4. Bab Ii Laporan Kasus Lapsus.docx

BAB II LAPORAN KASUS Topik: TB Peritonitis Tanggal (Kasus): 25 Februari 2019

Presenter: dr. M. Marjan Husni

Tanggal Presentasi:

Pendamping:

-

dr. Hj. Asri Dwina Prihatni, MM., MH dr. Solikah Sriningsih, MMR., MH

Tempat Presentasi: Aula Rumah Sakit Risa Sentra Medika Objektif Presentasi: Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajement

Masalah

Istimewa

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi: Pasien sadar datang diantar keluarganya ke IGD Rumah Sakit Risa Sentra Medika pada tanggal 22 Februari 2019 jam 17:03, pasien mengeluhkan demam naik turun sejak + 1 bulan SMRS. Bahan Bahasan:

Tinjauan

Riset

Kasus

Audit

Pustaka Cara Membahas:

Data Pasien:

Diskusi

Presentasi dan Diskusi

Email

Nama

: An. ID

No RM :

Umur

: 13 tahun

00-27-80-99

Alamat

: Bima

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Mbojo

Nama RS: Rumah Sakit Risa Telp: -

Pos

Terdaftar Sejak: 22 Februari 2018

Sentra Medika

3

4

Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: TB Peritonitis 2. Riwayat Pengobatan: Pasien berobat ke Puskesmas dan diberikan obat paracetamol dan obat mual muntah, namun belum ada perbaikan. Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat TB sebelumnya. 3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit: Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Tidak ada riwayat penyakit lain. 4. Riwayat Keluarga: Keluarga pasien ada yang memiliki keluhan atau gejala yang sama dengan pasien. 5. Riwayat Kebiasaan dan Pekerjaan: Pasien sejak kecil tinggal bersama nenek yang memiliki keluhan serupa dan mengkonsusmi obat selama 6 bulan. Pasien seorang pelajar SMP kelas VIII. Riwayat merokok dan minuman beralkohol disangkal.

5

1. Subjektif Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 24 Februari 2019, jam 16.15 WITA di ruangan rawat inap lantai 3 Rumah Sakit Risa Sentra Medika. Autoanamnesa -

Keluhan Utama: Demam.

-

Keluhan Tambahan: Mual, muntah, lemas dan BAB warna kemerahan.

-

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien sadar datang diantar keluarganya ke IGD RS Risa Sentra Medika pada tanggal 22 Februari 2019 jam 17:03, pasien mengeluhkan demam naik turun sejak + 1 bulan SMRS. Pasien juga mengeluhkan lemes, dan nafsu makan berkurang sejak + 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh mual dan muntah namun jarang. Pasien juga mengeluh BAB berdarah 2 minggu yang lalu SMRS, BAK normal.

2. Objektif 

Pada survei primer, didapatkan:  Airway: Tidak ditemukan hambatan jalan nafas  Breathing: Laju pernafasan 22 x/menit, nafas reguler, nafas cuping hidung (-)  Circulation: Nadi 96 x/menit. Tekanan darah 80/50 mmHg  Disability: GCS E4V5M6  Exposure/ Environment: Tidak ada keluhan. Suhu 36,5 °C



Pada survei primer, didapatkan: Wajah: Simetris Mata: Anemis -/-, ikterik -/Hidung: Simetris, krepitasi (-), sekret (-) Telinga: Sekret (-) Mulut: Membran mukosa kemerahan, mulut kering (-), lidah kotor (-) Tenggorokan: Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis Thorax: Inspeksi: Dinding thoraks kanan dan kiri simetris, deformitas dinding thoraks (-), deviasi tulang belakang (-), retraksi dinding dada (-), ketinggalan gerak (-), dinding dada lebih tinggi dibanding dinding abdomen, iktus kordis tidak terlihat

6

Palpasi: Nyeri (-), masa (-), krepitasi (-), pergerakan dinding dada simetris, fremitus taktil simetris Perkusi: Anterior: Batas jantung kesan dbn, batas paru hepar di SIC V Auskultasi: BJ I-II reguler, V +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen: Inspeksi: Soepel, sikatriks (-), striae (-), bentuk dinding abdomen datar, dinding abdomen simetris Auskultasi: BU (+) 14 x/menit Palpasi: NT epigastrium (-), DC (-), DS (-) Perkusi: Suara timpani di empat regio abdomen, tidak didapatkan pembesaran hepar, pembesaran lien (-) Ekstremitas: Akral hangat (+), edema (-), nyeri gastronekmius (-) Fungsi Motorik: Tidak diperiksa Fungsi Sensorik: Tidak diperiksa Fungsi Nervus Kranialis: Tidak diperiksa Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium) 22 Februari 2019 Darah Lengkap WBC

: 6,2 103/uL*  Normal 4,5-10,5 103/uL

RBC

: 3,72 106/uL  Normal 2,5-5,5 106/uL

HGB

: 7,2 g/dL*  Normal 11-15 g/dL

HCT

: 21,2 %*  Normal 33-45%

PLT

: 350 103/uL*  Normal 150-450 103/uL

Hematologi LED Gol. Darah

: 82 u/l*  Normal 0-20 mm/jam : A RH(+)

Hitung Retikulosit : 2,1 %  Normal 0,5-1,5 HDT

: Morfologi eritrosist mendukung/curiga adanya kelainan pembentukan

hemoglobin. DD : Anemia defisiensi Fe, Thalasemia Kimia Klinik SGOT

: 182 u/l*  Normal <35 u/l

7

SGPT

: 111 u/l*  Normal <30 u/l

GDS

: 104 mg/dl  Normal 70-140 mg/dl

Total Protein

: 8.2 g/dl  Normal 6.4-8.3 g/dl

Total Protein

: 4.1 g/dl  Normal 3.5-5.2 g/dl

Ureum

: 44 mg/dl  Normal 18-45 mg/dl

Creatinin

: 0.9 mg/dl  Normal 0.5-0.9 mg/dl

Imuno-Serologi Salmonella Typhi O

: (+) 1/160  Normal Negatif

Salmonella Typhi H

: Negatif  Normal Negatif

Salmonella Paratyphi AH

: Negatif  Normal Negatif

Salmonella Paratyphi BH

: Negatif  Normal Negatif

Pemeriksaan Penunjang (Radiologi) 22 Februari 2019 Rontgen Thorax AP Lateral

: Pneumonia bilateral suspek spesifik proses

USG Abdomen

: Suspek TB Mesenterium / Omentum, tak tampak massa

3. Resume Pasien sadar datang diantar keluarganya ke IGD RS Risa Sentra Medika pada tanggal 25 Oktober 2018 jam 11:57, pasien mengeluhkan demam naik turun disertai menggigil sejak + 5 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala mual, muntah, dan gusi berdarah. BAB cair warna kemerahan + 1x kemarin, satu hari SMRS, BAK normal. Awalnya demam dirasakan sejak + 5 hari yang lalu ketika pagi hari saat menjaga suami yang sedang sakit, kemudian pasien pergi berobat ke Puskesmas dan di rawat selama 2 hari dengan diagnosis DHF, hari ke dua di Puskesmas pasien mengalami gusi berdarah dan di rujuk ke RS Kota Mataram. Di RS Kota Mataram pasien di rawat selama 2 hari dan di diagnosis DHF. Karena kondisi pasien tidak membaik, keluarga memutuskan untuk membawa pasien berobat ke RS Risa Sentra Medika. Nafsu makan menurun semenjak sakit. Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan malaria sebelumnya. Lingkungan keluarga dan sekitar rumah pasien ada yang yang memiliki keluhan atau gejala yang sama dengan pasien. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran composmentis, laju pernafasan 20 x/menit, nadi 102 x/menit, tekanan darah 110/60 mmHg, suhu 39,0 °C, pada pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri tekan epigastrium (+).

8

Pada pemeriksaan penunjang (laboratorium) di dapatkan hasil leukopenia, anemia ringan, trombositopenia, peningkatan SGOT, SGPT, dan imuno-serologi NS 1 negatif. Dari hasil autoanamnesa, pemeriksan fisik, dan pemeriksaan penunjang maka diagnosis awal adalah Sepsis dan Colitis. 4. Plan Diagnosis -

Diagnosis Awal: Sepsis dan Colitis

Diagnosis Banding -

Sepsis

-

Malaria

-

Demam tifoid

-

Demam dengue

-

Leptospiroris

-

Meningitis/ Ensefalitis

-

Hepatitis

Tatalaksana a. Nonfarmakologi  Rawat inap untuk observasi  Bedrest  Diit lunak b. Edukasi: Pasien diminta untuk istirahat, tidak beraktifitas berat, banyak minum dan mengkonsumsi makanan yang lunak. c. Farmakologi  IVFD RL : D5% : Bfluid (1 : 1 : 1) 30 tpm  Injeksi Ceftriaxone 1 gr/hr dalam NS 100cc  Infus Paracetamol 500 mg/8 jam  Metronidazole tablet 3x1  Braxidin tablet 2x1 (Chlordiazepoxide HCl 5 mg, Clidinium Bromide 2,5 mg)  Diit tanpa susu

9

5. Prognosis Ad Vitam

: dubia et bonam

Ad Functionam: dubia et bonam Ad Sanationam: dubia et bonam

DASAR DIAGNOSIS -

Demam naik turun

-

Menggigil

-

Sakit kepala, mual, muntah

-

Gusi berdarah, BAB cair warna kemerahan

-

Nadi 102 x/menit, suhu 39,0 °C

-

Leukopenia, anemia ringan, trombositopenia

FOLOW UP Tanggal 26/10/2018

SOAP S/ Demam, menggigil, berkeringat, lemas

O/ GCS: E4V5M6 -

Tekanan darah: 110/60 mmHg

-

Nadi: 100 x/menit

-

Laju pernafasan: 22 x/menit

-

Suhu: 40,0 oC

-

Kepala: Normochepali

-

Mata: Anemis-/-, ikterik -/-

-

THT: Dalam batas normal

-

Leher: Pembesaran KGB (-)

10

-

Dada: Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) Pulmo: Bentuk dada simetris, sonor seluruh lapang dada, vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

-

Abdomen: BU (+), distensi (-), nyeri tekan epigastrium (-) Hepar: Tidak ada pembesaran Lien: Tidak ada pembesaran

-

Ekstremitas: Atas dan bawah: Akral hangat (+/+), edema (-/-)

A/ Malaria Campuran (Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax)

P/ -

IVFD RL : D5% : Bfluid (1 : 1 : 1) 30 tpm

-

Injeksi Ceftriaxone 1 gr/hr dalam NS 100cc

-

Infus Paracetamol 500 mg/8 jam

-

Metronidazole tablet 3x1

-

Braxidin tablet 2x1 (Chlordiazepoxide HCl 5 mg, Clidinium Bromide 2,5 mg)

-

Kina tablet 3x2

-

Primakuin tablet 1x1

-

Diit tanpa susu

Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium) 26 Oktober 2018 Darah Lengkap WBC : 5,04 103/uL*  Normal 4,5-10,5 103/uL RBC

: 3,59 106/uL  Normal 2,5-5,5 106/uL

HGB : 10,2 g/dL*  Normal 11-15 g/dL HCT

: 29,8 %*  Normal 33-45%

PLT

: 37 103/uL*  Normal 150-450 103/uL

11

Imuno-Serologi IgG Anti Dengue

: Negatif

IgM Anti Dengue

: Negatif

Hematologi Malaria Mikroskopik : Plasmodium falciparum (+) stadium trofozoit, vivax (+) 27/10/2018

S/ Demam, menggigil, lemas, mual, sakit kepala, badan pegal-pegal

O/ GCS: E4V5M6 -

Tekanan darah: 120/80 mmHg

-

Nadi: 80 x/menit

-

Laju pernafasan: 22 x/menit

-

Suhu: 40,3 oC

-

Kepala: Normochepali

-

Mata: Anemis-/-, ikterik -/-

-

THT: Dalam batas normal

-

Leher: Pembesaran KGB (-)

-

Dada: Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) Pulmo: Bentuk dada simetris, sonor seluruh lapang dada, vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

-

Abdomen: BU (+), distensi (-), nyeri tekan epigastrium (-) Hepar: Tidak ada pembesaran Lien: Tidak ada pembesaran

-

Ekstremitas: Atas dan Bawah: Akral hangat (+/+), edema (-/-)

A/ Malaria Campuran (Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax)

12

P/ -

IVFD RL : D5% : Bfluid (1 : 1 : 1) 30 tpm

-

Injeksi Ceftriaxone 1 gr/hr dalam NS 100cc

-

Injeksi Artesunate 2 vial/12 jam (selama 3 hari)

-

Injeksi Ondansetron 8 mg/12 jam

-

Injeksi Metamizole Sodium 1 ampul/8 jam

-

Infus Paracetamol 1 flash/8 jam

-

Primakuin tablet 1x1

-

Metronidazole tablet 3x1 STOP

-

Braxidin tablet 2x1 (Chlordiazepoxide HCl 5 mg, Clidinium Bromide 2,5 mg) STOP

-

Kina tablet 3x2 STOP

Tanggal 28/10/2018

SOAP S/ Demam, lemas, badan pegal-pegal

O/ GCS: E4V5M6 -

Tekanan darah: 120/80 mmHg

-

Nadi: 96 x/menit

-

Laju pernafasan: 20 x/menit

-

Suhu: 38,0 oC

-

Kepala: Normochepali

-

Mata: Anemis-/-, ikterik -/-

-

THT: Dalam batas normal

-

Leher: Pembesaran KGB (-)

-

Dada: Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) Pulmo: Bentuk dada simetris, sonor seluruh lapang dada, vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

13

-

Abdomen: BU (+), distensi (-), nyeri tekan epigastrium (-) Hepar: Tidak ada pembesaran Lien: Tidak ada pembesaran

-

Ekstremitas: Atas dan Bawah: Akral hangat (+/+) ,edema (-/-)

A/ Malaria Campuran (Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax) P/ -

IVFD RL : D5% : Bfluid (1 : 1 : 1) 30 tpm

-

Injeksi Ceftriaxone 1 gr/hr dalam NS 100cc

-

Injeksi Artesunate 2 vial/12 jam (hari ke 2)

-

Injeksi Ondansetron 8 mg/12 jam

-

Injeksi Metamizole Sodium 1 ampul/8 jam

-

Infus Paracetamol 1 flash/8 jam

-

Primakuin tablet 1x1

Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium) 28 Oktober 2018 Hematologi Malaria Mikroskopik: Plasmodium falciparum (+) stadium trofozoit, Plasmodium vivax (+) 29/10/2018

S/ Lemas, demam (-)

O/ GCS: E4V5M6 -

Tekanan darah: 110/70 mmHg

-

Nadi: 84 x/menit

-

Laju pernafasan: 22 x/menit

-

Suhu: 36,5 oC

-

Kepala: Normochepali

14

-

Mata: Anemis-/-, ikterik -/-

-

THT: Dalam batas normal

-

Leher: Pembesaran KGB (-)

-

Dada: Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) Pulmo: Bentuk dada simetris, sonor seluruh lapang dada, vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

-

Abdomen: BU (+), distensi (-), nyeri tekan epigastrium (-) Hepar: Tidak ada pembesaran Lien: Tidak ada pembesaran

-

Ekstremitas: Atas dan Bawah: Akral hangat (+/+), edema (-/-)

A/ Malaria Campuran (Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax)

P/ -

IVFD RL : D5% : Bfluid (1 : 1 : 1) 30 tpm

-

Injeksi Ceftriaxone 1 gr/hr dalam NS 100cc

-

Injeksi Artesunate 2 vial/12 jam (hari ke 3)

-

Injeksi Ondansetron 8 mg/12 jam

-

Injeksi Metamizole Sodium 1 ampul/8 jam

-

Infus Paracetamol 1 flash/8 jam

-

Primakuin tablet 1x1

Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium) 29 Oktober 2018 Hematologi Malaria Mikroskopik: Plasmodium falciparum (+) stadium trofozoit

15

Tanggal 30/10/2018

SOAP S/ Demam (-)

O/ GCS: E4V5M6 -

Tekanan Darah: 110/70 mmHg

-

Nadi: 80 x/menit

-

Laju pernafasan: 20 x/menit

-

Suhu: 36,0 oC

-

Kepala: Normochepali

-

Mata: Anemis-/-, ikterik -/-

-

THT: Dalam batas normal

-

Leher: Pembesaran KGB (-)

-

Dada: Cor: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-) Pulmo: Bentuk dada simetris, sonor seluruh lapang dada, vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

-

Abdomen: BU (+), distensi (-), nyeri tekan epigastrium (-) Hepar: Tidak ada pembesaran Lien: Tidak ada pembesaran

-

Ekstremitas: Atas dan Bawah: Akral hangat (+/+), edema (-/-)

A/ Malaria Campuran (Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax)

P/ -

Boleh pulang

-

Kina tablet 3x2

-

Primakuin tablet 1x1

16

-

Neurobion 1x1

-

Kontrol 3 hari lagi di poliklinik RS

Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium) 30 Oktober 2018 Hematologi Malaria Mikroskopik: Plasmodium falciparum (+)

SALAH Malaria yang terjadi pada bayi dan anak dapat menyebabkan timbulnya anemi. Semuanya itu akan berdampak pada proses tumbuh kembang anak (Direktorat Jendral

Pengendalian

Penyakit

dan

Penyehatan

Lingkungan,

2008)