EVIDENŢA FORMULARELOR (Rp) CU TIMBRU SEC DISTRIBUITE MEDICILOR Nr. crt.
1
Nr. de ordine al formularelor (Rp) cu timbru sec de la la
2
3
Data distribuirii formularelor (Rp) an luna zi
4
5
6
Semnătura şi parafa medicului primitor
Nr. de ordine al formularelor (Rp) cu timbru sec restituite şi alte menţiuni
Verificat (loc pentru inspecţii)*
7
8
9
*) Semnează de verificare organele de inspecţie autorizate precum şi persoana care a verificat justificarea formularelor. 27.39 ; A4 ; t2