saldo Buku Penerimaan dan Penyetoran Rp -

Pembantu Bendahara Penerimaan UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak

Yus Dalena Nip. 19641005 198603 2 02119650626

Pontianak, 14 Maret 2016 PEMERIKSA Kepala UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak Titin Herdiana.A.Md.Gz Nip.19800222 200312 2 007

PEMERIKSAAN KAS INI MEMBERIKAN PANDANGAN SEBAGAI BERIKUT

1. 2. 3. 4. 5.

Keterangan tentang perbedaan Kas Tempat Penyimpanan Uang Tempat Penyimpanan Kunci- Kunci Kedua Catatan tentang Pengerjaan Buku Kas Catatan tentang penutupan Buku Kas menurut

: : : : :

peraturan yang telah ditetapkan dan keterangan

Disimpan sendiri oleh Bendaharawan Tidak ada Dikerjakan sendiri oleh Bendaharawan Buku Kas Umum ditutup pada setiap akhir bulan oleh Bendaharawan dan diketahui oleh Atasan Langsung

yang dilukiskan oleh pemegang Kas

6. 7.

Pemeriksaan yang terakhir telah dikerjakan oleh Pertelaan tentang terdapatnya lain- lain surat

: :

-

8.

berharga Catatan tentang penyetoran uang PPn/PPh dll

:

-

9.

ke Kas Negara Catatan lain buat mempertimbangkan caranya

:

Ketelitian / kecermatan dan ketetapan waktu didalam

menguasai Kas dan cara mengerjakan yang

pengerjaan Buku Kas Umum agar lebih ditingkatkan

dianggap perlu.

Pontianak, 14 Maret 2016 Pembantu Bendahara Penerimaan UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak

PEMERIKSA Kepala UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak

Yus Dalena Nip. 19641005 198603 2 02119650626 013

Titin Herdiana.A.Md.Gz Nip.19800222 200312 2 007

REGISTER PENUTUPAN KAS Tanggal Penutupan Kas Nama Penutup Kas/ Pemegang Kas

: :

12 Juni 2017 Yus Dalena

Tanggal Penutupan Kas yang lalu Jumlah penerimaan dari tanggal Jumlah pengeluaran dari tanggal

: : :

31 Mei 2017 02 Juni sd. 12 Juni 2017 02 Juni sd. 12 Juni 2017 Saldo Buku Saldo Kas Riil

= Rp 13.547.500,-,00 = Rp 13.547.500,-,00 = Rp = Rp -

Saldo Kas terdiri dari : 1. Lembaran uang kertas Rp 100.000,00 Rp 50.000,00 Rp 20.000,00 Rp 10.000,00 Rp 5.000,00 Rp 1.000,00 Rp 500,00 Rp 100,00

X X X X X X X X

-

Lembar Lembar Lembar Lembar Lembar Lembar Lembar Lembar

= = = = = = = =

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

= Rp

-

= Rp

-

2. Uang Logam : Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

1.000,00 500,00 100,00 50,00 25,00 10,00 5,00

X X X X X X X

-

Keping Keping Keping Keping Keping Keping Keping

= = = = = = =

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

-

3. Kertas berharga bahagian Kas yang diizinkan oleh Ordonisasi/ SP2D, Wesel, Cek, Materai dan sebagainya ………………………… 4. Saldo Bank ………………………………………………………….. Jumlah

= Rp = Rp = Rp

-

Perbedaan Saldo Kas menurut Buku Kas dengan Saldo Kas Riil menurut perincian diatas : - Saldo Kas menurut Buku Kas .. ……………… …………… - Saldo Kas Riil menurut perhitungan diatas ……………………… - Perbedaan lebih/ kurang ………………………

= Rp = Rp = Rp

-

Penjelasan sebab- sebab perbedaan : MENGETAHUI : Kepala UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak

198 TITIN HERDIANA.SKM Nip.19800222 200312 2 007812 1 002

Pontianak, 12 Juni 2017 Pembantu Bendahara Penerimaan UPK Puskesmas Purnama

YUS DALENA Nip. 19641005 198603 2 021 1 013

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK DINAS KESEHATAN 1771

PUSKESMAS PURNAMA Jalan Purnama,  [ 0561] 767459

PONTIANAK 78121 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS Pada hari ini Senin Tanggal Dua Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Titin Herdiana.SKM

NIP

: 19800222 200312 2 0079640114 198812 1 002

Jabatan

: Kepala UPK Puskesmas Purnama selaku Atasan Langsung

Dengan ini kami melakukan pemeriksaan setempat pada : Nama

: Yus Dalena irupan

NIP

: 19641005 198603 2 02119650626 650626 198603 1 013

Jabatan

: Pembantu Bendahara Penerimaan UPK Puskesmas Purnama

Yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak No.08/ D-Kes/ 2017 Tanggal 8 Februari 2017 ditugaskan sebagai Pembantu Bendahara Penerimaan pada UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak. Berdasarkan hasil pemeriksaan Kas beserta bukti- bukti yang berada dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut : Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah : a. Uang kertas bank, uang recehan : Rp b. SP2D dan alat pembayaran lainnya : Rp c. Saldo Bank : Rp d. Surat/ barang berharga yang diizinkan : Rp Jumlah : Rp Saldo uang menurut Buku Penerimaan dan Penyetoran register dan sebagainya berjumlah : Rp Perbedaan Positif / Negatif antara Saldo Kas : dengan Saldo Buku Penerimaan dan Penyetoran Rp -

Pembantu Bendahara Penerimaan UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak

Yus Dalena Nip. 19641005 198603 2 02119650626

Pontianak, 12 Juni 2017 PEMERIKSA Kepala UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak Titin Herdiana.SKM Nip.19800222 200312 2 007

PEMERIKSAAN KAS INI MEMBERIKAN PANDANGAN SEBAGAI BERIKUT

1. 2. 3. 4. 5.

Keterangan tentang perbedaan Kas Tempat Penyimpanan Uang Tempat Penyimpanan Kunci- Kunci Kedua Catatan tentang Pengerjaan Buku Kas Catatan tentang penutupan Buku Kas menurut

: : : : :

peraturan yang telah ditetapkan dan keterangan

Disimpan sendiri oleh Bendaharawan Tidak ada Dikerjakan sendiri oleh Bendaharawan Buku Kas Umum ditutup pada setiap akhir bulan oleh Bendaharawan dan diketahui oleh Atasan Langsung

yang dilukiskan oleh pemegang Kas

6. 7.

Pemeriksaan yang terakhir telah dikerjakan oleh Pertelaan tentang terdapatnya lain- lain surat

: :

-

8.

berharga Catatan tentang penyetoran uang PPn/PPh dll

:

-

9.

ke Kas Negara Catatan lain buat mempertimbangkan caranya

:

Ketelitian / kecermatan dan ketetapan waktu didalam

menguasai Kas dan cara mengerjakan yang

pengerjaan Buku Kas Umum agar lebih ditingkatkan

dianggap perlu.

Pontianak, 12 Juni 2017 Pembantu Bendahara Penerimaan UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak

PEMERIKSA Kepala UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak

Yus Dalena Nip. 19641005 198603 2 02119650626 013

Titin Herdiana.SKM Nip.19800222 200312 2 007

REGISTER PENUTUPAN KAS Tanggal Penutupan Kas Nama Penutup Kas/ Pemegang Kas Tanggal Penutupan Kas yang lalu

: : :

12 September 2017 Yus Dalena 31 Agustus 2017

Jumlah penerimaan dari tanggal Jumlah pengeluaran dari tanggal

: :

02 September sd. 12 September 2017 = Rp 20.227.500,02 September sd. 12 September 2017 = Rp 20.227.500,-

Saldo Buku Saldo Kas Riil

= Rp = Rp

-

= Rp

-

= Rp

-

Saldo Kas terdiri dari : 1. Lembaran uang kertas Rp 100.000,00 Rp 50.000,00 Rp 20.000,00 Rp 10.000,00 Rp 5.000,00 Rp 1.000,00 Rp 500,00 Rp 100,00

X X X X X X X X

-

Lembar Lembar Lembar Lembar Lembar Lembar Lembar Lembar

= = = = = = = =

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

-

2. Uang Logam : Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

1.000,00 500,00 100,00 50,00 25,00 10,00 5,00

X X X X X X X

-

Keping Keping Keping Keping Keping Keping Keping

= = = = = = =

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

-

3. Kertas berharga bahagian Kas yang diizinkan oleh Ordonisasi/ SP2D, Wesel, Cek, Materai dan sebagainya ………………………… 4. Saldo Bank ………………………………………………………….. Jumlah

= Rp = Rp = Rp

-

Perbedaan Saldo Kas menurut Buku Kas dengan Saldo Kas Riil menurut perincian diatas : - Saldo Kas menurut Buku Kas .. ……………… …………… - Saldo Kas Riil menurut perhitungan diatas ……………………… - Perbedaan lebih/ kurang ………………………

= Rp = Rp = Rp

-

Penjelasan sebab- sebab perbedaan : MENGETAHUI : Kepala UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak

Pontianak, 12 September 2017 Pembantu Bendahara Penerimaan UPK Puskesmas Purnama

198 Patricia Ami Dameuli,SKM Nip.19751016 200501 2 009812 1 002

YUS DALENA Nip. 19641005 198603 2 021 1 013

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PURNAMA 1771

Jalan Purnama,  [ 0561] 767459

PONTIANAK 78121

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Patricia Ami Dameuli,SKM

NIP

: 19751016 200501 2 0099640114 198812 1 002

Jabatan

: Kepala UPK Puskesmas Purnama selaku Atasan Langsung

Dengan ini kami melakukan pemeriksaan setempat pada : Nama

: Yus Dalena irupan

NIP

: 19641005 198603 2 02119650626 650626 198603 1 013

Jabatan

: Pembantu Bendahara Penerimaan UPK Puskesmas Purnama

Yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak No.08/ D-Kes/ 2017 Tanggal 8 Februari 2017 ditugaskan sebagai Pembantu Bendahara Penerimaan pada UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak. Berdasarkan hasil pemeriksaan Kas beserta bukti- bukti yang berada dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut : Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah : a. Uang kertas bank, uang recehan : Rp b. SP2D dan alat pembayaran lainnya : Rp c. Saldo Bank : Rp d. Surat/ barang berharga yang diizinkan : Rp Jumlah : Rp Saldo uang menurut Buku Penerimaan dan Penyetoran register dan sebagainya berjumlah : Rp Perbedaan Positif / Negatif antara Saldo Kas : dengan Saldo Buku Penerimaan dan Penyetoran Rp -

Pembantu Bendahara Penerimaan UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak

Pontianak, 12 September 2017 PEMERIKSA Kepala UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak

Yus Dalena Nip. 19641005 198603 2 02119650626

198 Patricia Ami Dameuli,SKM Nip.19751016 200501 2 009812

PEMERIKSAAN KAS INI MEMBERIKAN PANDANGAN SEBAGAI BERIKUT

1.

Keterangan tentang perbedaan Kas

:

-

2. 3. 4. 5.

Tempat Penyimpanan Uang Tempat Penyimpanan Kunci- Kunci Kedua Catatan tentang Pengerjaan Buku Kas Catatan tentang penutupan Buku Kas menurut

: : : :

peraturan yang telah ditetapkan dan keterangan

Disimpan sendiri oleh Bendaharawan Tidak ada Dikerjakan sendiri oleh Bendaharawan Buku Kas Umum ditutup pada setiap akhir bulan oleh Bendaharawan dan diketahui oleh Atasan Langsung

yang dilukiskan oleh pemegang Kas

6. 7.

Pemeriksaan yang terakhir telah dikerjakan oleh Pertelaan tentang terdapatnya lain- lain surat

: :

-

8.

berharga Catatan tentang penyetoran uang PPn/PPh dll

:

-

9.

ke Kas Negara Catatan lain buat mempertimbangkan caranya

:

Ketelitian / kecermatan dan ketetapan waktu didalam

menguasai Kas dan cara mengerjakan yang

pengerjaan Buku Kas Umum agar lebih ditingkatkan

dianggap perlu.

Pontianak, 12 September 2017 Pembantu Bendahara Penerimaan UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak

PEMERIKSA Kepala UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak

Yus Dalena Nip. 19641005 198603 2 02119650626 013

Patricia Ami Dameuli,SKM Nip.19751016 200501 2 009812

REGISTER PENUTUPAN KAS Tanggal Penutupan Kas Nama Penutup Kas/ Pemegang Kas Tanggal Penutupan Kas yang lalu

: : :

12 Desember 2017 Yus Dalena 30 November 2017

Jumlah penerimaan dari tanggal Jumlah pengeluaran dari tanggal

: :

02 Desember sd. 12 Desmber 2017 02 Desember sd. 12 Desmber 2017 Saldo Buku = Rp Saldo Kas Riil = Rp

Saldo Kas terdiri dari : 1. Lembaran uang kertas

= Rp 26.645.000,= Rp 26.645.000,-

Rp 100.000,00 Rp 50.000,00 Rp 20.000,00 Rp 10.000,00 Rp 5.000,00 Rp 1.000,00 Rp 500,00 Rp 100,00

X X X X X X X X

-

Lembar Lembar Lembar Lembar Lembar Lembar Lembar Lembar

= = = = = = = =

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

= Rp

-

= Rp

-

2. Uang Logam : Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

1.000,00 500,00 100,00 50,00 25,00 10,00 5,00

X X X X X X X

-

Keping Keping Keping Keping Keping Keping Keping

= = = = = = =

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

-

3. Kertas berharga bahagian Kas yang diizinkan oleh Ordonisasi/ SP2D, Wesel, Cek, Materai dan sebagainya ………………………… 4. Saldo Bank ………………………………………………………….. Jumlah

= Rp = Rp = Rp

-

Perbedaan Saldo Kas menurut Buku Kas dengan Saldo Kas Riil menurut perincian diatas : - Saldo Kas menurut Buku Kas .. ……………… …………… - Saldo Kas Riil menurut perhitungan diatas ……………………… - Perbedaan lebih/ kurang ………………………

= Rp = Rp = Rp

-

Penjelasan sebab- sebab perbedaan : MENGETAHUI : Kepala UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak

Pontianak, 12 Desember 2017 Pembantu Bendahara Penerimaan UPK Puskesmas Purnama

198 Supriyatini,A.Md.Kep Nip.19780323 19803 2 005812 1 002

YUS DALENA Nip. 19641005 198603 2 021 1 013

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PURNAMA 1771

Jalan Purnama,  [ 0561] 767459

PONTIANAK 78121 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: Supriyatini,A.Md.Kep

NIP

: 19780323 199803 2 0095640114 198812 1 002

Jabatan

: Kepala UPK Puskesmas Purnama selaku Atasan Langsung

Dengan ini kami melakukan pemeriksaan setempat pada : Nama

: Yus Dalena irupan

NIP

: 19641005 198603 2 02119650626 650626 198603 1 013

Jabatan

: Pembantu Bendahara Penerimaan UPK Puskesmas Purnama

Yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak No.08/ D-Kes/ 2017 Tanggal 8 Februari 2017 ditugaskan sebagai Pembantu Bendahara Penerimaan pada UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak. Berdasarkan hasil pemeriksaan Kas beserta bukti- bukti yang berada dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut : Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah : a. Uang kertas bank, uang recehan : Rp b. SP2D dan alat pembayaran lainnya : Rp c. Saldo Bank : Rp d. Surat/ barang berharga yang diizinkan : Rp Jumlah : Rp Saldo uang menurut Buku Penerimaan dan Penyetoran register dan sebagainya berjumlah : Rp Perbedaan Positif / Negatif antara Saldo Kas : dengan Saldo Buku Penerimaan dan Penyetoran Rp -

Pembantu Bendahara Penerimaan UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak

Pontianak, 12 September 2017 PEMERIKSA Kepala UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak

Yus Dalena Nip. 19641005 198603 2 02119650626

Supriyatini,A.Md.Kep Nip.19780323 19803 2 005812

PEMERIKSAAN KAS INI MEMBERIKAN PANDANGAN SEBAGAI BERIKUT

1. 2. 3. 4. 5.

Keterangan tentang perbedaan Kas Tempat Penyimpanan Uang Tempat Penyimpanan Kunci- Kunci Kedua Catatan tentang Pengerjaan Buku Kas Catatan tentang penutupan Buku Kas menurut peraturan yang telah ditetapkan dan keterangan yang dilukiskan oleh pemegang Kas

: : : : :

Disimpan sendiri oleh Bendaharawan Tidak ada Dikerjakan sendiri oleh Bendaharawan Buku Kas Umum ditutup pada setiap akhir bulan oleh Bendaharawan dan diketahui oleh Atasan Langsung

6. 7.

Pemeriksaan yang terakhir telah dikerjakan oleh Pertelaan tentang terdapatnya lain- lain surat

: :

-

8.

berharga Catatan tentang penyetoran uang PPn/PPh dll

:

-

9.

ke Kas Negara Catatan lain buat mempertimbangkan caranya

:

Ketelitian / kecermatan dan ketetapan waktu didalam

menguasai Kas dan cara mengerjakan yang

pengerjaan Buku Kas Umum agar lebih ditingkatkan

dianggap perlu.

Pontianak, 12 September 2017 Pembantu Bendahara Penerimaan UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak

PEMERIKSA Kepala UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak

Yus Dalena Nip. 19641005 198603 2 02119650626 013

Supriyatini,A.Md.Kep Nip.19780323 19803 2 005812

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PURNAMA Jalan Purnama,  [ 0561] 767459

PONTIANAK 78121 BERITA ACARA PENGEMBALIAN KERTAS BERHARGA KARCIS RETRIBUSI HARIAN PUSKESMAS TAHUN 2017 Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas yang bertada tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol

: : :

Yus Dalena 19641005 198603 2 021 Penata Muda TK I / III.b

Jabatan Unit Pelayanan

: :

Pembantu Bendahara Penerimaan UPK Puskesmas Purnama UPK Puskesmas Purnama

Dengan ini menyampaikan laporan Berita Acara Penerimaan,Penggunaan dan sisa Karcis Retribusi Harian Puskesmas, sebagai berikut : JUMLAH N O

JUMLAH SEMUA

JENIS KARCIS

JUMLAH PENGELUARA N

SISA KARCIS

Persediaan Awal sisa 2015

Penerimaan Tahun 2016

JUMLAH

NOMOR KARCIS

3 17 lbr

4 4500 lbr

5 4517 lbr

6 4424 lbr

7 93 lbr

8 205.908-206.000

1 1.

2 K Rawat Jalan

2

Karcis SKD

-

1600 lbr

1600 lbr

1583 lbr

17 lbr

016.484-016.500

3

K tind Gigi

42 lbr

200 lbr

242 lbr

151 lbr

91 lbr

015.410-015.500

4

K tind medik U

85 lbr

- lbr

85 lbr

19 lbr

66 lbr

000.035-000.100

5

K Laboratorium

31 lbr

200 lbr

231 lbr

217 lbr

14 lbr

011.986-012.000

6

K Poli KIA/KB

52 lbr

100 lbr

152 lbr

77 lbr

75 lbr

007.526-007.600

7

Karcis P3K

96 lbr

- lbr

96 lbr

7 lbr

89 lbr

000.012-000.100

Demikian Berita Acara Pengembalian Kartas Berharga ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Kepala UPK Puskesmas Purnama Kota Pontianak Supriyatini,A.Md.Kep Nip.19780323 199803 2 005

Pontianak, 30 Desember 2017 Pengelola Karcis Puskesmas

Yus Dalena Nip. 19641005 198603 2 02119650626