28-11. Urticaria Y Angioedema

URTICARIA Y ANGIOEDEMA La urticaria es una erupción cutánea caracterizada por la aparición de habones o pápulas inflamatorias dérmicas circunscritas, de forma y dimensión variables, casi siempre de evolución fugaz, color variable (rojo, rosa o blanco), superficie más o menos convexa y habitualmente pruriginosa. Debido a que las características de las lesiones no son fijas la urticaria no se puede diagnosticar por la morfología de éstas. En la urticaria la vasodilatación y el edema se producen en la dermis superficial a diferencia de en el angioedema (edema de Quincke o edema angiooneurótico) que se produce en la dermis profunda y tejido subcutáneo, debido a su localización el angioedema no afecta a las terminaciones nerviosas y por lo tanto no cursa con prurito. Como ya vimos en la clase anterior ambas entidades se asocian con mucha frecuencia: - Urticaria y angioedema 49% - Urticaria

40%

- Angioedema

11%

No debemos olvidar que cuando el angioedema se presenta solo es del tipo no alérgico y hay que descartar que no sea secundario a la toma de IECAs

FORMAS DE PRESENTACIÓN La urticaria y el angioedema se pueden presentar como: -

La única manifestación de una reacción alérgica.

-

Formando parte de una reacción alérgica generalizada (acompañando a un cuadro de shock anafiláctico, etc).

-

Como una manifestación más de un proceso sistémico: hepatitis, L.E.D., sífilis, etc.

A un paciente que presente estas manifestaciones siempre debemos preguntarle: 1º Los fármacos que está tomando o ha tomado recientemente 2º Alimentos que ha ingerido (especialmente frutas) 3º Si ha sufrido un cuadro de anafilaxia 4º Si sufre un cuadro sistémico FACTORES MODIFICADORES EN LA APARICIÓN DE URTICARIA O ANGIOEDEMA 1. Factores potenciadores -

Piel seca

-

Ropa áspera

-

Alcohol

-

Ingesta de AINEs

-

Calor

-

Fiebre

-

Traumas emocionales

-

Linfomas

-

Toma de β-bloqueantes

-

Menopausia

-

Diabetes

-

Mixedema

-

Hipertiroidismo

En niños no debemos olvidar nunca la ingesta de chocolate, fresas o pescado en descomposición ya que puede dar lugar a urticaria o angioedema por la gran cantidad de histamina que liberan. 2. Factores inhibidores -

Antihistamínicos (son los más importantes de este grupo)

-

Disminución hereditaria de mastocitos o degranulación reciente de los mismos

-

Anoxia prolongada

-

Tioglicatos

-

Corticoides

-

Aminas β-adrenérgicas

-

Bloqueantes α- adrenérgicos (Dibenamina)

CLASIFICACIÓN Podemos utilizar multitud de criterios de clasificación para la urticaria. 1. Ordinaria ⇒ Urticaria aguda: duración menor de 6 semanas. Un ejemplo es la provocada por el Anisakis. ⇒ Urticaria crónica: duración mayor de 6 semanas. Existen diversos agentes que pueden dar lugar a una urticaria crónica: enfermedades tiroideas, Helycobacter pylori y parásitos (actualmente son raras pero cada vez serán más frecuentes debido a la inmigración). 2. Agentes físicos 2.1. Mecánicas ⇒ Dermografismo: Es muy frecuente en mujeres, la aplicación de una presión sobre la piel produce vasoconstricción seguida de prurito, eritema e inflamación lineal (este tipo de urticaria es la que al escribir sobre la espalda de una persona una letra con el dedo ésta se queda marcada). Diferenciamos entre inmediato y retardado. El inmediato a su vez puede ser: -

Primario: simple o sintomático

-

Secundario: siguiendo a una urticaria aguda, asociado a una urticaria crónica, asociado a una urticaria colinérgica o asociado a mastocitosis cutánea.

⇒ Urticaria demorada por presión: la presión sobre la piel puede inducir, tras una hora o más horas de este estímulo, urticaria o angioedema. El diagnóstico es muy fácil, basta con pedir al paciente que se ponga un peso sobre los hombros un rato y vuelva a la consulta a las 4-6 horas. El resto de urticarias mecánicas son raras: ⇒ Urticaria por descompresión ⇒ Urticaria por vibración: aparece en un miembro tras la vibración de éste. El tratamiento de las urticarias mecánicas consiste en la administración de antihistamínicos, a excepción de la urticaria demorada por presión que se trata con esteroides (ojo: insistió mucho en esta diferencia) 2.2. Térmicas ⇒ Frío: la urticaria por frío consiste en prurito, angioedema e inflamación en las partes del cuerpo que han tenido contacto con el frío. Existen formas adquiridas y congénitas; las adquiridas pueden ser idiopática, sintomática o formas transitorias, mientras que las congénitas puden ser inmediatas o retardadas. ⇒ Calor: diferenciamos tres formas:

-

Urticaria colinérgica: consiste en pequeñas lesiones confluentes en el cuello y ene l tronco que aparecen tras la exposición al calor, realización de ejercicio o situaciones de ansiedad.

-

Adquirida por calor directo

-

Familiar retardada por calor directo

⇒ Acuagénica: desarrollo de urticaria tras el contacto con agua independiente de la temperatura. ⇒ Luz solar: consiste en eritema y prurito por la exposición al sol. Su diagnóstico lo debe de hacer el dermatólogo exponiendo la piel a luz de diferentes longitudes de onda. Existen tres tipos: simple, con agente fotosensibilizante y asociada al metabolismo normal de porfirinas. 3. Formas hereditarias -

Angioedema familiar

-

Angioedema vibratorio

-

Retardada por frío

-

Familiar por frío

-

Familiar retardada por calor directo

-

Protoporfiria hematopoyética

-

Urticaria con Amiloidosis y sordera

-

Urticaria por déficit de inhibidor de C3b

4. Acompañando a otras enfermedades -

Enfermedades malignas y otros procesos

-

Colagenopatías

-

Enfermedades infecciosas

-

Trastornos endocrinos

-

Mastocitosis sistémica

5. Grupo misceláneo -

Papulosa

-

Del embarazo

-

Psicógena

Existen diferencias en la frecuencia de aparición en hombres y mujeres. En hombres la urticaria aguda representa un 45% y 35% la forma crónica, mientras que en mujeres son 55% y 65% respectivamente.

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA 1. Mediada por IgE

⇒ Alimentos ⇒Medicamentos: es frecuente que primero se produzca urticaria y después el proceso se agrave. Con los analgésicos se nos presenta un problema diagnóstico entre que sea una reacción alérgica mediada por IgE o intolerancia a éste, la diferencia radica en el tiempo transcurrido entre la toma del fármaco y la aparición de la urticaria si se observa tras 15-20 minutos será reacción mediada por IgE e intolerancia si transcurre entre 1-1,5 horas. Las medidas a seguir en caso de urticaria tras la toma de un fármaco son: 1º Administrar tratamiento sintomático 2º Buscar un tratamiento alternativo 3º Saber si es reacción de hipersensibilidad tipo I o intolerancia ⇒ Picaduras de himenópteros: puede ser un mecanismo alérgico o inmunológico Las siguientes son muy raras ⇒ Inhalantes ⇒ Algunos casos de urticarias físicas (casos muy excepcionales) ⇒ Otras 2. Mediada por complemento Este tipo es muy raro. ⇒ Por déficit C1-inhibidor ⇒ Enfermedad del suero ⇒ Reacciones transfusionales ⇒ Otras 3. Alteraciones del metabolismo del ácido araquidónico ⇒ Antiinflamatorios no esteroideos ⇒ Conservantes alimentarios 4. Desgranulación inespecífica de basófilos y mastocitos ⇒ Medios de contrastes yodados: es raro, en caso de que tras una prueba se haya dado esta reacción para prevenirla en las sucesivas únicamente hay que administrar el contraste despacio. ⇒ Opiáceos: es un causa de un mecanismo no alérgico. ⇒ Alimentos ⇒ Polimixina B ⇒ Otros 5. Idiopática

CLASIFICACIÓN DEL DÉFICIT DE C1-INHIBIDOR

1. Angioedema hereditario -

Tipo I: déficit de síntesis de C1- inhibidor

-

Tipo II: C1-inhibidor funcionalmente ineficaz

2. Angioedema adquirido -

Tipo I: asociado a enfermedades de base, actualmente a procesos linfoproliferativos

-

Tipo II: Deficiencia de carácter autoinmune por desarrollo de Acs anti-C1 inhibidor de curso benigno.

URTICARIA Y ANGIOEDEMA AGUDOS ETIOLOGÍA -

Medicamentos

-

Alimentos

-

Picadura de himenópteros

Estos tres son los más comunes, el resto son muy raros. -

Procesos infecciosos

-

Inhalación masiva de neumoalergenos

-

Sobredosis de estrato alergénico

-

Intradermorreacciones de diagnóstico con medicamentos

-

Pruebas de provocación

-

Sustancias liberadoras de inespecíficas de histamina

-

Reacciones postransfusionales

-

Enfermedad del suero

-

Ruptura de un quiste hidatídico

-

Choque emotivo

-

Idiopáticas

PATOGENIA 1. Inmunológico -

Hipersensibilidad Tipo I

-

Hipersensibilidad Tipo II

-

Hipersensibilidad Tipo III

2. No inmunológica -

Activación del complemento por la vía alternativa

-

Liberadores inespecíficos de histamina

-

Aspirina y AINEs

DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza en base a:

-

Morfología de las lesiones: nos sirve para diferenciar entre urticaria primaria, colinérgica y facticia (ojo porque el profesor se pasó toda la clase recalcando que nunca debemos fiarnos de la morfología de las lesiones para diagnosticar una urticaria al ser ésta muy heterogénea)

-

Historia clínica.

-

Demostración de la presencia de la IgE específica congruente con la anamnesis.

-

Ocasionalmente podemos: • Hacer pruebas de provocación controladas • Otras exploraciones complementarias: buscar Acs anti-Equinococo... • Biopsia para buscar conectivopatías, mastocitosis, vasculitis No debemos olvidar preguntarle en la anamnesis:

-

Alimentos y medicamentos ingeridos horas anteriores de la aparición del cuadro

-

Posible picadura de insectos

-

Exposición masiva a neumoalergenos

-

Cuadros infecciosos recientes

-

Convivencia con animales que puedan trasmitir el quiste hidatídico

-

Antecedente de haberle inyectado una dosis de un extracto

-

Antecedente de haberle inyectado 7-8 días antes un suero heterólogo, penicilina u otros agentes inductores de la enfermedad del suero

-

Posible choque emotivo reciente

TRATAMIENTO Se basa en los siguientes puntos: -

Evitar el agente productor

-

Antihistamínicos

-

Prohibir agentes que produzcan la liberación espontánea de histamina

-

En pacientes con urticaria aguda grave y/o angioedema de glotis adrenalina subcutánea (solución 1/1000) media ampolla (0,5 ml), que puede repetirse a los 20-30 minutos, cada 2-3 horas durante cortos periodos de tiempo(24-36 horas). En los niños se puede utilizar dosis de 0,1 ml/kg.

-

En casos graves utilizar sulfato de efedrina, a dosis de 25 mgr/6 horas en adultos y en niños 3mgr/kg/ 24 horas en 4 dosis

-

Los corticoides sólo se utilizan en casos de urticaria aguda y angioedema que no responden a dosis correctas de antihistamínicos y otras medidas terapéuticas.

SUSTANCIAS LIBERADORAS INESPECÍFICAS DE HISTAMINA

1. Bases orgánicas: Aminas y derivados de amidinas (compuesto 48/80) 2. Medicamentos: -

Antibióticos y quimioterápicos: clortetraciclina, polimixinas B y E, colistina, bacitracina, neomicina, quinina, propamidina, estilbamidina, etc.

-

Sustancias de acción central: apomorfina, codeína, morfina y petidina

-

Miorrelajantes: curarían y derivados

-

Compuestos

macromoleculares:

dextrano,

ovoalbúmina,

suero

de

caballo,

dehidrocolato sódico. -

Miscelánea: tiamina, sales biliares, aspirina, contrastes yodados radiológicos

3. Alimentos: clara de huevo, fresas, cítricos, tomates, langosta, almeja, toxinas bacterianas (conservas de pescado), extracto de tejidos de mamíferos.

4. Compuestos biológicos: áscaris, medusas, veneno de serpientes, de himenópteros, ovomucoide, acacia, ortiga, polivinil pirrolidona, tween 80, etc.

5. Internas: acetilcolina y noradrenalina. 6. Miscelánea: quemaduras, edema, traumtismos, etc. URTICARIA CRÓNICA Es la forma de urticaria cuyas pápulas brotan a diario o casi a diario durante más de seis semanas, que puede persistir meses e incluso años. Las pápulas no duran más de 24 horas (si durasen más deberíamos pensar en urticaria sistémica). Su patogenia es desconocida y es más frecuente en mujeres.

ETIOLOGÍA -

Medicamentos que tome al paciente habitualmente o con cierta asiduidad

-

Alimentos de ingesta cotidiana

-

Colorantes y aditivos culinarios

-

Reguladores en la maduración de alimentos: hongos y levaduras

-

Vehiculación de la penicilina en la leche

-

Infecciones

-

Factores psicógenos

-

Alergenos inhalados (es una causa rara)

-

Idiopática, representa en el 70 y 80% de los casos

Es muy importante recordar que estos factores enumerados son meros factores exacerbadores de una urticaria crónica preexistente, pero no responsables directos de la misma. ⇒ Factores generales exacerbantes de la urticaria crónica -

Piel seca

-

Ropa áspera

-

Ingesta de alcohol

-

Calor

-

Fiebre

-

Trastornos emocionales

-

Menopausia

-

Diabetes

-

Mixedema

-

Hipertiroidismo

-

Linfoma

-

β-bloqueantes

TRATAMIENTO -

Antihistamínicos H-1: hidroxicina 40-75 mg/24 horas, etc

-

Doxepin: 75 mg/24 horas

-

Esteroides, su uso debe limitarse a pacientes que no se controlen con otras medidas terapéuticas.

PROTOLOCO ESTABLECIDO PARA LLEGAR AL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO -

Detallada y exhaustiva anamnesis

-

Hemograma completo y VSG

-

Sedimento de orina

-

Bioquímica y perfil tiroideo

-

Tres exámenes parasitológicos de heces

-

Fracciones de C3 y C4

-

Anoes y antitiroideos

-

Cuantificación de inmunoglobulinas y crioglobulinas

-

Serología, hidatidosis y amebiasis

-

Pruebas cutáneas de neumoalergenos comunes más habituales

-

Intradermorreacción con suero autólogo

-

IgE sérica total

-

IgE sérica específica para Echinococcus, látex, anisakis

-

IgE sérica específica para alimentos (huevo, pescado, frutas...)

-

Informes ORL y estomatológicos para descartar focos sépticos

-

Test de alimento de H. Pylori

URTICARIAS MECÁNICAS 1. DERMOGRAFISMO Aparición de habones locales en las zonas de piel sometidas a mayor traumatismos, especialmente por choque enérgico. Es el tipo más frecuente de urticaria física en la población (5- 20%) especialmente en mujeres. Podemos diferenciar dos tipos si nos guiamos por el tiempo en que aparecen: inmediato y retardado. 1. Inmediato Aparece a los 5-7 minutos de haber sometido a la piel a rascado o presión. Se subdivide en dos: -

Primario: • Simple • Sintomático o urticaria facticia

-

Secundario: • Siguiendo a una urticaria aguda • Asociado a una urticaria crónica • Asociado a una urticaria colinérgica • Mastocitosis cutánea

2. Retardado Aparece al cabo de 20 ó 30 minutos de la injuria cutánea y puede persistir durante 24-48 horas. Suele asociarse a una urticaria demorada por presión. Es muy importante recordar que no responde a antihistamínicos y es necesario recurrir a Afecta preferentemente a jóvenes del sexo esteroides sistémicos. masculino. Su diagnóstico es sencillo, basta con la aplicación de un peso de 5-7 kg, suspendidos en brazos, 2. URTICARIA DEMORADA POR PRESIÓN hombros o piernas durante 10 ó 20 minutos. Aparición de placas habonosas profundas, edematosas, mal delimitadas y dolorosas, que No responde al tratamiento con antihistamínicos y es se inician de 4 a 6 horas después de ejercer una presión sobre la piel. necesario recurrir al tratamiento con corticoides sistémicos.

3. URTICARIA POR DESCOMPRESIÓN Fue observarla en un buzo tras descomprimirlo con la cámara, desapareciendo las lesiones a los 30- 60 minutos.

URTICARIAS TÉRMICAS 1. URTICARIA POR FRÍO Las dividimos en dos tipos: adquiridas y congénitas 1. Adquirida - Idiopática: es la más frecuente y se ve más en mujeres. Posee un período de latencia de unos 5 minutos y su duración oscila entre los 5 minutos y las 2 horas, puede desaparecer espontáneamente. Se transmite pasivamente mediante PK. El diagnóstico es muy sencillo, basta con aplicar un cubito de hielo en el brazo del paciente y observar lo que ocurre:

El tratamiento profiláctico consiste en la toma de ciproheptadina 4 mg de 2 a 3 veces al día. -

Sintomática: • Crioglobulinemias • Criofibrinogenemias • Hemoglobinuria crónica paroxística por frío • Formas transitorias

2. Congénita • Retardada (forma hereditaria) • Familiar (forma hereditaria)

2. URTICARIA POR CALOR 1. Colinérgica Es la más frecuente. Consiste en la aparición de una erupción pruriginosa generalizada de habones múltiples, de 1-3 mm de diámetro, rodeados de un halo eritematoso relativamente grande. Se desencadena a los pocos minutos de una exposición al calor, una situación emocional, o un ejercicio físico intenso y suele durar unos 30 minutos. El diagnóstico es sencillo, basta con someter al paciente a ejercicio físico (por ejemplo pedirle que suba y baje las escaleras durante unos minutos). El único problema que presenta es que puede confundirse con la urticaria facticia, que sale con el roce (al secarse con la toalla), por tanto únicamente debemos averiguar si la urticaria aparece antes o después de secarse

El tratamiento consiste en tomar medidas profilácticas (Hidroxicina). 2. Adquirida por calor directo 3. Familiar retardada por calor directo

URTICARIA ACUAGÉNICA Las lesiones aparecen poco después del contacto con el agua (no importa la temperatura), éstas consisten en pequeñas pápulas perifoliculares pruriginosas, semejantes a las de la urticaria colinérgica. Debido a la existencia de este tipo de urticaria en la prueba del cubito para el diagnóstico de la urticaria por frío debemos envolver el cubito con una bolsa porque si no lo hacemos así podríamos diagnosticar una urticaria acuagénica como urticaria térmica por frío. El tratamiento consiste en la administración de antihistamínicos y lanolina1 antes del baño. 1

La lanolina es una sustancia aceitosa segregada por las glándulas sebáceas de los animales que producen lana, en especial las ovejas. De composición química similar a la de la cera, se emplea como impermeabilizante y como tratamiento para la piel.

URTICARIA SOLAR Las lesiones aparecen a los pocos minutos de exponerse el paciente a la luz solar y se limitan a las zonas expuestas,desapareciendo a las dos horas. Las debe diagnosticar el dermatólogo exponiendo a la piel a diferentes longitudes de onda. Diferenciamos los siguientes tipos: 1. Simple Se clasifican en los seis tipos de Baer y Harber según la longitud se onda que provoca la reacción (no hace falta que os sepáis los tipos ya que no los dijo en clase ni salen en las diapositivas) : - Tipos I y IV : Con 2.800-3.200 Å y 4.000-5.000 Å, respectivamente .Transferibles pasivamente. - Tipos II,III,V: 3.200-4.000 Å, 4.000-5.000 Å, 2.800-5.000 Å. - Tipo VI : Forma hereditaria asociada a metabolismo anormal de porfirina (protoporfirina IX): 4.000 Å.

El tratamiento consiste en: -

Evitar la luz solar.

-

Las de longitud de onda corta: cremas protectoras de ac. para-amino-benzoico.

-

Las de longitud de onda mayor: sustancias protectoras con oxido de titanio o de zinc.

-

Inducción de tolerancia al sol.

-

Antipalúdicos de síntesis (uso limitado por sus efectos secundarios oculares).

-

Antihistamínicos.

2. Con agente fotosensibilizante En ocasiones es concomitante a la administración de determinadas drogas (sulfamidas,

tetraciclinas, fenotiacinas, furo-cumarinas, griseofulvina, etc), que pueden actuar por mecanismo fototóxico (no inmunológico) o foto-alérgico (inmunológico). El tratamiento consiste en la administración de antihistamínicos y en la retirada de la droga responsable. 3. Asociada al metabolismo anormal de porfirinas Es el tipo VI de urticaria lumínica.

CARACTERÍSTICAS DE DIVERSAS URTICARIAS FÍSICAS Es importante para el diagnóstico diferencial PRECIPITANTE FACTICIA

COMIENZO DURACIÓN

Fricción

Minutos

2-3 horas

SÍNTOMAS

PRUEBAS

Habones

Friccionar

lineales

COLINÉRGICA

Calor, ejercicio

2-20 minutos

30 min-1

Prurito Habones

Ejercicio

DEMORADA

Estrés Presión

4-8 horas

hora 24-48 horas

puntiformes Inflamación

Aplicar

profunda, dolor,

peso

POR PRESIÓN SOLAR

Diversas

Menos 3

15 min-3

quemazón Habones,

Fototest

FRÍO

longitudes de onda Frío

minutos 2-5 min

horas 30 min-3

prurito Habones,

Cubito de

CALOR

Calor

2-5 min

horas 1 hora

prurito Habones,

hielo Agua

ACUAGÉNICA

Agua

2-20 min

30-45 min

prurito Habones,

caliente Agua

prurito

ANGIOEDEMA HEREDITARIO El angioedema hereditario excepcionalmente se asocia a urticaria. Existen dos variedades:

-

Disminución del C1-inhibidor (85% de los casos).

-

C1-inhibidor normal pero inactivo.

Los desencadenantes son los siguientes: -

Estrés físico.

-

Estrés psíquico.

-

Traumatismos.

-

Trasgresiones dietéticas.

-

Cirugía.

El mecanismo de acción del C1-inhibidor es:

DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza con: -

Antecedentes familiares

-

Historia clínica

-

Cuantificación del C1-inhibidor

-

Cuantificación de C4

TRATAMIENTO 1. Episodio agudo ⇒ Afectación glótica

-

Ac. Tranexámico 500 mgr. i.v. (1 amp. Amchafibrin)

-

C1 inactivador (Behring): 500-1000 U. i.v. (1-2 viales, Berinert )

-

Plasma fresco: 2 unidades (si no se dispone de C1-INH iv.)

-

Traqueostomia si fuera preciso.

⇒ Sin afectación glótica

-

Doblar dosis de ac. Tranexámico si ya lo recibía y si no lo tomaba, ac. Tranexámico : 500 mgr./8h v.o. (Amchafibrin cada 1 comp./8h).

-

Si hay dolor abdominal: analgésicos y espasmolíticos.

2. Profilaxis a corto plazo Antes de intervenciones quirúrgicas -

C1-inactivador (Behring): 1-2 viales iv 1 hora antes de la intervención.

-

Plasma fresco: 2 unidades (si no se dispone del C1 inactivador).

3. Tratamiento de mantenimiento

-

Ac. Tranexámico: 500 mgr./12h (Amchafibrin®: 1 comp./12h y ajustar el tratamiento según resultados.

-

Danazol: 200 mgr./24h (Danatrol®: 1 comp./24h) pudiendo aumentarse hasta 400 mgr./24h e intentar a días alternos.

-

Estanazolol: 0,5-2 mgr./24h en tres tomas (Winstrol®: comp. de 2 mgr.), debemos intentar pasar el tratamiento a días alternos).

-

Medidas generales: evitar stress, traumatismos, transgresiones dietéticas, etc.

Olga