26-10 Partes Blandas Y Fibromialgia Rosa)

REUMATISMOS DE PARTES BLANDAS En esta clase vamos a tratar aquellas enfermedades reumatológicas que afectan a partes blandas; es decir, a bolsas, tendones o ligamentos articulares. Aunque existen muchas patologías que pueden asentar en las estructuras periarticulares, hablaremos solo de las más importantes de cada miembro.

1. MIEMBRO SUPERIOR 1.1.

HOMBRO DOLOROSO

Se designa a la patología que asienta en el manguito de los rotadores (lo más frecuente) o en el tendón largo del bíceps. Se denomina manguito de los rotadores (ver figura 1) a la estructura formada por los tendones de inserción en el troquíter de los músculos supraespinoso (1), infraespinoso (2), redondo menor (3) y subescapular (4), que se disponen rodeando la cabeza humeral como una cofia. Esta zona es propensa a las lesiones debido a dos hechos: 1. El manguito está situado bajo la articulación acromioclavicular; por tanto, una situación de artrosis o subluxación

de

pinzamiento

del

dicha manguito,

articulación sobre

condiciona

todo

en

los

movimientos de abducción. 2. El manguito es una estructura escasamente vascularizada. El pinzamiento repetido a lo largo de los años será causa de patología, que será más grave y más frecuente con la edad y determinadas situaciones que requieran elevada movilidad del hombro (tenistas, etc.)

1.1.1.

Tendinitis del manguito de los rotadores

Es la causa más frecuente de dolor e impotencia funcional en el hombro. Produce dolor localizado en la cara externa del hombro con ciertos movimientos, (especialmente la abducción y la rotación interna), dificultad para vestirse y dificultad para dormir, debida al dolor nocturno y a la dificultad de encontrar una postura cómoda de los hombros. A la exploración el dolor aumenta con la abducción activa contra resistencia, siendo característica la existencia de un arco doloroso. El arco doloroso es una manifestación clínica que nos permite diferenciar la patología articular del hombro de la patología de partes blandas, ya que mientras que en la patología articular existe limitación de la movilidad activa y pasiva, en la patología de partes

blandas sólo existe limitación de la movilidad activa, y únicamente en ciertos grados de movimiento. Así, un paciente con tendinitis que está elevando el brazo sólo sentirá dolor entre los 60 y los 110º de abducción (pues es en ese rango donde ocurre el pinzamiento del manguito), y el dolor remitirá el resto de la trayectoria; a ese rango de movimiento en el que el paciente siente dolor se le denomina arco doloroso. El tratamiento consiste en reposo e inmovilización en los primeros días, para comenzar con ejercicios de movilización cuando se toleren. Los antiinflamatorios (AINE) suelen ser beneficiosos, pero el tratamiento de elección es la infiltración local con esteroides de vida media larga; aunque pueden administrarse de una a tres inyecciones, lo habitual es que las molestias remitan con una o dos.

1.1.2.

Desgarro del manguito de los rotadores

Se produce por traumatismos repetidos o tendinitis crónica que favorecen la degeneración del manguito de los rotadores. El desgarro puede ser completo o parcial (este último más difícil de diagnosticar). El dolor del hombro, la debilidad en abducción y la pérdida de movilidad es variable. El diagnóstico se confirma por ecografía (la exploración más usada por su bajo coste y alto rendimiento), resonancia magnética nuclear o artrografía. Un signo característico de la rotura del manguito de los rotadores (la más frecuente, la del supraespinoso) es el signo de la rueda pinchada. Habitualmente en la ecografía (figura 2) se puede distinguir la cabeza humeral (H), el tendón del supraespinoso (SE), y el músculo deltoides (D); estas estructuras se dice que asemejan la rueda de un coche (la llanta sería la cabeza humeral y el neumático el tendón del SE). Pues bien, en la rotura completa del tendón del supraespinoso (Figura 3) se produce un adelgazamiento del mismo (que asemeja un neumático pinchado), junto con pérdida de su continuidad por el desgarro (que sería el “pinchazo”, y aparece marcado en la figura 3 como 1).

Figura 2. Imagen ecográfica normal del hombro.

Figura 3. Imagen ecográfica de una rotura tendinosa total en el tendón del SE.

Los desgarros pequeños completos y los desgarros incompletos del manguito de los rotadores se tratan con rehabilitación y AINE. Las infiltraciones locales pueden ser beneficiosas para el alivio del dolor; en general, las infiltraciones nunca se realizarán en la zona del tendón, sino cercanas al mismo. La vía más usada para las infiltraciones de corticoides es la posterior, por ser la menos dolorosa y la más eficaz. En los desgarros grandes (>3cm) o en pacientes jóvenes esta indicada la reparación quirúrgica.

1.1.3.

Capsulitis adhesiva (hombro congelado)

Se produce por inflamación dolorosa de la cápsula articular, que finalmente se fibrosa. Al fibrosarse pierde elasticidad, se retrae, pierde volumen y se adhiere al hueso, limitando el movimiento articular. Puede asociarse a diabetes, artritis crónicas, complicaciones de procesos tendinosos o inmovilización prolongada, aunque con frecuencia es idiopática. Se caracteriza por dolor del hombro y limitación global de la movilidad activa y pasiva. A esta patología la llaman la enfermedad de los tres médicos, ya que habitualmente para su diagnóstico se requieren entre 12 y 24 meses, y para cuando el último médico la diagnostica suele haber curado de forma espontánea; la confirmación del diagnóstico se realiza mediante artrografía. El tratamiento incluye infiltraciones locales, terapia física y ejercicios de movilización progresiva.

1.2.

BURSITIS OLECRANEANA

Está causada por inflamación de la bursa olecraneana, situada en la parte posterior del codo (Figura 4). Con frecuencia existe el antecedente de traumatismos, artritis crónica (sobre todo por gota y artritis reumatoide) o de hemodiálisis. Se aprecia tumefacción de la bolsa, más manifiesta con el brazo en extensión completa (Figura 5), acompañada de dolor variable que no suele limitar la movilidad. El aspirado del líquido y la protección contra traumatismos son suficientes para la curación. Puede realizarse infiltración local con esteroides, habiendo descartado previamente la posibilidad de infección mediante cultivo del líquido aspirado; si se confirma la infección, se tratará mediante tratamiento antibiótico y drenaje.

Figura 4. Bursa olecraneana

Figura 5. Bursitis olecraneana

1.3.

EPICONDILITIS

La epicondilitis lateral o codo de tenista es una entidad frecuente en aquellas personas que utilizan mucho sus brazos, fundamentalmente las amas de casa. Se produce por movimientos continuos de prono-supinación del codo, que determinan la inflamación y degeneración del tendón del extensor común y sobre todo del extensor radial corto del carpo. Es característico el dolor espontáneo o a la palpación sobre el epicóndilo o ligeramente anterior a él. Puede producirse dolor al dar la mano, levantar una maleta o con actividades similares. Las compresas de hielo en la fase aguda y los AINE son efectivos. A menudo una infiltración peritendinosa produce un alivio sintomático rápido. Otras medidas aconsejables son el uso de una férula y advertir al paciente que evite esfuerzos intensos con la musculatura del antebrazo. La epicondilitis medial, epitrocleítis o codo de golfista, se produce por lesión del flexor radial del carpo. Es menos frecuente e incapacitante que la epicondilitis lateral, y el tratamiento es el mismo.

1.4.

TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN

Es una tenosinovitis de las estructuras tendinosas cercanas a la tabaquera anatómica. Se produce por inflamación y estrechamiento de la vaina que rodea al tendón del abductor largo y el extensor corto del pulgar, como resultado de esfuerzos repetitivos que impliquen la pinza del dedo pulgar a la vez que se mueve la muñeca. Los síntomas son dolor y ocasionalmente tumefacción sobre la estiloides radial. La prueba del Finkelstein suele ser positiva; consiste en la aparición de dolor cuando se dobla el pulgar sobre la palma y los dedos se flexionan sobre el pulgar al mismo tiempo que el examinador desvía pasivamente la muñeca hacia el lado cubital. El tratamiento consiste en AINE, inyección local de esteroides (con precaución, por todas las estructuras anatómicas localizadas en la tabaquera) o uso de férulas.

Figura 6. Localización anatómica de la tenosinovitis de De Quervain

Figura 7. Maniobra de Finkelstein (la flecha indica en qué dirección moviliza la muñeca el examinador)

1.5.

SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO Es

la

causa

más

frecuente

de

parestesias en las manos. Se produce por compresión del nervio mediano a su paso por el túnel del carpo. Entre las enfermedades que pueden

favorecer

esta

compresión,

se

encuentran todas aquellas que favorecen la inflamación de los tendones que rodean al nervio: reumatoide), obesidad (acromegalia,

artritis

crónicas

(gota,

traumatismos, mórbida,

artritis

embarazo,

endocrinopatías

hipotiroidismo),

infecciones

(sépticas, tuberculosis, micóticas...) o tumores. Es frecuente la sensación de quemazón y parestesias en la mano, especialmente en el territorio del mediano (dedos índice y medio, parte radial del anular y ocasionalmente el pulgar); a veces el dolor puede irradiar hasta el codo. Las molestias suelen agravarse por la noche y mejoran agitando vigorosamente la mano. Puede existir un signo de Tinel (sensación de calambre a la percusión sobre la cara anterior o volar del carpo) o de Phalen positivos (agravamiento del dolor y parestesias con la flexión forzada de la muñeca). En los casos crónicos puede aparecer de forma gradual debilidad y atrofia de los músculos de la eminencia tenar. La confirmación del diagnóstico puede obtenerse demostrando tiempos de latencia distal prolongados en el estudio electromiográfico. En los casos leves la colocación de una férula de reposo nocturno en la muñeca alivia los síntomas. Las infiltraciones locales son útiles, aunque el beneficio puede ser temporal. Cuando el tratamiento conservador fracasa, está indicada la descompresión quirúrgica del túnel mediante la sección del ligamento transverso carpiano y la extirpación del tejido que comprime el nervio mediano.

1.6.

GANGLIÓN

Es una tumefacción quística de una articulación o una vaina tendinosa, que aparece con frecuencia en el dorso de la muñeca. Pueden desarrollarse tras traumatismos, extensión prolongada de la muñeca o en el curso de una artritis crónica. El tratamiento (cuando son sintomáticos) consiste en la aspiración del líquido con o sin inyección de esteroides. En los casos refractarios se realiza la extirpación quirúrgica.

2. MIEMBRO INFERIOR 2.1.

BURSITIS TROCANTÉREA Se

produce

por

inflamación

de

la

bolsa

trocantérea, que se asocia con frecuencia a artrosis de la columna lumbar o de la cadera, dismetría de las piernas o escoliosis. Se caracteriza por dolor de predominio nocturno sobre el área trocantérea y cara lateral del muslo, que se intensifica al caminar (por lo que tienden a cojear), al acostarse sobre la cadera afectada o con ciertos

movimientos;

la

movilidad

pasiva

está

conservada. Este dolor no debe confundirse con una coxitis o coxartrosis; a veces el dolor es pseudorradicular, siendo preciso diferenciarlo de una lumbociática. A la exploración se encuentra un punto doloroso a la palpación profunda de la región trocantérea o en cara lateral del muslo, que se hace más intenso con la rotación externa y la abducción contra resistencia. El tratamiento consiste en inyecciones locales con esteroides. Los AINE, la pérdida de peso y los ejercicios de estiramiento del músculo glúteo mediano contribuyen al tratamiento global.

2.2.

QUISTE POPLITEO O DE BAKER

BOLSA SEMIMEMBRANOSA BOLSA GEMELAR

En condiciones normales no existe acúmulo importante de líquido en la bursa gemelar; sin embargo, en un 5-10% de los individuos existe una comunicación entre esta bolsa, la bolsa semimembranosa y la cápsula articular. Esta comunicación determina que procesos inflamatorios que afecten a la cara anterior de la rodilla produzcan acúmulo de líquido en la cara anterior, que de ahí pasará por la comunicación a la bursa gemelar;

además, por un mecanismo valvular el líquido se irá a cumulando en esa bolsa sin poder regresar al espacio articular, dando lugar al quiste de Baker. Esta patología puede por tanto ser la complicación de cualquier enfermedad de la rodilla que produzca derrame sinovial (artritis reumatoide, artrosis, desgarro interno de la rodilla...). En fases iniciales, se aprecian molestias leves y tumefacción del hueco poplíteo, con dificultad para realizar la flexo-extensión completa de la rodilla. Cuando el quiste alcanza mayor tamaño puede disecarse y romperse, por lo que el líquido sinovial se extiende por los planos musculares y los irrita (irritación química), produciendo un cuadro similar a la flebitis (pseudoflebitis), con tumefacción difusa de la pantorrilla, dolor, y a veces eritema, hematoma y edema del tobillo. La ecografía y en casos especiales la artrografía, TAC o resonancia magnética (RMN), pueden ser necesarios para confirmar el diagnóstico. Si es necesario, también se realizará una venografía para excluir la posibilidad de tromboflebitis concomitante. El tratamiento consiste en infiltración articular de la rodilla (siempre que no exista la posibilidad de una artritis séptica). A veces es necesario la reparación quirúrgica de la lesión articular subyacente (gonartrosis, desgarro de ligamentos...) para evitar la recurrencia del quiste.

2.3.

BURSITIS ANSERINA Se produce por inflamación de la bolsa situada en la pata de ganso, formada por la conjunción de los tendones de inserción del sartorio, semimembranoso y semitendinoso. Es más frecuente en mujeres con exceso de peso, y que suelen tener gonartrosis (la bursitis anserina suele preceder al desarrollo de gonartrosis radiográfica). Produce dolor en la cara medial de la rodilla a unos 4-5 cm. por debajo de la

interlínea articular, que empeora al subir escaleras. El tratamiento consiste en reposo, estiramiento del adductor y el cuádriceps e infiltración local con esteroides. Otros reumatismos localizados en miembros inferiores son:

2.4.

TENDINITIS AQUíLEA

2.5.

BURSITIS CALCÁNEA Y FASCIITIS PLANTAR

2.6.

SÍNDROME DEL TÚNEL DEL TARSO

2.7.

NEUROMA DE MORTON

FIBROMIALGIA Es un trastorno de la modulación del dolor de etiología desconocida que se caracteriza por dolor musculoesquelético difuso y crónico, rigidez matutina, sueño no reparador y fatiga. Con frecuencia se asocia a otros síntomas como: ansiedad y trastornos emocionales, cefalea crónica, sensación subjetiva de hinchazón o parestesias, colon irritable o fatiga crónica generalizada; los síntomas empeoran con el estrés o el aumento de actividad física. Los exámenes analíticos y radiográficos son rigurosamente normales, y la única alteración encontrada a la exploración es la existencia de dolor a la palpación en diversos puntos de inserción tendinosa.

1. EPIDEMIOLOGIA Es un cuadro muy frecuente, ya que afecta a más del 1% de la población mayor de 18 años. Se estima que un 5% de los pacientes revisados en una consulta de medicina general reúnen criterios de fibromialgia y aumenta a un 15% de los revisados en una consulta de reumatología, por lo que sería el tercer diagnóstico más frecuente tras la artrosis y la artritis reumatoide. Afecta sobre todo a mujeres en edades media de la vida, aunque un 25% de los pacientes refiere el comienzo de sus síntomas en la infancia.

2. ETIOPATOGENIA Aún no se ha establecido su etiología aunque probablemente es multifactorial. a) ALTERACIÓN DEL SUEÑO. La mitad de pacientes con síntomas y signos de fibromialgia presentan alteraciones EEG durante el sueño profundo. En condiciones normales la 4ª fase del sueño o no REM se caracteriza en el EEG por ondas delta (1 ó 2 ciclos/sg), mientras que en los pacientes con fibromialgia junto al trazado de ondas delta se superponen ondas alfa (10-12 ciclos/sg); por tanto, no alcanzan niveles profundos de sueño. En estudios realizados en individuos normales se ha visto que la privación del sueño profundo da lugar a los dos o tres días a la aparición de dolores osteomusculares difusos, por lo que parece ser que influye, ya sea de modo directo o indirecto, en la patogenia de esta enfermedad. Sin embargo, la alteración EEG no es un criterio diagnóstico. b) PATOLOGÍA MUSCULAR Y TENDINOSA. Pese a lo atractivo de esta hipótesis, diversos estudios no han podido demostrar la existencia de inflamación o de hipoxia muscular en las biopsias musculares de los pacientes con fibromialgia. Los trazados EMG y la determinación de enzimas musculares también son normales en estos enfermos. Además, la frecuencia y tipo de alteraciones músculo-tendinosas en estos pacientes son

similares a las de la población normal; aunque la frecuencia de atrofia muscular es mayor, se debe al desuso por el dolor que implica la movilización. c) NEUROTRANSMISORES Y EJE HIPOTÁLAMO HIPOFISARIO. Se han observado en algunos estudios niveles bajos de triptófano (precursor de la serotonina) y disminución de los metabolitos de la serotonina en líquido cefalorraquídeo de pacientes con fibromialgia. También están disminuidas las endorfinas, y existen alteraciones de la sustancia P, implicada en la transmisión del dolor. Estas alteraciones en los mecanismos de transmisión del dolor determinarían que estímulos normales, como el tacto, fueran interpretados como un estímulo doloroso; aunque esta hipótesis aún no ha sido confirmada, se ha comprobado mediante estudios cerebrales funcionales que en personas con fibromialgia se activan zonas cerebrales diferentes a las de un individuo normal ante un mismo estímulo. d) ALTERACIONES PSIQUIÁTRICAS. Un tercio de pacientes con fibromialgia presentan trastornos psiquiátricos, especialmente depresión reactiva y ansiedad, aunque en el resto no se observa ninguna alteración psíquica. Sin embargo, la depresión y las otras alteraciones psiquiátricas podrían ser secundarias a la propia enfermedad. Se ha visto que la frecuencia de abusos o malos tratos en la infancia es mayor que en la población general, pero este hecho no explica la aparición de fibromialgia. Curiosamente, los pacientes con fibromialgia solían llevar una vida muy activa antes de la aparición de su enfermedad. Es probable que el estrés psíquico en pacientes con una personalidad premórbida favorezca el desarrollo de fibromialgia. e) ALTERACION DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO. Es una hipótesis que esta teniendo cada vez mayor aceptación. Los pacientes con FM tendrían una disregulación, con hipoactividad del sistema nervioso vegetativo en la fase de vigilia e hiperactividad en la fase nocturna, al contrario de los que sucede en las personas normales (en las cuales el sistema nervioso vegetativo comienza a activarse de madrugada para preparar al cuerpo para un nuevo día). Como consecuencia de este hecho, estos individuos no estarían preparados para enfrentarse a las actividades cotidianas por la mañana, y explicaría también sus alteraciones del sueño. Parece ser que la fibromialgia podría ser el resultado de una alteración psiquiátrica, junto con anomalías del sueño y alteraciones en la transmisión del dolor debidas a la alteración de estructuras superiores (fundamentalmente de neurotransmisores). Las dos teorías patogénicas más importantes son las de alteración del SNA y las de anomalías en la neurotransmisión del dolor.

3. CLINICA El síntoma más importante es un dolor musculoesquelético crónico, que inicialmente puede estar localizado en cuello, hombros u otros puntos para hacerse más difuso en los meses siguientes. La mayoría de los pacientes tiene dificultades para localizar con precisión el foco del dolor, y es posible que digan que "les duele por todas partes". La descripción de este dolor también es muy variable y los enfermos lo pueden referir como "ardor", "punzante", "tirantez", y a veces como una sensación de parestesia que puede conducir a procedimientos de neurodiagnóstico innecesarios, incluida la EMG. Los pacientes tienden a tener dificultades para diferenciar su dolor muscular del dolor de origen articular, y a menudo describen "sensación de tumefacción de las articulaciones", que tras un cuidadoso estudio resulta que se produce en los tejidos blandos. La rigidez matutina de la fibromialgia puede similar a la de la artritis reumatoide. A menudo notan debilidad con la mínima actividad o ejercicio físico. El cansancio y los trastornos del sueño son muy frecuentes. El cansancio persiste durante todo el día, aunque es más importante por la tarde o a primera hora de la noche. Aunque con frecuencia pueden dormirse con facilidad, experimentan un trastorno del sueño; los enfermos se despiertan con frecuencia, las pesadillas son frecuentes y por la mañana suelen encontrarse más cansados que se acostaron. Otras manifestaciones frecuentes son colon irritable, palpitaciones, cefalea, sensación de disnea y mareos. La exploración es normal, sin objetivarse artritis ni limitación articular; sin embargo existe dolor, a veces muy intenso a la palpación o movilización de distintos puntos de inserción tendinosa. Apoyándose en esta observación y ante la ausencia de otros datos objetivables en la exploración física o los exámenes analíticos, el Colegio Americano de Reumatología (ACR) estableció en 1990 los criterios diagnósticos para la fibromialgia, basados en la existencia de: 1) historia de dolor generalizado de más de 3 meses de duración y 2) la existencia de dolor a la palpación en 11 o más de los 18 puntos dolorosos seleccionados en el cuerpo. Se ha visto que la gravedad de la fibromialgia no es proporcional al número de puntos afectados.

CRITERIOS ACR 1990 1. HISTORIA DE DOLOR GENERALIZADO. Definición: Se considera generalizado cuando esté presente el dolor en los cuatro cuadrantes del cuerpo (lado izquierdo, derecho, por debajo y por encima de la cintura). Debe además existir dolor esquelético axial (columna cervical, dorsal, lumbar o en tórax). 2. DOLOR A LA PALPACION DIGITAL EN 11 O MÁS DE LOS 18 PUNTOS SENSIBLES (TENDER POINT). Existen 9 pares bilaterales de puntos sensibles:

1) Occipucio: en la inserción del músculo suboccipital. 2) Cervical inferior: anterior, entre C5 y C7 3) Trapecio: en el punto medio del borde superior 4) Supraespinoso: en su origen, encima de la espina de la escápula, cerca del borde medial 5) Segunda costilla: en la 2ª unión condrocostal, inmediatamente lateral a la unión 6) Epicóndilo: Dos centímetros distal a los epicóndilos 7) Glúteo: en el cuadrante superoexterno de la nalga, en el pliegue anterior del músculo glúteo mayor 8) Trocánter mayor: por detrás de la prominencia trocantérea 9) Rodilla: en el paquete adiposo medial y proximal a la línea articular (encima de la pata de ganso)

4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Para el diagnóstico de la enfermedad se requiere una historia clínica y una exploración cuidadosa, a fin de excluir otros procedimientos reumáticos, neurológicos o endocrinológicos. La analítica a realizar debe incluir hemograma con VSG, calcio, fosfatasa alcalina, transaminasas, creatinfosfoquinasa (CPK) y un análisis de orina básico. También se solicitarán hormonas tiroideas, factor reumatoide o anticuerpos antinucleares si existen sospechas de enfermedad tiroidea o autoinmune. Es necesario realizar un examen radiológico básico, debiendo ser en conjunto todas las pruebas solicitadas normales.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con cuadros en general sistémicos que cursan con afectación inflamatoria articular o muscular (artritis reumatoide, polimialgia, polimiositis, lupus...), neoplasias, enfermedades endocrinas, infecciosas y cuadros puramente psiquíatricos. La fibromialgia se denomina secundaria cuando se presenta acompañando a una enfermedad de base, y mejora cuando lo hace ésta. Además, puede existir una fibromialgia asociada a otros procesos, como la artrosis, sin que la evolución muestre un curso paralelo.

5. PRONÓSTICO El curso de la fibromialgia es crónico en la mayoría de pacientes, con reagudizaciones y remisiones en el tiempo; sin embargo, no evoluciona a una incapacidad progresiva e irreversible. Pese a la falta de evidencia objetivable de enfermedad, la calidad de vida percibida por los pacientes es peor que la percibida en otras enfermedades crónicas más graves como la artritis reumatoide y el EPOC. Las demandas de invalidez son un problema frecuente, al no presentar una incapacidad funcional de causa objetivable (y el dolor no se puede objetivar).

6. TRATAMIENTO No disponemos de un tratamiento absolutamente eficaz de la fibromialgia. El tratamiento debe ser multidisciplinario, incluyendo: a) Educación del paciente. Explicación detallada de la naturaleza de la enfermedad, asegurando al enfermo que sus síntomas no son un pródromo de una enfermedad más seria, ni le va a conducir a una invalidez grave. Los pacientes deben ser animados a llevar una vida lo más cercana a la normalidad, aunque haya momentos en que aumente el dolor o la fatiga. Un 30% de los pacientes presentan alteraciones psiquiátricas demostrables del tipo de la depresión, ansiedad y somatización. Es importante reconocer estos desórdenes y proporcionar la ayuda psicológica y psiquíatrica cuando sea necesaria. b) Ejercicio físico. Es beneficioso, ya que protege de la atrofia por desuso y mejora las alteraciones en la transmisión del dolor al aumentar los niveles de endorfinas; sin embargo, los pacientes suelen tener mala tolerancia para realizarlo, y al principio puede agravar el dolor y otros síntomas. c) Tratamiento farmacológico. A diferencia de las enfermedades reumáticas, el tratamiento con AINE o esteroides es de escasa eficacia en los pacientes con fibromialgia. Con todo, es recomendable probar varios analgésicos o AINE, hasta encontrar el más útil para el alivio de las molestias de los pacientes.

Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos mejor estudiados en la fibromialgia y los que han proporcionado un mejor resultado. Mejoran los síntomas en el 30-60% de los pacientes, ya que a dosis bajas interfieren con la transmisión del dolor; esta mejoría es ya patente a las dos semanas de tratamiento. Los fármacos serotoninérgicos (clomipramina, amitriptilina) son más efectivos en la disminución del dolor y la mejoría del sueño, mientras que los fármacos con un mayor efecto en la recaptación de la noradrenalina (maproptilina, ciclobenzaprina) parecen ser más eficaces en mejorar la fatiga y la depresión. Actualmente tiende a administrarse un analgésico (tramadol) junto con un antidepresivo (sobre todo la amitriptilina). d) Tratamientos locales. El calor local, masaje profundo, acupuntura, y en ocasiones las infiltraciones locales pueden ser útiles y producir un alivio sintomático.