291323626-asuhan-keperawatan-ckb-icu-1.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKB KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG ICU RSUD Dr. H. ABDOEL MOELOEK PROPINSI LAMPUNG I. PENGKAJIAN A. Biodata Klien 1. Nama 2. Usia 3. Status Perkawinan 4. Pekerjaan 5. Agama 6. Suku 7. Alamat Rumah

: Tn. A : 56 tahun : Menikah : Tani : Islam : Lampung : Jati Mulyo,Kecamatan Pugung Tanggamus

B. Sumber Informasi ( Penanggung Jawab ) 1. Nama : Tn. BS 2. Hubungan Dengan Klien : Anak 3. Alamat : Pugung Tanggamus C. 1. 2. 3. 4.

Biodata Medik Tanggal pengkajian Tanggal masuk RS Nomor Registrasi Diagnosa Medis

II. RIWAYAT KESEHATAN A. Pengkajian Primer 1. Airways  Clear 2. Breating  Vesikuler ( +/+ )  Rhonchi ( -)  Whezing ( - )  O₂ 4 liter / menit  Sesak (+)  RR : 31 x/menit  Nafas cepatdan dangkal 3. Circulation  Pulse teraba  TD : 131/82 mmhg  HR : 112 x /mt  T : 37,2 ° C  Edema (-)

: 6 Februari 2015 : 30 Januari 2015 : 39 90 42 : Post Craniotomi ( CKB+ICH+SDH )

 Perdarahan op (-)  Cyanosis (-) 4. Disability  Kesadaran : Stupor  GCS : E2 V2 M5  Pupil isokor,ukuran : 3 mm/3mm  Urine 24 jam : 2000 cc  Abdomen : Datar  Bu :+:9  Luka post op dikepala ± 20cm  Drain post op perdarahan (-)  gelisah B. Pengkajian Sekunder 1. Keluhan Utama : Klien tampak sesak 2. Riwayat Penyakit Sekarang: Saat dilakikan penngkajian pada tanggal 6 januari 2015 pukul 15.oo wib, klien tampak sesak RR : 31 x / menit kesadaran klien stupor, GCS : 9. E : 2, V : 2, M : 5, tidak ada secret, ronchi (-), whwzing (-), retraksi dinding dada (+) irama nafas cepat dan dangkal, terpasang O₂ 4 liter, RR, 31 x/ menit, TD : 128/89 mmHg, HR : 112 x/ mnt, S : 37,2°C, akral hangat, SPO₂ : 100%, CRT : 2 detik, kesadaran : stupor, GCS : 9 ( E : 2, V : 2,M : 5 ), piipi : isokor, ukuran pupil : 2mm/2mm, keadaan umum lemah, Kekuatan otot 2222 2222 2222 2222 C. Kesehatan Lalu Klien datang dengan keluhan kecelakan kepala bagian kiri karena benturan, keluar darah dari hidung, muntah ( + ). Os jatuh sendiri dari motor D. Riwayat kesehatan Keluarga: E. Riwayat Alergi: III. PENGKAJIAN BERDASARKAN RESPON 1. Kesadaran : 2. Keadaan Umum : Tn. A tampak lemah 3. Tanda-tanda Vital  TD : 128/89 mmhg  HR : 112 x/ mt  RR : 31 x/mt  Suhu : 37,2°c

4. Oksigenasi Respon : sesak napas Hasil pemeriksaan : tidak ada secret, irama nafas cepat dan dangkal, vesikuler, ronchi (-), whezing (-) reflek batu dan menelan (+) , RR : 31 x / mnt, terpasang O₂ 4 liter/ mnt 5. Nutrisi Respon : diet cair Hasil Pemeriksaan : klien terpasang NGT, mendapat diet cair ( 6 x 250 cc/ hari) dengan dibantu oleh perawat

6. Cairan dan elektrolit Respon : Klien terpasang IVFD aminofluid dan NaCl Hasil pemeriksaan : klien minum dibantu oleh perawat , minum 1000 cc/hari IVFD 1500 cc/ hari 7. Eliminasi Respon Hasil Pemeriksaan

: BAK melalui kateter,BAB menggunakan pampers : Terpasang cateter ,output urine

Penghitungan balance cairan Inteke : Minum + Makan + Cairan infus + air metabolisme 300 + 1200 +1500 + (5 x 55) 3275cc/hari Output : Urine + feses + muntah + IWL 2000 + 300 + 0 + (15 x 55) 3125cc/hari Balance Cairan : Intake – Output : 3275 cc/hr- 3125 cc/hr 150 cc/hari Kesimpulan : klien mengalami kelebihan cairan 150 cc/hari 8. Personal Hygienne Respon : Tampak lemah, tidak dapat melakukan personal hygiene Sehingga personal hygiene dibantu oleh perawat Hasil Pemeriksaan : Rambut dicukur bersih, kulit tampak berkeringat, lesi (-) 9. Aktifitas Respon Hasil Pemeriksaan

: Berbaring di tempat tidur : ADL, dibantu oleh perawat,tingkat ketergantungan total care

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium Hematologi 6 Februari 2015 Pemeriksaan HB Hematokrit LED Basofil Eosinofil Batang Segmen Limposit Monosit Trombosit

Hasil 11,4 35 % 50 0 2 0 81 8 9 189.000

Normal Satuan 13,5 – 18,0 40 – 54 % 0 – 10 mm/ jam 0–1% 1–3% 2–6% 50 – 70 % 20 – 70 % 2–8% 150.000 – 400.000/uL

Hasil

Normal satuan

Kimia Darah 6 Februari 2015 Pemeriksaan Natrium Kalium Calsium Clirida

153 4,9 8,9 120

135 – 150 mmo/L 3,9 – 5,5 mmo/L 8,8 – 10,5 mg/dl 98 – 110 mmo/L

b. CT Scan RSUD Dr.Hi. ABDUL MOELOEK Nama Umur Dokter Tanggal Pemeriksaan

: Tn. A : 56 tahun : : 30 Januari 2015 : CT Scan

Dilakukan CT Csan Kepala dengan ketebalan slicc 4-10 mm,dimulsi dari daerah basik crani sampai vertex,Scaning tanpa memakai kontras : 1. Bulbus occuli, ruang retro sulber baik 2. Sinus maxilaris,sinus frontalis dan sinus spenoidalis baik 3. Sulcy dan fissurae silvii tampak menyempit 4. Gyri tampak kesuraman

5. Sistem ventrikel tampak menyempit 6. Sistem cysterna tampak menyempit 7. Falk cerebri ditengah 8. Sella fursika parasella dan CPA baik 9. Tampak lesi hiperdens dikedua frontalis 10. Tulang-tulang calvaria retak Kesan : Perdarahan dikedua Frontalis ICH (Intra Cranial Hemoragik) SDH (Subdural Hematoma) c. Ro. Thorak : Tanggal : 30 januari 2015 Hasil : cor dan pulmo dalam batas normal

THERAPI MEDIK 1. Cefrtiaxone 1 gr/12 jam 2. kRanitidin 1 amp/12 jam 3. Kalnex 500 mg/ 8 jam 4. Citicholin 80 mg/12 jam 5. Gentamicyn 80 mg/ 12 jam 6. Metronidazole 50 mg/ 8 jam 7. Ketorolak 1 amp/8 jam V. ANALISA DATA NO Data 1 DS : DO : - Klien nampak sesak - Nafas cepat dan dangkal - RR : 31 x/ mnt - Terpasang O₂ 4 liter/ mnt - Ronkhi (-) - Wheezing (-) - RO : Pulmo dalam batas Normal 2

DS : DO : -

Kesadaran Stupor GCS : 9 ( E2 V2 M5 ) TD : 128/89 mmhg N : 112 x/mnt Suhu : 37,2°C Klien lemah Klien bed rest

Masalah Etiologi Pola nafas tidak Kerusakan efektif neorovaskuler

Gangguan perfusi Suplai darah ke jaringan cerebral jaringan tidak adekuat

3

DS : DO : -

Gangguan mobilitas Kerusakan fisik Neorovaskuler K/U lemah Klien terbaring di tempat tidur Aktifitas klien dibantu perawat

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurofaskuler 2. Gangguan Perfusi jaringan cerebral b.d suplai darah kejaringan otak tidak adekuat 3. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuro faskuler.