2da Parte Hc.docx

HISTORIA CLÍNICA I.

ECTOSCOPÍA

Estado de Gravedad

:

Edad Aparente

:

Signos destacados

:

II.

ANAMNESIS

1. FILIACIÓN: a. Nombres y Apellidos: b. Edad: c. Fecha de Nacimiento: d. Sexo: e. Raza: f.

Religión:

g. Estado Civil: h. Grado de Instrucción: i.

Ocupación:

j.

Lugar de Nacimiento:

k. Procedencia: l.

Fecha de Realización de la HC:

m. Fecha de Ingreso al H.: n. Dirección: o. Persona Responsable: p. Tipo de Anamnesis: 2. ENFERMEDAD ACTUAL: a. Motivo de Consulta: b. Tiempo de Enfermedad: c. Forma de Inicio: d. Curso de la Enfermedad:

e. Signos y Síntomas Principales:

f. Relato Cronológico: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------g. Funciones Biológicas  Apetito:  Sed:  Sueño:  Diuresis:  Deposiciones:  Variación Ponderal:

3. ANTECEDENTES: 3.1. PERSONALES GENERALES 

Residencias Anteriores:



Aspecto socioeconómico:  Ocupaciones:  Vivienda:  Servicios:

2

 Crianza de Animales:  Vestimenta:  Alimentación:  Hábitos nocivos:

FISIOLÓGICOS 

Desarrollo Físico:



Desarrollo Psíquico:

OBSTÉTRICOS

PATOLÓGICOS: 

Inmunizaciones:



Enfermedades Eruptivas:



Enfermedad de Transmisión Sexual:



Alergia a Medicamentos:



Antecedentes de Enfermedades:



-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



Traumatismos:



Intervenciones quirúrgicas:



Hospitalizaciones Previas:



Medicación Actual:



Transfusiones:

3.2. FAMILIARES

3

4.-Revisión Anamnésica por Aparatos y Sistemas S.N.C. :

CABEZA : OJOS:

OIDOS:

NARIZ: BOCA Y GARGANTA: CUELLO: RESPIRATORIO:

CARDIOVASCULAR : MAMAS:

DIGESTIVO:

OSTEOMUSCULAR:

HEMATOLOGICO: GENITOURINARIO:

LINFATICOS: ENDOCRINO:

PIEL Y FANERAS:

4

mareos ( ) vértigo ( )alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( ) parálisis ( ) paresia ( ) parestesia ( ) depresión ( ) temblor ( ) labilidad emocional ( )otros ( ) Niega Todo ( ) trauma ( ) cefalea ( ) alopecias ( ) ectoparásitos ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo ( ) dolor ( ) diplopía ( ) cataratas ( ) pterigión ( ) glaucoma ( ) infección ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audición ( ) vértigo ( ) otorragia ( ) otorrea ( ) acúfenos ( ) otitis ( ) trauma ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) trauma ( ) epistaxis ( ) taponamiento nasal ( ) rinorrea ( ) prurito ( )otros ( ) Niega Todo ( ) Uso de prótesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfonía ( ) amigdalitis ( ) halitosis ( ) queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada ( ) gingivitis ( ) odinofagia ( )otros ( ) Niega Todo ( ) masas ( ) dolor ( ) ingurgitación yugular ( ) adenopatías ( ) bocio ( ) tortícolis ( ) fístula ( ) quistes ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) tos ( ) expectoración ( ) disnea ( ) dolor ( ) hemoptisis ( ) vomica ( ) disfonía ( ) asma ( ) bronquitis ( ) enfisema ( ) neumonía ( ) tuberculosis ( ) rx tórax ( ) pleuresías ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) disnea ( ) ortopnea ( ) dolor precordial ( ) HTA ( ) soplos ( ) edema ( ) cianosis ( ) colapso ( ) disnea paroxística nocturna ( ) fiebre ( ) reumática ( ) lipotimia ( ) EKG( ) otros ( ) Niega Todo ( ) traumatismo ( ) secreción ( ) dolor ( ) masa ( ) cáncer ( ) depresión ( ) ginecomastia ( ) mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( ) leche ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) anorexia ( ) pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitación ( ) nauseas ( ) distensión abdominal ( ) dolor abdominal ( ) vómitos ( ) hematemesis ( ) melena ( ) meteorismo ( ) diarrea ( ) estreñimiento ( ) tenesmo ( ) ascitis ( ), tratamiento con diálisis ( ) intolerancia alimentaria ( ) eructos ( ) prolapso rectal ( ) ictericia ( ) rectorragia ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) artralgia ( ) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( ) calambres ( ) fracturas ( ) artritis ( ) lumbalgia ( ) alteración en el tono ( ) fuerza muscular ( ) Claudicación intermitente de Miembros inferiores ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) anemia ( ) hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez ( ) disnea ( ) cianosis ( ) hematomas ( ) equimosis ( ) petequias ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia ( ) oliguria ( ) anuria ( ) cálculos ( ) infección urinaria ( ) secreciones( ) incontinencia ( ) urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) adenopatías ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) exoftalmos ( ) sudoración ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( ) intolerancia al frío ( ) al calor ( ) cambio de voz ( ) tetania ( ) poliuria ( ) polidipsia ( ) polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( ) otros ( ) Niega Todo ( ) ictericia ( ) cianosis ( ) cambios de pigmentación ( ) ulcera ( ) equimosis ( ) petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( ) cicatrices ( ) alteraciones en las uñas ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

III. EXAMEN FÍSICO 1.

EXAMEN GENERAL

a. SIGNOS VITALES  Temperatura:  Presión Arterial:  Frecuencia de Pulso: .  Frecuencia Respiratoria:  Sat.O2:  Peso:  Talla:  IMC:

b. APRECIACIÓN GENERAL 

Estado General:



Tipo Constitucional:



Estado de Nutrición:



Estado de Hidratación:



Fascie:



Estado de Conciencia:



Actitud:

c. PIEL Y FANERAS Piel

:

Uñas

:

Folículo piloso

:

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO e. SISTEMA LINFÁTICO

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2. EXAMEN REGIONAL I.

CABEZA

Cráneo Cara Ojos Nariz 

Senos paranasales: Frontales digitopresión ( ) Maxilares digitopresión ( ) Etmoidales digito presión ( )

Oídos Boca y garganta

II.

CUELLO: Cuello

:

Cadenas Ganglionares

:

Tiroides

:

Tráquea

:

Vasos

:

III.

TÓRAX Y PULMONES.

Inspección

:

Palpación

:

Percusión

:

Auscultación

:

IV.

CARDIOVASCULAR

Inspección

6

:

Palpación

:

Percusión

:

Auscultación

:

Examen de Pulsos

V.

ABDOMEN

Inspección

:

Auscultación

:

Percusión

:

Palpación

:

VI.

GÉNITO-URINARIO:

Puño percusión Lumbar

:

Puntos Renouretereales

:

VII.

APARATO LOCOMOTOR

Inspección

:

Palpación

:

Movilidad Articular

:

Resto de Articulaciones

:

VIII.

.

NEUROLÓGICO

A. Estado de Conciencia

B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES  Lenguaje:  Memoria:  Juicio y Razonamiento:  Praxia :

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C. FUNCIÓN MOTORA  Movimientos activos y fuerza muscular:  Movimientos pasivos y tono muscular:  Coordinación axial:  Coordinación segmentaria:  Marcha:  Reflejos Osteotendinosos:

D. FUNCION SENSITIVA  Superficial:  Profunda:

E. SIGNOS MENÍNGEOS: F. -SIGNOS PIRAMIDALES: G.-SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES: H.- PARES CRANEALES: 

I Par:



II Par:



III, IV y VI Pares:”  Reflejo Fotomotor:  Reflejo Consensual:  Reflejo de Acomodación:



V Par:  Reflejo Corneal:  Sensibilidad: Motora:



VII Par:



VIII Par:



IX y X Pares:



XI Par:



XII Par:

8

DATOS BASICOS. -

-

.

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

I.

PRESEUNCIÓN DIAGNÓSTICA A. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO/PROBLEMAS DE SALUD . B. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: C. DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO: -

II.

PLAN DIAGNOSTICO

III.

PLAN TERAPÉUTICO

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