27.39 Registru Evidenta Formulare Rp Timbru Sec

EVIDENŢA FORMULARELOR (Rp) CU TIMBRU SEC DISTRIBUITE MEDICILOR Nr. crt.

1

Nr. de ordine al formularelor (Rp) cu timbru sec de la la

2

3

Data distribuirii formularelor (Rp) an luna zi

4

5

6

Semnătura şi parafa medicului primitor

Nr. de ordine al formularelor (Rp) cu timbru sec restituite şi alte menţiuni

Verificat (loc pentru inspecţii)*

7

8

9

*) Semnează de verificare organele de inspecţie autorizate precum şi persoana care a verificat justificarea formularelor. 27.39 ; A4 ; t2