3. Drug Induced.docx

3. DRUG INDUCED GINGIVA ENLARGEMENT a. Definisi : Drug induced gingiva enlargement adalah pembesaran gingiva yang diakibatkan gingiva yang mengalami proliferasi sel karena konsumsi obat anticonvulsant, immunosuppressant, dan calcium channel blocker dan dapat menyebabkan gangguan saat bicara, mengunyah, erupsi gigi/ masalah estetik. Gambaran klinis dan mikroskopis dari pembesaran gingiva pada obat-obat yang berbeda pada gambaran klinis dan mikroskopis terlihat sama. b. Etiologi: Pelebaran gusi ini diakibatkan pengkonsumsian obat-obatan. Ada tiga golongan obat penyebab penyakit ini: 1. Golongan Anticonvulsant : obat-obatan yang biasa digunakan pada penderita epilepsi, pengendali saraf, tekanan darah. Dapat menghasilkan bermacam-macam gangguan pada ginggiva termasuk pipi dan bibir. Gangguan yang dihasilkan dapat berupa kebengkakan, pucatnya warna gingiva dan lain-lain. Contoh golongan Anticonvulsant : seperti fenitoin (dilantin) , fenobarbital , lamotrigin , valproate , vigabatrin , ethosuximide , topiramate dan primidone . 2. calcium channel blockers seperti nifedipin (procardia), Diltiazem ( Cardizem ), dan verapamil . yang isradipidine derivatif dihydropyridine dapat menggantikan nifedipin dan tidak mendorong pertumbuhan berlebih gingiva. • Nifedipin, diltiazem, dan verapamil, yaitu penghambat kalsium (calcium blocker) yang digunakan dalam perawatan hipertensi. 3. immunosuppresant Siklosporin, suatu imunosupresif yang biasa digunakan untuk mencegah reaksi tubuh dalam pencangkokan anggota tubuh.

C. Patogenesis

Patogenesis pembesaran gingiva yang diinduksi oleh obat-obatan yang mengandung phenytoin memiliki beberapa mekanisme yang terlibat. Fenitoin menginduksi penurunan masuknya sel Ca2 + menyebabkan penurunan penyerapan asam folat , sehingga membatasi produksi kolagenase aktif . Obat ini mengurangi kolagen endositosis melalui induksi ekspresi 𝛼2𝛽1- intergrin yang lebih rendah oleh fibroblast. Myofibroblasts sepertinya dirangsang oleh fenitoin. Elemen penting lainnya secara langsung bertanggung jawab atas pembesaran gingiva yang diinduksi oleh fenitoin berlebih adalah sitokin . Fibroblas yang diaktifkan fenitoin menghasilkan sejumlah besar IL - 6 , IL - 1 , dan IL - 8 . Mediator tersebut mampu mengaktifkan proliferasi sel T dan perekrutan neutrofil ke jaringan yang terlibat , membangun interaksi langsung antara sistem kekebalan tubuh dan jaringan ikat . Interaksi ini tampaknya sangat terkait dengan penyakit fibrosis. Bukti juga menunjukkan ke arah peran plak gigi dalam etiologi PGO melalui induksi dari respon inflamasi lokal , yang sangat penting untuk pertumbuhan berlebih gingiva . Faktor pertumbuhan seperti CTGF , PDGF , FGF dan TGFβ ditemukan di tingkat yang lebih tinggi dalam jaringan fibrotik dan berperan dalam PGO . Fenitoin dapat mempengaruhi produksi IL - 13 oleh aktivasi sel Th2 , serta dapat menginduksi pelepasan TGFβ, CTGF dan faktor pertumbuhan lainnya oleh makrofag , yang mengarah , sinergis , proliferasi fibroblast , kolagen biosintesis , aktivasi TIMPs , penghambatan MMPs dan sintesis ECM , proses karakteristik diamati pada lesi fibrosis . PDGF-β : Faktor pertumbuhan yang berasal trombosit ; FGF - 2 : faktor pertumbuhan fibroblast - 2 ; TGFβ : Mengubah factor pertumbuhan ; CTGF : faktor pertumbuhan jaringan ikat ; MMP : matriks metaloproteinase ; TIMP : inhibitor jaringan metaloproteinase)2 Mekanisme patogenik yang bertanggung jawab untuk fenitoin terkait pertumbuhan berlebih gingiva tetap dirahasiakan . In vitro penelitian telah menyelidiki efek fenitoin pada fibroblast gingiva

manusia dalam jaringan pembiakan. Shafer, melaporkan bahwaTingkat optimal pertumbuhan sel 2x1 terjadi pada fenitoin sebuah konsentrasi 5 pg / ml , dibandingkan dengan nonphenytoin kontrol. Metabolit utama fenitoin adalah 5 -parahydroxyphenyl- 5 -phenylhydantoin dan menyumbang 50-75 % dari dosis harian. Hassell dan Page menunjukkan pertumbuhan berlebih gingiva direspon dari 5 parahydroxyphenyl - 5 – phenylhydantoin pada hewan percobaan. Dalam sebuah studi terpisah , Cockey et al menemukan bahwa metabolit kecil fenitoin , terutama 3-0 - metil - catecol , dimodifikasi perilaku sel in vitro tetapi tidak mempengaruhi proliferasi sel . Johnson, mempelajari pengaruh usia donor pada sifat sintetis fibroblas yang diperoleh dari hiperplasia gingiva yang diinduksi fenitoin dan dilaporkan kolagen dan protein secara signifikan lebih besar produksi sel-sel ini jika dibandingkan dengan yang normal gingiva . Sementara penurunan tergantung usia, dalam sintesis diamati pada fibroblast dari gingiva normal, perubahan tersebut tidak diamati di sel fenitoin , menunjukkan bahwa mereka dapat mewakili fenotipe yang unik . Vijayasingha, gagal untuk mendeteksi pertumbuhan sel fibroblast yang terjadi dalam menanggapi fenitoin in vitro . Variabel penting untuk mempertimbangkan mungkin keberadaan fungsional subpopulasi heterogen jaringan ikat sel-sel dalam gingiva kolektif ini observasi yang dipimpin Hassel & Hefti mengusulkan bahwa gingiva manusia normal mengandung beberapa atau banyak subpopulasi fenotip yang berbeda-beda. Fibroblas; fenitoin yang bereaksi dengan beberapatetapi tidak semua sel-sel tersebut dan bahwa penampilan klinis dan fitur histologis gingiva adalah , pada setidaknya sebagian , merupakan cerminan dari populasi tersebut. Dalam Waktu studi kultur sel oleh Hassel & Gilbert ( 65 ) di yang strain fibroblast manusia yang berasal dari 17 individu dengan gingiva normal terkena fenitoin , hanya 41 % responden yang , menunjukkan pengaruh fenitoin pada sintesis protein. Ini dan pengamatan lain mendukung konsep genetik yang telah ditentukan - fenitoin – sensitif subpopulasi fibroblas gingiva dan menyarankan sebuah kerentanan meningkat menjadi tuan rumah fenitoin terkait pertumbuhan berlebih gingiva. Telah menunjukkan bahwa jaringan dari fenitoin –induced pertumbuhan berlebih gingiva memiliki glikosaminoglikan meningkat konten dibandingkan dengan gingiva normal kontrol. Hal ini menyebabkan penyelidikan lebih lanjut dalam upaya untuk menentukan mekanisme kerja . Pagliarini et al, mempelajari pengaruh fenitoin pada sintesis glikosaminoglikan dalam fibroblas yang berasal dari manusia yang bebas dan terpasang gingiva . itu proporsi intraseluler glikosaminoglikan sulfated meningkat pada fibroblast gingiva yang melekat , sedangkan ekstraseluler glikosaminoglikan sulfated meningkat pada fibroblast gingiva bebas. Pengaruh fenitoin metabolisme kalsium intraseluler dalam fibroblas normal, sehingga signifikan meningkatkan in vitro . Tidak ada pengaruh tersebut diamati dalam sel yang berasal dari fenitoin terkait gingiva berlebih. Penyelidikan lebih lanjut telah diarahkan ke arah peran potensial faktor

pertumbuhan dalam mempengaruhi, dan mungkin mengatur , pertumbuhan berlebih gingiva . Modber et al, meneliti efek interaktif dari fenitoin dan faktor pertumbuhan epidermal , polipeptida dalam air liur yang dikenal untuk mempromosikan sintesis glikosaminoglikan dan merangsang masuknya ion kalsium ke dalam fibroblas mamalia in vitro . Pada pasien fenitoin dengan dan tanpa terkait pertumbuhan berlebih , epidermal metabolisme reseptor faktor pertumbuhan adalah menurunkan regulasi dalam fibroblas responden dan diregulasi dalam fibroblas nonpenanggap . karena epidermal faktor pertumbuhan telah diakui sebagai fasilitator deposisi matriks ekstraselular dalam jaringan ikat , penulis merasa bahwa temuan ini tidak signifikan dan dijamin studi lebih lanjut. Dill et al, telah mengusulkan bahwa fenitoin meningkatkan produksi faktor pertumbuhan platelet diturunkan , dinamis sitokin yang terlibat dalam proses jaringan ikat pertumbuhan dan perbaikan , dan platelet-derived berlebihan produksi faktor pertumbuhan akan memediasi gingiva berlebih . Singkatnya , sementara patogenesis pertumbuhan berlebih gingiva yang diinduksi fenitoin belum ditentukan , bukti menunjukkan efek langsung pada spesifik subpopulasi fibroblas , predisposisi genetik , intraseluler kalsium pertukaran metabolisme , mekanisme molekuler (sitokin seperti faktor pertumbuhan epidermal, faktor- platelet-derived growth P ) , inaktivasi kolagenase dan peradangan disebabkan oleh plak bakteri. ini variabel dinamis dapat bertindak pada lingkungan gingiva secara individual atau secara kolektif untuk mengubah homeostasis steady state hadir dalam kesehatan