26-10 Partes Blandas Fibromialgia (apuntes Profesor)

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Reumatología Dr. LF Linares REUMATISMOS DE PARTES BLANDAS A) MIEMBRO SUPERIOR 1. HOMBRO DOLOROSO Se designa a la patología que asienta en el manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) o en el tendón largo del bíceps. Esta zona es propensa a las lesiones, debido a que el manguito está sometida a grandes fricciones y por el contrario se halla poco vascularizada. Tendinitis del manguito de los rotadores. Produce dolor localizado en la cara externa del hombro con ciertos movimientos, (especialmente la abducción y la rotación interna), dificultad para vestirse y dolor nocturno debido a la dificultad de encontrar una postura para los hombros. A la exploración el dolor aumenta con la abducción activa contra resistencia, siendo característico la existencia de un arco doloroso. El tratamiento consiste en reposo e inmovilización en los primeros días, para comenzar con ejercicios de movilización cuando se toleren. Los antiinflamatorios (AINE) suelen ser beneficiosos, aunque el tratamiento de elección es la infiltración local con esteroides. Desgarro del manguito de los rotadores. Se produce por traumatismos repetidos o tendinitis crónica que favorecen la degeneración del manguito de los rotadores. El desgarro puede ser completo o parcial (este último más difícil de diagnosticar). El dolor del hombro, la debilidad en abducción y la pérdida de movilidad es variable. El diagnóstico se confirma por ecografía, resonancia magnética nuclear o artrografía . Los desgarros pequeños completos y los desgarros incompletos del manguito de los rotadores se tratan con rehabilitación y AINE. Las infiltraciones locales pueden ser beneficiosas para el alivio del dolor. En los desgarros grandes (>3cm) o en pacientes jóvenes esta indicada la reparación quirúrgica. Capsulitis adhesiva (hombro congelado). Se produce por pérdida de la elasticidad de la cápsula articular, que se retrae, pierde volumen y adhiere al hueso, limitando el movimiento articular. Puede asociarse a diabetes, artritis crónicas, complicaciones de procesos tendinosos o inmovilización prolongada, aunque con frecuencia es idiopática. Se caracteriza por dolor del hombro y limitación global de la movilidad activa y pasiva. la artrografía confirma el diagnóstico. El tratamiento incluye infiltraciones locales, terapia física y ejercicios de movilización progresiva. 2. BURSITIS OLECRANENA. Está causada por inflamación de la bolsa olecraneana situada en la parte posterior del codo. Con frecuencia existe el antecedente de traumatismos, artritis crónica (sobre todo por gota y artritis reumatoide) o de hemodialisis. Se aprecia tumefacción de la bolsa, con dolor variable pero que no suele limitar la movilidad. El aspirado y la protección contra traumatismos son suficientes para la curación. Puede realizarse infiltración con esteroides, descartando previamente la posibilidad de infección, en cuyo caso es preciso cultivo del líquido aspirado y si se confirma tratamiento antibiótico y drenaje. 3. EPICONDILITIS. La epicondilitis lateral o codo de tenista es una entidad frecuente en aquellas personas que utilizan mucho sus brazos. Se produce por degeneración del tendón del

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extensor común y sobre todo del extensor radial corto del carpo. Es característico el dolor espontáneo o a la palpación sobre el epicóndilo o ligeramente anterior a él. Puede producirse dolor al dar la mano, levantar una maleta o con actividades similares. Las compresas de hielo en la fase aguda y los AINE son efectivos. A menudo una infiltración peritendinosa produce un alivio sintomático rápido. Otras medidas aconsejables son el uso de una férula y advertir al paciente que evite esfuerzos intensos con la musculatura del antebrazo. La epicondilitis medial, epitrocleitis o codo de golfista, se produce por lesión del flexor radial del carpo. Es menos frecuente e incapacitante que la epicondilitis lateral. 4. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN. Se produce por inflamación y estrechamiento de la vaina del tendón alrededor del abductor largo y del extensor corto del pulgar, como resultado de esfuerzo repetitivos que impliquen la pinza del dedo pulgar a la vez que se mueve la muñeca. Los síntomas son dolor y ocasionalmente tumefacción sobre la estiloides radial. La prueba del Finkelstein suele ser positiva, consiste en la aparición de dolor cuando se dobla el pulgar sobre la palma y los dedos se flexionan sobre el pulgar al mismo tiempo que el examinador desvía pasivamente la muñeca hacia el lado cubital. El tratamiento consiste en AINE, inyección local de esteroides o uso de férulas. 5. SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO. Es la causa más frecuente de parestesias en las manos. Se produce por compresión del nervio mediano a su paso por el túnel del carpo. Entre las enfermedaees que pueden favorecer esta compresión se encuentran: artritis crónicas (gota, artritis reumatoide), traumatismos, embarazo, endocrinopatías (acromegalia, hipotiroidismo), infecciones (sépticas, tuberculosis, micóticas..) o tumores. Es frecuente la sensación de quemazón y parestesias en la mano, especialmente en el territorio del mediano (dedos índice y medio, parte radial del anular y ocasionalmente el pulgar), a veces el dolor puede irradiar hasta el codo. Las molestias suelen agravarse por la noche y mejoran agitando vigorosamente la mano. Puede existir un signo de Tinel (sensación de calambre a la percusión sobre la cara volar del carpo) o de Phalen positivos (agravamiento del dolor y parestesias con la flexión forzada de la muñeca). En los casos crónicos puede aparecer de forma gradual debilidad y atrofia de los músculos de la eminencia tenar. La confirmación del diagnóstico puede obtenerse demostrando tiempos de latencia distal prolongados en el estudio electromiográfico. En los casos leves la colocación de una férula de reposo nocturno en la muñeca alivia los síntomas. Las infiltraciones locales son útiles, aunque el beneficio puede ser temporal. Cuando el tratamiento conservador fracasa, está indicada la descompresión quirúrgica del túnel mediante la sección del ligamento transverso carpiano y la extirpación del tejido que comprime el nervio mediano. 6. GANGLIÓN. Es una tumefacción quística de una articulación o una vaina tendinosa, que aparece con frecuencia en el dorso de la muñeca. Pueden desarrollarse tras traumatismos, extensión prolongada de la muñeca o en el curso de una artritis crónica. El tratamiento, cuando son sintomáticos consiste en la aspiración del líquido con o sin inyección de esteroides. En los casos refractarios se realiza la extirpación quirúrgica. B) MIEMBRO INFERIOR 1. BURSITIS TROCANTEREA. Se produce por inflamación de la bolsa trocantérea que se asocia con frecuencia a artrosis de la columna lumbar o de la cadera, dismetría de las piernas o escoliosis. Se caracteriza por dolor sobre el área trocantérea y cara lateral del muslo, que se

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intensifica al caminar, acostarse sobre la cadera afectada o con ciertos movimientos. A veces el dolor es pseudorradicular, siendo preciso diferenciarlo de una lumbociática. A la exploración se encuentra un punto doloroso a la palpación profunda de la región trocanterea o en cara lateral del muslo, que se hace más intenso con la rotación externa y la abducción contra resistencia. El tratamiento consiste en inyecciones locales con esteroides. Los AINE, la pérdida de peso y los ejercicios de estiramiento del músculo glúteo mediano contribuyen al tratamiento global. 2. QUISTE POPLITEO. También denominado quiste de Baker. Puede ser la complicación de cualquier enfermedad de la rodilla que produzca derrame sinovial ( artritis reumatoide, artrosis, desgarro interno de la rodilla..). Se produce por comunicación entre la articulación de la rodilla y la bolsa semimembranosa y de los gemelos, debido a un mecanismo valvular por el que el líquido se va acumulando en la bolsa sin poder regresar al espacio articular. En fases iniciales, se aprecia molestias leves y tumefacción del hueco poplíteo, con dificultad para realizar la flexo-extensión completa de la rodilla. Cuando alcanza mayor tamaño puede disecarse y romperse, produciendo un cuadro similar a la flebitis (pseudoflebitis) con tumefacción difusa de la pantorrilla, dolor y a veces eritema y edema del tobillo. La ecografía y en casos especiales la artrografía, TAC o resonancia magnética (RMN), pueden ser necesarios para confirmar el diagnóstico. Si es necesario, también se realizará una venografía para excluir la posibilidad de tromboflebitis concomitante. El tratamiento consiste en infiltración articular de la rodilla (siempre que no exista la posibilidad de una artritis séptica). A veces es necesario la reparación quirúrgica de la lesión articular subyacente (gonartrosis, desgarro de ligamentos..) para evitar la recurrencia del quiste. 3. BURSITIS ANSERINA. Se produce por inflamación de la bolsa situada en la pata de ganso, formada por la conjunción de los tendones del sartorio, semimembranoso y semitendinoso. Es más frecuente en mujeres con exceso de peso y que suelen tener gonartrosis. Produce dolor en la cara medial de la rodilla a unos 4-5 cm por debajo de la interlínea articular, este dolor empeora al subir escaleras. El tratamiento consiste en reposo, estiramiento del adductor y el cuadríceps e infiltración local con esteroides. Otras reumatismos localizados en miembros inferiores son: 4. TENDINITIS AQUíLEA. 5. BURSITIS CALCÁNEA Y FASCIITIS PLANTAR. 6. SÍNDROME DEL TÚNEL DEL TARSO. 7. NEUROMA DE MORTON.

FIBROMIALGIA Es un trastorno de la modulación del dolor de etiología desconocida que se caracteriza por dolor musculoesquelético difuso y crónico, rigidez matutina, sueño no reparador y fatiga. Con frecuencia se asocia a otros síntomas como: ansiedad y trastornos emocionales, cefalea crónica, colon irritable o fatiga crónica generalizada. Los exámenes analíticos y radiográfico son rigurosamente normales y la única alteración encontrada a la exploración es la existencia de dolor a la palpación en diversos puntos de inserción tendinosa. EPIDEMIOLOGIA

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Se estima que un 5% de los pacientes revisados en una consulta de medicina general reúnen criterios de fibromialgia y aumenta a un 15% de los revisados en una consulta de reumatología, por lo que sería el tercer diagnóstico más frecuente tras la artrosis y la artritis reumatoide. Afecta sobre todo a mujeres en edades media de la vida, aunque un 25% de los pacientes refiere el comienzo de sus síntomas en la infancia. ETIOPATOGENIA Aun no se ha establecido su etiología aunque probablemente es multifactorial. a) ALTERACIÓN DEL SUEÑO. La mitad de pacientes con síntomas y signos de fibromialgia presentan alteraciones EEG durante el sueño profundo. En condiciones normales la 4ª fase del sueño o no REM se caracteriza en el EEG por ondas delta (1 ó 2 ciclos/sg), mientras que en los pacientes con fibromialgia junto al trazado de ondas delta se superponen ondas alfa (10-12 ciclos/sg). b) PATOLOGÍA MUSCULAR. Pese a lo atractivo de esta hipótesis, diversos estudios no han podido demostrar la existencia de inflamación o de hipoxia muscular en las biopsias musculares de los pacientes con fibromialgia. Los trazados EMG y la determinación de enzimas musculares también son normales en estos enfermos. c) NEUROTRANSMISORES Y EJE HIPOTÁLAMO HIPOFISARIO. Se han observado en algunos estudios, niveles bajos de triptófano (precursor de la serotonina) y disminución de los metabolitos de la serotonina en líquido cefalorraquídeo de pacientes con fibromialgia, aunque esta hipótesis continua siendo especulativa. d) ALTERACIONES PSIQUIÁTRICAS. Un tercio de pacientes con fibromialgia presentan trastornos psiquiátricos, especialmente depresión reactiva y ansiedad, aunque en el resto no se observa ninguna alteración psíquica. Es probable que el estrés psíquico en pacientes con una personalidad premórbida favorezca el desarrollo de fibromialgia. e) ALTERACION DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO. Es una hipótesis que esta teniendo cada vez mayor aceptación. Los pacientes co FM tendrian una disregulación con hipoactividad en la fase de vigilia e hiperactividad en la fase nocturna al contrario de los que sucede en las personas normales. CLINICA El síntoma más importante es un dolor musculoesquelético crónico , que iniclamente puede estar localizado en cuello, hombros u otros puntos para hacerse mas difuso en los meses siguientes La mayoría de los pacientes tiene dificultades localizar con precisión el foco del dolor y es posible que digan que "les duele por todas partes". La descripción de este dolor también es muy variable y los enfermos lo pueden referir como "ardor", "punzante" "tirantez" y a veces como una sensación de parestesia que puede conducir a procedimientos de neurodiagnóstico innecesarios, incluida la EMG. Los pacientes tienden a tener dificultades para diferenciar su dolor muscular del dolor de origen articular y a menudo describen "sensación de tumefacción de las articulaciones", que tras un cuidadoso estudio resulta que se produce en los tejidos blandos. La rigidez matutina de la fibromialgia puede similar a la de la artritis reumatoide. A menudo notan debilidad con la mínima actividad o ejercicio físico.

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El cansancio y los trastornos del sueño son muy frecuentes. El cansancio persiste durante todo el día, aunque es mas importante por la tarde o a primera hora de la noche. Aunque con frecuencia pueden dormirse con facilidad, experimentan un trastorno del sueño, los enfermos se despiertan con frecuencia, las pesadillas son frecuentes y por la mañana suelen encontrarse más cansados que se acostaron. Otras manifestaciones frecuentes son colon irritable, palpitaciones, cefalea, sensación de disnea y mareos. La exploración es normal, sin objetivarse artritis ni limitación articular, sin embargo existe dolor, a veces muy intenso a la palpación o movilización de distintos puntos de inserción tendinosa. Apoyándose en esta observación y ante la ausencia de otros datos objetivables en la exploración física o los exámenes analíticos, el Colegio Americano de Reumatología (ACR) estableció en 1990 los criterios diagnósticos para la fibromialgia, basados en la existencia de: 1) historia de dolor generalizado de más de 3 meses de duración y 2) la existencia de dolor a la palpación en 11 o mas de los 18 puntos dolorosos seleccionados en el cuerpo. CRITERIOS ACR 1990 1. HISTORIA DE DOLOR GENERALIZADO. Definición: Se considera generalizado cuando este presente el dolor en los cuatro cuadrantes del cuerpo (lado izquierdo, derecho, por debajo y por encima de la cintura). Debe además existir dolor esquelético axial (columna cervical ,dorsal, lumbar o en torax). 2. DOLOR A LA PALPACION DIGITAL EN 11 O MAS DE LOS 18 PUNTOS SENSIBLES (TENDER POINT). Existen 9 pares bilaterales de puntos sensibles: 1) Occipucio: en la inserción del músculo suboccipital. 2) Cervical inferior: anterior, entre C5 y C7 3) Trapecio: en el punto medio del borde superior 4) Supraespinoso: en su origen, encima de la espina de la escápula, cerca del borde medial 5) Segunda costilla: en la 2ª unión condrocostal, inmediatamente lateral a la unión 6) Epicóndilo: Dos centímetros distal a los epicóndilos 7) Glúteo: en el cuadrante superoexterno de la nalga, en el pliegue anterior del músculo 8) Trocanter mayor: por detrás de la prominencia trocantérea 9) Rodilla: en el paquete adiposo medial y proximal a la línea articular (encima de la pata de ganso) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Para el diagnóstico de la enfermedad se requiere una historia clínica y una exploración cuidadosa, a fin de excluir otros procedimientos reumáticos, neurológicos o endocrinológicos. La analítica a realizar debe incluir hemograma con VSG, calcio, fosfatasa alcalina, transaminasas, creatinfosfoquinasa (CPK) y un análisis de orina básico. También se solicitaran hormonas tiroideas, factor reumatoide o anticuerpos antinucleares si existen sospechas de enfermedad tiroidea o autoinmune. Es necesario realizar un examen radiológico básico, debiendo ser en conjunto todas las pruebas solicitadas normales. El diagnóstico diferencial debe realizarse con cuadros en general sistémicos que cursan con afectación inflamatoria articular o muscular (artritis reumatoide, polimialgia, polimiositis, lupus...), neoplasias, enfermedades endocrinas, infecciosas y cuadros puramente psiquíatricos. La fibromialgia se denomina secundaria cuando se presenta acompañando a una enfermedad de base y mejora cuando lo hace esta.

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Además, puede existir una fibromialgia asociada a otros procesos, como la artrosis, sin que la evolución muestre un curso paralelo. PRONOSTICO El curso de la fibromialgia es crónico en la mayoría de pacientes con reagudizaciones y remisiones en el tiempo, sin embargo no evoluciona a una incapacidad progresiva e irreversible. Pese a la evidencia objetivable de enfermedad, la calidad de vida percibida por los pacientes es peor que la percibida en otras enfermedades crónicas más graves como la artritis reumatoide y el EPOC. Las demandas de invalidez son un problema frecuente. TRATAMIENTO No disponemos de un tratamiento absolutamente eficaz en el tratamiento de la fibromialgia. El tratamiento debe ser multidisciplinario, incluyendo: a) Educación del paciente. Explicación detallada de la naturaleza de la enfermedad, asegurando al enfermo que sus síntomas no es un prodromo de una enfermedad mas seria, ni le va a conducir a una invalidez grave. Los pacientes deben ser animados a llevar una vida lo más cercano a la normalidad, aunque haya momentos en que aumente el dolor o la fatiga. Un 30% de los pacientes presentan alteraciones psiquiátricas demostrables del tipo de la depresión, ansiedad y somatización. Es importante reconocer estos desórdenes y proporcionar la ayuda psicológica y psiquíatrica cuando sea necesaria. b) Ejercicio físico. Es beneficioso pese a que los pacientes suelen tener mala tolerancia para realizarlo y al principio puede agravar el dolor y otros síntomas. c) Tratamiento farmacológico. A diferencia de las enfermedades reumáticas, el tratamiento con AINE o esteroides es de escasa eficacia en los pacientes con fibromialgia. Con todo, es recomendable probar varios analgésicos o AINE, hasta encontrar el más útil para el alivio de las molestias de los pacientes. Los antidepresivos tricíclicos, son los fármacos mejor estudiados en la fibromialgia y los que han proporcionado un mejor resultado. Mejoran los síntomas en 30-60% de los pacientes y esta mejoría es ya patente a las dos semanas de tratamiento. Los fármacos serotoninérgicos (clomipramina, amitriptilina) son más efectivos en la disminución del dolor y la mejoría del sueño, mientras que los fármacos con un mayor efecto en la recaptación de la noradrenalina (maproptilina, ciclobenzaprina) parecen ser más eficaces en mejorar la fatiga y la depresión. d) Tratamientos locales. El calor local, masaje profundo, acupuntura y en ocasiones las infiltraciones locales pueden ser útiles y producir un alivio sintomático.