Visita_preanestesica 2da Parte

Manejo del paciente anticoagulado ante una intervención quirúrgica El paciente con tratamiento anticoagulante presenta un riesgo elevado de trombosis, tanto por la enfermedad de base que motivo dicho tratamiento ( TVP, TEP, cardiopatías, FA) como por los factores que se asocian a la propia intervención (inmovilización, tiempo de cirugía). “Por esta razón la anticoagulación debe ser suspendida al mínimo tiempo posible”

Actitud ante una intervención quirúrgica programada 

Si el paciente esta anticoagulado con heparina sódica se suspenderá 4 a 6 hs antes de la cirugía. Y dos horas antes de la cirugía se comenzará con heparina de BPM a dosis de alto riesgo.

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Si la anticoagulación es con heparina cálcica por vía SC cada 12 hs. Se administrará la última dosis 12 hs. antes de la intervención y se comenzará 2 hs. Antes con heparina de BPM a dosis de alto riesgo.

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En el caso de estar anticoagulado con dicumarínicos, se debe suspender 3 ó 4días antes para q la coagulación según el TP regrese gradualmente a la normalidad. Al mismo tiempo se comenzará, con heparina sódica EV o cálcica SC hasta las horas previas a la intervención

Actitud ante una intervención quirúrgica urgente Se debe hace un control TTPK para evaluar la heparininemia y plantearse la posibilidad de neutralizarla con sulfato de protamina. Sabiendo que 1mg de protamina neutraliza 100 UI de heparina y que la vida media de la heparina sódica es de 60 a 90 min. y de 4 hs. de la heparina cálcica. nunca sobrepasar los 100 mg de protamina ya que el sulfato tiene por si mismo el mismo efecto anticoagulante . La administración debe ser lenta ( 15 a 30 min.) para evitar su efecto hipotensor

Si se encuentra anticoagulado con dicumarínicos orales, existen 3 posibilidades: •Administrar Vit K •Transfusión de plasma fresco hasta conseguir un TP adecuado •Transfusión de concentrados de complejos protamínicos, esta es la forma más rápida de conseguir una corrección Para elegir el tratamiento corrector adecuado hay que valorar el grado de urgencia, el tipo de intervención o procedimiento invasivo para conseguir mayor o menor nivel hemostático. - Las intervenciones mayores precisan un TP del 60% o mayor, y un TTPK q no este alargado más de 6 seg. respecto al control. - Las intervenciones menores pueden realizarse con un TP a partir del 50%

Anemia Debido a que la cantidad de hemoglobina en la sangre está reducida, se produce una disminución de la disponibilidad de oxigeno para los tejidos por lo q es importante evaluar su valor sérico para instaurar un tratamiento adecuado y complementar con la evaluación del • hematocrito 

Cuando la Hb no puede ser elevada hasta niveles aceptables antes de la operación, se debe pensar en una transfusión. 

Se propone un límite de 10gr/100ml como límite por encima del cual puede procederse a la operación de lo contrario debe posponerse la operación. 

Cuando se requiera transfusiones, preferentemente deben ser llevadas a cabo por lo menos 24 hs antes de la operación o en otros casos, durante ella (tiene mayor riesgo de reacción a la sangre) 

Talasemia B 

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Es una anormalidad en la cadena B de la Hb, se presenta en pacientes procedentes del área mediterránea, Medio Oriente y Asia. Dicha enfermedad no planea un problema clínico para la anestesia

Hemofilia A   

El tratamiento preoperatorio tiene como objetivo reponer el factor VIII deficiente. Se puede tratar con crioprecipitados en la misma mañana de la operación y después. La dosis se controla con el análisis de los niveles en plasma de los factores relevantes.

Eritrocitosis  

La HB y la viscosidad se encuentran elevadas, por lo que la trombosis profunda es una complicación posible. Puede usarse una dilución de la sangre, mediante flebotomía e infusión de líquidos y aumentar la perfusión de los tejidos.

Obesidad 

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Esta condición plantea un problema para la conservación de la vía aérea permeable, para acomodar el paciente en la mesa, para la relajación y para la punción venosa. A nivel farmacológico, el tej. Adiposo es el depósito para muchos fármacos, anestésicos volátiles, barbitúricos y el uso de estos prolonga la depresión. IMC: Peso/ Talla2 se considera obeso cuando el IMC es > a 25 en la mujer y > a 27 en el hombre. Esta condición trae aparejado la presencia de mayor cantidad de comórbidas A nivel respiratorio hay una disfunción debido a interferencias mecánicas y a una disminución en la adaptabilidad pulmonar, reducción del volumen pulmonar y el intercambio de gases está frecuentemente comprometido

Diabetes 

La diabetes es una enfermedad con impacto en múltiples sistemas y órganos, acelera el avance de a ateroesclerosis, debido a la disfunción autonómica presenta mayor riesgo de isquemias silentes del miocardio, como así también mayor inestabilidad hemodinámica durante la inducción anestésica.

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Los hidratos de carbono son necesarios para prevenir la cetoacidosis, pero la glucosa intravenosa debe ser acompañada de la administración de insulina, según los requerimientos del paciente. Para las cirugías electivas, el mejor horario para su administración es a primera hora de la mañana.

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En la visita preanestésica, siempre se debe evaluar la glucemia y ante un paciente con mal control metabólico sugerir que se asegure la normoglucemia previo a la cirugía

Enfermedad Tiroidea y Paratifoidea 

Esta enfermedad tiene manifestaciones sistémicas que afectan el plan perioperatorio.

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El hipotiroidismo determina la susceptibilidad a fármacos depresores, tendencia a la hipotermia, hipovolemia, hipopotasemia e hipoglucemia.

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En el hipertiroidismo, debemos preocuparnos por el riesgo de desarrollar una tormenta tirotóxica (estado de hipermetabolismo, termorregulación defectuosa, trastorno de la conciencia (excitación psicosis, convulsiones y coma) e inestabilidad hemodinámica asociado a un factor desencadenante.

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La masa tiroidea puede distorsionar la vía respiratoria, pudiendo presentar sibilancias, en particular cuando permanece acostado, se debe indicar Rx. de tórax para valorar el estrechamiento o la desviación de la traquea (valorar pedido de una TAC)

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En el hiperparatiroidismo tienen hipercalcemia por lo que debe dosarse el calcio sérico en el preoperatorio. La preparación incluye corrección de la hipovolemia y dilución de la hipercalcemia.

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Alteración de la corteza suprarrenal 

La supresión de la corteza suprarrenal puede presentarse en el perioperatorio en un porcentaje importante de los pacientes quirúrgicos

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Existen múltiples causas: tumores primarios de la corteza suprarrenal, tumores de la glándula hipófisis y el “uso reciente o prolongado de esteroides” q es la causa más frecuente, pudiendo desarrollar un síndrome de cushing donde se puede reconocer: obesidad del tronco, facie de luna llena, estrías en la piel, equimosis, hipertensión e hipocalemia.

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La preparación incluye la corrección de las anormalidades hidroelectrolíticas.

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En pacientes con corticoides a largo plazo está indicada la administración perioperatoria complementaria de esteroides para cubrir el estrés de la anestesia

Insuficiencia Hepática 

Una cirrosis avanzada puede dar hipertensión portal con vías colaterales en la pared abdominal anterior y esófago, con propensión a la hemorragia, defectos de la coagulación, edema secundario a la hipoalbuminemia, e interferencia con la detoxificación, encefalopatía y muerte.

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La anestesia general puede alterar el flujo sanguíneo hepático, mientras que los efectos de los medicamentos puede ser directamente nocivos, no solo porque el metabolismo está retrasado, sino porque el cerebro es susceptible a los fármacos depresivos.

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La hiercapnia secundaria a la depresión respiratoria puede producir coma, por lo que es mejor reducir el uso de sedantes.

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La prednisolona es el esteroide de elección, ya que la prednisona y la cortisona sufren una biotransformación en el hígado antes de hacerse activos. De los antibióticos, la tetracicilina puede producir una lesión irreversible.

Enfermedad Renal 

Esta enfermedad presenta alteraciones en el metabolismo de los fármacos y para el control de los líquidos. Como parte de la evaluación preoperatoria, es importante el tipo de diálisis, la fecha de la última sesión, el nivel de potasio sérico y el hematocrito. Los pacientes con IRC en diálisis tienen mayor riesgo de presentar insuficiencia cardiaca congestiva, hiperpotasemia, disfunción plaquetaria y anemia crónica, la cual reacciona al tratamiento con eritropoyetina.

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Estos pacientes tienen muchos mecanismos para compensar el Hto bajo, por lo que toleran valores de este índice mucho más bajo que otros pacientes. Dicha sobre adaptación le trae aparejado mayor riesgo de padecer cardiopatía coronaria

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Después de la hemodiálisis, los pacientes pueden estar hipovolémicos y requerir la admistración de líquidos antes de la inducción anestésica.

Trastornos en el Apto osteo-mio-articular 

Las alteraciones musculares se vinculan con mayor riesgo de “hipertermia maligna” y debe ser identificada en el interrogatorio preoperatorio.

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La osteoartritis puede dificultar la intubación o la colocación de anestesia general. La AR puede presentar inestabilidad atloaxoidea

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Anormalidades neurológicas 

El paciente que presenta un ACV previo tiene mayor riesgo de repetirlos durante el periodo perioperatorio. Por lo que es muy importante hacer un examen del defecto neurológico residual, para establecer el estado basal y comparar cualquier cambio postoperatorio.

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En pacientes con traumatismo reciente deben buscarse signos de hipertensión endocraneana tales como: cambios en el estado mental, letargo, cefalea o alteraciones visuales que deben alertarnos del riesgo de herniación. Los signos físicos pueden incluir, HTA, bradicardia, arritmias, defectos focales sensoriales o motores y habla entrecortada.

Embarazo 

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La anestesia y la cirugía deben evitarse a menos que sean obligatorias tanto al principio como al final del embarazo, ya que ciertas medidas pueden provocar abortos, afectación de la fase de formación con el uso de medicamentos, como así también correr mayor riesgo de desencadenar un parto prematuro al llevar a cabo ciertos procedimientos Por consiguiente el segundo trimestre es considerado el momento óptimo para la cirugía en pacientes embarazadas.

Edad  

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Las edades extremas tienen baja tolerancia a la anestesia y a los procedimientos extensos ya que disminuye su capacidad de compensación. Los ancianos son menos sensibles al dolor, se pierden de manera progresiva los reflejos que protegen la vía respiratoria, el cierre de la glotis por irritación es más lenta, hay deterioro de la tos, por lo que las aspiraciones pulmonares son mas frecuentes. Se altera la sensibilidad a los fármacos

Ansiedad  

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La incidencia de ansiedad varía con el tipo de paciente y con el tipo de cirugía. Lo más eficaz para disminuir la ansiedad es la combinación de una visita preanestésica. Donde se le brinde información sobre le procedimiento del día de la operación, para que la experiencia no le sea completamente extraña y un sedante en caso de ser necesario. Es importante informar que el dolor será mínimo pero controlable y que se dispondrá de medicamentos cuando se requiera. La información inadecuada puede sensibilizar a los pacientes al estrés preoperatorio y al dolor postoperatorio

Alcoholismo Clasificación

Abstemio

No ingiere alcohol

Bebedor social

Ingiere alcohol usualmente con los alimentos o socialmente, pero en cantidad limitada

Alcohólico sintomático Consume alcohol para afrontar un problema, pero no de manera regular ni sistemática

Alcohólico adicto

Poseen un impulso psicológico y una necesidad fisiológica. Consume casi medio litro de whiskey o equivalente. No suelen presentar alteración orgánica

Alcohólico avanzado

El Alcohol ha causado un deterioro orgánico o psíquico Consume más de medio litro de whiskey al día o quivalente

Efectos en los distintos aparatos y sistemas: 

SNC: presenta depresión narcótica

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Apto Cardiovascular: aumenta la Fc. Cardiaca, la presión y el flujo sanguíneo total, el efecto desaparece en 30 min

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Deteriora la función hepática.

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Renales: posee un efecto diurético debido a que inhibe la producción de la hormona antidiurética de la hipófisis post.

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A nivel de la unión neuromuscular provoca un bloqueo por despolarización (efecto anticurare)

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Aumenta la concentración de Noradrenalina en plasma

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Metabólico: la intoxicación alcohólica se presenta con acidosis metabólica y respiratoria

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Intoxicación Aguda: Si el procedimiento quirúrgico esta indicado se debe proceder de la siguiente manera: Tranquilizante: midazolam Control gástrico: ranitidina y metoclopramida Intubación endotraqueal: despierto si es posible Inducción de secuencia rápida Mantenimiento anestésico con agentes inhalatorios

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Alcoholismo Crónico: Aumentan las necesidades de los anestésicos, la CAM del agente inhalatorio, el suplemento de fentanilo (30%) las necesidades de tiopental. El consumo diario de alcohol puede determinar la inducción enzimática, mientras que en la presencia de alcohol, el metabolismo de muchos fármacos disminuye y se potencian sus efectos.

Interacciones medicamentosas 

Se debe obtener información sobre la medicación que está tomando o ha tomado el paciente en el pasado reciente, para evitar la interrupción brusca de dicho tratamiento, por ej: digital, diuréticos, insulina, hipoglucemiantes, beta bloqueantes, , medicación antihipertensiva, esteroides, anticoagulantes y antibióticos.

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IMAO: Los pacientes pueden ser hipersensibles a los

simpaticomiméticos y a los analgésicos narcóticos. Su duración es larga y dicho tratamiento debe ser detenido unas dos semanas antes de la operación para evitar las interacciones. Hay que tener cuidado si se usa fármacos presores, adrenalina y analgésicos. 

Los anticoagulantes: Los mecanismos de la inducción e

inhibición enzimática pueden afectar la dosis requerida de algunos medicamentos, por ej: los barbitúricos. Se recomienda vigilar el TP durante la operación. Puede ser contraproducente revertir “completamente” su acción

 Anticonceptivos oreales: Existe riesgo de tromboembolismo venos, por lo que si la paciente tiene la posibilidad de acceder a otro método anticonceptivo, es aconsejable detener su uso por lo menos un mes antes de la operación. En caso contrario el cirujano deberá tomar las medidas para minimizar dicho riesgo, por ej: uso de medias elásticas, heparina (SC).

 Fármacos que afectan la actividad simpática: Esta medicación puede dar una reacción vagal exagerada o una actividad hemodinámica durante la operación, ya que la respuesta al estrés pueden estar modificada y necesitarse atropina cuando el tono vagal es excesivo, pudiendo ser perjudicial.

 Esteroides: Estos fármacos pueden producir supresión suprarrenal. Es habitual administrar dosis adicionales de cortisona durante el periodo operatorio cuando un paciente ha recibido una serie importante en los 2 meses previos. La medicación debe darse por vía (IM), pero en una situación de urgencia se requiere medicación (EV)

Cobertura perioperatoria con corticoides: – Cirugía menor: El paciente debe tomar 1.5 – 2 veces

su dosis usual de prednisona la mañana de la operación. Al día siguiente debe tomar su dosis habitual

– Cirugía intermedia: El paciente debe recibir 2 veces la dosis usual de GC por (VO) en la mañana de la operación luego 75mg (EV) durante el procedimiento posteriormente 50mg (EV) en el postoperatorio y finalemente reducir en forma gradual pero rápida (48hs) hasta la cantidad usual

– Cirugía mayor: El paciente debe recibir 2 veces la dosis usual de GC por (VO) en la mañana de la operación luego 100mg (EV) durante el procedimiento. En el postoperatorio administrar 100 mg/8hs (EV) por 24hs y luego descender rápidamente ( en 48 – 72 hs) hasta la dosis usual de GC

Clasificación del Estado Físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA)

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La clasificación del estado físico de la ASA, fue desarrollada para proporcionar una terminología común y facilitar la recopilación de datos estadísticos.

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La denominación de "riesgo operatorio" fue evitada intencionalmente porque incluía consideraciones sobre la intervención quirúrgica propuesta y la habilidad del cirujano.

Clasificación según el ASA Categoría ASA

Descripción

Mortalidad

I

−Paciente sano, sin perturbaciones orgánicas, fisiológicas o psiquiátricas. −La enfermedad quirúrgica es localizada y no produce ninguna alteración sistémica por ej: operación de cataratas

0.06 – 0.08%

II

−Enfermedad sistémica leve que se encuentra en tratamiento, compensada, que no causa limitación funcional, −Es causada por la condición que debe ser tratada quirúrgicamente o por otros procesos patológicos asociados, por ej: diabetes moderada, HTA, anemia moderada, tabaquismo −En esta categoría también se incluyen los pacientes de edades extremas ( neonatos, ancianos) aunque no exista ninguna enfermedad reconocida clínicamente

0.27 – 0.4%

III

−Enfermedad sistémica grave con limitación funcional definida pero que no constituye una amenaza de vida constante por ej: insuficiencia cardiaca compensada, IAM cicatrizado, diabetes o HTA severas, insuficiencia respiratoria moderada a severa, micro y macroangiopatía diabética

1.8 – 4.3%

Clasificación según el ASA Categoría ASA

Descripción

IV

−Enfermedad sistémica grave, constituye una amenaza de vida constante por ej: insuficiencia cardiaca, respiratoria o renal descompensada, enf. Coronaria con angina inestable, ACV por crisis hipertensiva, aneurisma de aorta

V

Paciente moribundo, con poca probabilidad de sobrevida en las próximas 24 hs, cuya única esperanza de sobre vida es una intervención médica o quirúrgica agresiva

VI

Paciente con muerte cerebral, donante en un transplante de órganos ( hay que mantener los intubados, oxigenados para preservar los órganos)

Mortalidad 7.8 – 23%

9.4 – 23%