As Apuntes Profesor

Francisco A Martínez García S. Neurología H.U.Virgen de la Arrixaca 17 y 18 de octubre de 2007.

POLINEUROPATÍAS GENERALIDADES SÍNTOMAS

•Sensitivos •Motores •Autonómicos Síntomas sensitivos

•Negativos –Hipoestesia –Hipoalgesia –Anestesia –Ataxia sensitiva

•Positivos –En ausencia de estímulo: parestesias, dolor –Con estímulo: hiperalgesia, disestesia Síntomas motores

•Negativos: –Debilidad de predominio distal (a diferencia de las miopatías, en las que es de predominio proximal) (salvo excepciones), parálisis, paresia, plejía.

–Atrofia muscular

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•Positivos –Fasciculaciones –Mioquimias –Calambres musculares Síntomas autonómicos

•Anhidrosis. •Hipotensión ortostática. •Pupilas arreactivas. •Falta de lagrimeo y salivación. •Alteración de esfínteres. •Estreñimiento, íleo paralítico, dilatación esofágica y colónica. •Pérdida de la variabilidad normal de la frecuencia cardiaca. Reflejos osteotendinosos

•Hiporreflexia. •Arreflexia. EMG (En algunas neuropatías motoras)

•Reposo. Al pinchar el músculo se detecta actividad espontánea: –Ondas positivas –Fibrilaciones –Fasciculaciones

•Contracción voluntaria –Polifásicos de ALTA amplitud y duración –Patrón de reclutamiento incompleto = trazado pobre neurógeno = trazado simple = trazado intermedio.

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ENG

•Disminución amplitud potenciales en Np axonales. •Disminución velocidad conducción en Np desmielinizantes. Tipos de fibras nerviosas

•Amielínicas y mielínicas finas –Sensibilidad termoalgésica –Autonómicas

•Mielínicas gruesas –El resto de sensibilidad: propioceptiva –Motoras Neuropatías según evolución

•Agudas: < 4 semanas •Subagudas: 4-8 semanas •Crónicas: > 8 semanas. La mayoría de PNp son

•Sensitivo-Motoras (S-M > S > M) •Axonales

(de predominio axonal, pues muchas son axonales pero también con componente

desmielinizante).

Polineuropatías desmielinizantes Como la mayoría de polineuropatías son axonales podemos memorizar las que son desmielinizantes. El resto son axonales.

•Agudas –Guillain-Barré –Difteria

•Crónicas 3

–CIDP –Neuropatía motora multifocal –Diabética (mixta D-A) –Mieloma osteoesclerótico y plasmocitoma –MGUS –Cirrosis –Hipotiroidismo –Amiodarona –NHSM = CMT 1, 3 y 4, NHPP, Refsum. Polineuropatías más frecuentes en nuestro medio

•Diabética. •Alcohólica.

POLINEUROPATÍAS AGUDAS 1. SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ (O DE LANDRY) El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una polirradiculoneuritis aguda motora ascendente de origen autoinmune. Es la causa más frecuente de parálisis generalizada aguda y de polirradiculoneuritis aguda. Es muy importante conocerlo. Hay que sospechar este cuadro en pacientes que de forma progresiva en unos pocos días tienen dificultad para andar y luego para levantar los brazos. El primero en describir este cuadro fue Landry, en 1859, pero Guillain y Barré comunicaron más de 50 años después (en 1916) un gran número de casos describiendo sus características clínicas y la típica disociación albúmino-citológica en el LCR.

Incidencia. 0,75-2 /100.000 habitantes /año. Etiopatogenia. Causa desconocida. Pero sí se sabe que es una enfermedad de naturaleza autoinmune y que en la mayoría de los casos existe el antecedente de alguna enfermedad o estrés 1 semana - 1 mes antes. 4

Los acontecimientos más frecuentes son: •

Infecciones virales (en el 66% = 2/3 de los casos): síndrome viral inespecífico, CMV, virus de Epstein-Barr, virus herpes zoster-varicela, virus de la hepatitis A, B y C, VIH...

•

Infección por Campylobacter jejuni (20-30%).

•

Otras infecciones: Mycoplasma pneumoniae, fiebre tifoidea, Haemophilus influenzae B, Borrelia burgdorferi...

•

Vacunas. Vacuna antigripal en 1976 en Estados Unidos (brote de 500 casos), antirrábica...

•

Cirugía (en el 5-10% de los casos).

•

Traumatismos, sobre todo TCE.

•

Otros: LES, linfoma (sobre todo de Hodgkin), IAM, anestesia epidural, tratamiento parenteral con gangliósidos de cerebro bovino...

Existe inflamación, y en la mayoría de los casos desmielinización, de las raíces y los nervios, con macrófagos y linfocitos. Puede ocurrir degeneración axonal, primaria o secundaria a la desmielinización. Participan los 2 tipos de respuesta inmune: humoral y celular. Se produce una respuesta inmune contra los antígenos extraños (virus, bacterias, vacuna...) que también afecta al tejido nervioso propio (a glucoconjugados, principalmente gangliósidos) a través de un mecanismo de similitud de epítopo (semejanza molecular). Clínica. Debilidad relativamente simétrica de inicio distal y que va progresando de forma ascendente (distal a proximal, y de miembros inferiores a miembros superiores y musculatura respiratoria, bulbar y facial). Se afectan las piernas y luego los brazos y puede haber tetraparesia. También es frecuente (60 %) la parálisis facial periférica bilateral. Los músculos orofaríngeos también se afectan, sobre todo en casos graves. Debido a la afectación de la musculatura respiratoria un 10-30% de los pacientes necesitan ventilación mecánica. Arreflexia (o arreflexia distal e hiporreflexia proximal). Es una de las manifestaciones cardinales de la enfermedad. Parestesias (85%, y es el síntoma más frecuente al comienzo). Déficit sensitivo (75%). Son frecuentes. No obstante este síndrome es fundamentalmente motor. El

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déficit sensitivo es mínimo y afecta sobre todo a la sensibilidad profunda. A veces puede haber ataxia. Dolor (en un 30 %). La afectación de los nervios motores oculares y de esfínteres es infrecuente. Sí es común la disfunción del sistema nervioso autónomo (66%): taqui/bradicardia sinusal, hipertensión arterial, hipotensión ortostática, disfunción de esfínteres, acúmulo de secreciones bronquiales, paresia intestinal, SIADH (por alteración de los receptores de volumen), crisis vagales... Es característica la disociación albúmino-citológica en LCR: aumento de proteínas (>55 mg/dl) y ausencia de células (<10 mononucleares/mm3 ). En las primeras 48 horas las proteínas suelen ser normales pero luego ya durante la primera semana van elevándose. En un 20% de pacientes las proteínas no se elevan. Si en un paciente con un cuadro clínico compatible con SGB se aprecia que en el LCR hay también elevación de células se debe sospechar infección por VIH. Se puede encontrar en el LCR anticuerpos anti-gangliósidos (anti-GM1 o anti-GM2 en la variante clásica, y en las otras variedades clínicas pueden detectarse también otros como anti-GD1a y b o anti GQ1b). Esto, de momento, tiene más interés científico que práctico.

Estudio electrofisiológico. Al principio puede ser normal y las alteraciones van por detrás de la clínica. En la ENG, en el caso de SGB típico (desmielinizante [PDIA]): disminución de la velocidad de conducción motora y bloqueos de conducción, alargamiento de las respuestas F y H; si se produce afectación axonal secundaria también se afectará la amplitud de los potenciales motores y en el EMG en reposo aparecerán a partir de la 2ª o 3ª semana potenciales de denervación. En las variedades axonales: ausencia o reducción de la amplitud de los potenciales de acción con preservación de la velocidad de conducción. Variedades clínicas El SGB típico y clásico es una polirradiculoneuritis desmielinizante. Pero hay que conocer todas las variedades. •

Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (PDIA = AIDP). Como hemos dicho, esta variedad es el cuadro clínico clásico que hemos descrito, el más frecuente en los países occidentales (el 90% de los casos). Más frecuente en adultos. Mejor pronóstico y recuperación rápida. Tiene lugar una desmielinización. Resulta atacada la superficie de las células de

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Schwann y se produce una lesión difusa de la mielina con activación de macrófagos e infiltración linfocitaria. También puede haber una lesión axonal secundaria, que en los casos más graves puede ser muy severa y ser determinante del mal pronóstico. •

Neuropatía axonal motora aguda. (NAMA = AMAN). Representa un 10% de los SGB. La afectación clínica y electrofisiológica, como su nombre indica, es motora y axonal (tiene lugar una degeneración axonal primaria, sin desmielinización). Más frecuente en niños y jóvenes. Afectación más severa que en PDIA; con frecuencia precisan ingreso en UCI y ventilación mecánica. La recuperación suele ser rápida y buena (aunque en algunos pacientes es lenta y pobre). Puede tener carácter estacional (más frecuente en verano). Estrechamente asociado con el antecedente de infección por Campylobacter jejuni (serología positiva). Los primeros casos descritos ocurrieron en forma de epidemias de verano en niños de zonas rurales de China. El ataque inicial es a los nódulos de Ranvier de las fibras motoras, con activación de macrófagos que se disponen periaxonalmente con escasos linfocitos, mínima o nula inflamación y sin desmielinización; degeneración Walleriana.

•

Neuropatía axonal sensitivo-motora aguda (NASMA = AMSAN). Es infrecuente. Afecta principalmente a adultos. Se produce una parálisis fulminante grave con déficit sensitivo. La afectación es muy severa. Es la variedad con peor pronóstico. La recuperación es lenta y a menudo incompleta. Tiene lugar una afectación axonal de los nervios y raíces sensitivos (además de la afectación motora). Esta lesión axonal es intensa y primaria, sin desmielinización. La respuesta inmune primaria va dirigida contra el axón.

•

Síndrome de Miller-Fisher (SMF). El 5% de los SGB. Puede ocurrir en niños y adultos. Clínicamente se caracteriza por la tríada oftalmoplejía + ataxia + arreflexia. Antes la consideraban algunos autores una encefalitis de tronco. Suele tener una evolución favorable. Tiene relación con la infección entérica por C. jejuni. Es desmielinizante.

Diagnóstico. Cuadro clínico característico, con el apoyo del LCR y estudio electrofisiológico. 7

Evolución y pronóstico. Progresión: de unos pocos días hasta un máximo de 3-4 semanas (lo más frecuente es que se alcance la mayor debilidad a la 3ª semana). Fase de estabilización o meseta: unas 2 semanas. Recuperación: 2-4 semanas, aunque puede durar meses (1 año). El 85% (20% curación total, 65% con algunas molestias como ligera torpeza o entumecimiento, que no ocasionan limitación funcional) consigue una recuperación funcional completa al cabo de varios meses o 1 año (aunque persistan pequeñas alteraciones en la exploración, como arreflexia). El 5-10% quedan con secuelas neurológicas que pueden ser invalidantes. La mortalidad es del 3-8% (distrés respiratorio, sepsis, TEP, parada cardíaca). Indicadores de peor pronóstico: enfermedad severa, ancianos, necesidad de soporte ventilatorio, lesión axonal proximal, NASMA y retraso en el inicio del tratamiento. Tratamiento. Los pacientes deben ser ingresados en un centro especializado dotado de UCI. Aproximadamente un 10-30 % precisará intubación y ventilación mecánica. Hay que tener monitorizada la tensión arterial y el ritmo cardíaco. Tratamiento profiláctico de la trombosis venosa profunda. Mantener un estado nutricional adecuado, si es necesario empleando SNG o nutrición parenteral. Medidas higiénicas: cambios posturales, prevención de úlceras de decúbito... Rehabilitación precoz, al principio con movilizaciones articulares pasivas para evitar retracciones. Tratamiento inmunomodulador. Ha de comenzarse en las dos primeras semanas de evolución para que sea efectivo. A) Plasmaféresis. B) Infusión intravenosa de inmunoglobulinas, que es segura, fácil y rápida de administrar e igual de efectiva que la plasmaféresis. Se podría considerar el tratamiento de elección. En otros tiempos se utilizaban los esteroides. Actualmente no está indicado su uso. Pero empieza a plantearse la posibilidad de darlos iv asociados a las inmunoglobulinas en los casos severos.

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2. PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE (PAI) Es una enfermedad muy infrecuente, aunque existen acúmulos geográficos, como en Suecia, Sudáfrica y en poblaciones de la Vega Media del Segura, en la Región de Murcia. En la provincia de Murcia se conocen unos 90 casos. Esta enfermedad es hereditaria autosómica dominante (gen localizado en el brazo largo del cromosoma 11) y existe una alteración de la síntesis del grupo Hem y del metabolismo de las porfirinas causada por un déficit de la enzima hidroximetibilano sintetasa (HMB-S), antes llamada porfobilinógeno desaminasa. La mayoría de pacientes presentan un estado de porfiria latente o paucisintomática. Determinados factores desencadenantes, como el estrés, el ayuno, alteraciones hormonales (incluyendo los cambios hormonales del ciclo menstrual [más riesgo en la fase premenstrual]) o ciertos fármacos, producen un estímulo de la producción del grupo Hem mediante la activación de la enzima ALA-S. Como el circuito está frenado por el déficit de HMB-S se acumulan precursores en el organismo, que ejercen su efecto tóxico y se eliminan por la orina: ácido delta-amino-levulínico (ALA), porfobilinógeno (PBG) y uroporfirinas. Suele cursar en forma de brotes agudos. Las manifestaciones clínicas se deben al efecto tóxico (y/o a que actúen como falsos neurotransmisores) de estos precursores y de otros no bien conocidos sobre los ganglios vegetativos, los nervios periféricos y el SNC. Síntomas abdominales. Debidos a neuropatía autonómica. Suelen ocurrir antes que las manifestaciones neurológicas. El dolor abdominal es el síntoma más frecuente; puede ser continuo o cólico. Otros: náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea, distensión abdominal, íleo paralítico. Manifestaciones neurológicas. La más frecuente es la polineuropatía axonal motora. Es simétrica, de predominio proximal, afecta más a los miembros superiores, a veces afecta a pares craneales y puede producirse también tetraparesia y parálisis respiratoria. Los síntomas sensitivos (hipoestesia distal) son menos importantes. Hay una disautonomía importante, con HTA, taquicardia, retención urinaria y a veces muerte súbita. Otras manifestaciones neurológicas y psiquiátricas: Confusión y delirio (50%), alteraciones del estado de ánimo (25%), crisis convulsivas (15%, pueden ser debidas al

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efecto neurólogico directo o a la hiponatremia), cuadro psicótico (10%), ansiedad, insomnio. Otras manifestaciones: SIADH (con hiponatremia), afectación de la función renal, HTA persistente. Los episodios pueden durar unas dos o tres semanas aunque a veces los síntomas de la polineuropatía pueden tardar meses en desaparecer. Diagnóstico. Elevación en sangre y sobre todo en orina del ALA y del PBG durante los ataques; entre ellos pueden estar también aumentados o ser normales. La eliminación de estos productos en orina hace que si se expone la orina al sol se ponga de color rojo. Se puede confirmar el diagnóstico con la determinación de la actividad PBG desaminasa en eritrocitos. Se han encontrado múltiples mutaciones en el gen en las distintas familias. Tratamiento. Profilaxis de ataques agudos. Es lo principal . Es importante realizar estudio a los familiares de los pacientes para diagnosticar casos antes de que hayan tenido ataques y así poder tomar medidas preventivas. Dieta rica en hidratos de carbono: que éstos aporten aproximadamente algo más de la mitad del total de calorías. Evitar factores desencadenantes (infecciones, ayuno, malnutrición). El embarazo también puede ser desencadenante. Fármacos prohibidos en pacientes con PAI: antiepilépticos (fenitoína, barbitúricos, valproato, carbamazepina), pirazolonas, eritromicina, metronidazol, sulfamidas, antidiabéticos orales (sulfonilureas), antidepresivos tricíclicos, preparados hormonales, anticonceptivos hormonales orales, ergóticos, sedantes y tranquilizantes... (Fármacos que pueden usarse: paracetamol, opiáceos, hioscina, atropina, clorpromazina, benzodiazepinas a dosis bajas [clonazepam, lorazepam, diazepam], penicilinas, propanolol, corticoides, insulina, biguanidas...). Tratamiento de los ataques agudos. Administración de hidratos de carbono y glucosa (orales o IV): 450-800 g/día. “Hem”, en forma de hematina, hemalbúmina o hemarginato. 10

Para el dolor abdominal: clorpromazina (Largactil) y opiáceos. Para las crisis convulsivas diazepam, lorazepam o clonazepam.

3. OTRAS POLINEUROPATÍAS AGUDAS Difteria Actualmente es muy rara gracias a la vacunación. La polineuropatía es de predominio motor y desmielinizante. En el LCR hay elevación de proteínas. El cuadro clínico es similar al SGB y puede haber también afectación respiratoria y cardíaca. Por tóxicos En casos de intoxicación aguda. Son polineuropatías agudas axonales. Talio. Empleado como matarratas. Comienza con dolor abdominal, vómitos y diarrea. A los pocos días aparece la polineuropatía. Es axonal sensitivomotora. Muy dolorosa (sobre todo dolores en los pies, pero también en articulaciones, espalda, tórax). Debilidad ascendente. En los casos muy severos puede haber afectación del SNC, con ataxia, corea, confusión y coma, así como insuficiencia cardiaca y respiratoria. También es característica la alopecia (ocurre a las 2-4 semanas de la exposición). Arsénico. Utilizado como herbicida e insecticida. Triortocresilfosfato. Utilizado como aditivo de gasolinas y lubricantes. Neuropatía del enfermo crítico Conocida desde 1984, es un cuadro de polineuropatía en enfermos ingresados en la

UCI

con

enfermedades

graves

(parada

cardiorrespiratoria,

traumatismo

craneoencefálico, cirugía con complicaciones, sepsis...) y larga estancia, intubados y ventilados, que han pasado por una fase de disfunción multiorgánica, en general con un cuadro séptico asociado. Es decir, ocurre en enfermos graves con un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Es una polineuropatía axonal sensitivo-motora de predominio motor. Suele manifestarse por dificultad para retirar el ventilador una vez iniciada la recuperación de la enfermedad de base. La exploración pone de manifiesto una paresia flácida de las

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extremidades y depresión de los reflejos osteotendinosos. Los síntomas sensitivos son difíciles de interrogar, pero al menos en algunos pacientes están presentes. El LCR es normal y la electroneurografía sugiere una degeneración axonal primaria, lo que permite diferenciar el cuadro de un Guillain-Barré o de procesos miopáticos. La evolución suele depender del proceso de base que aqueje el paciente. En caso de que tal proceso se solucione, la polineuropatía acostumbra a evolucionar hacia la mejoría, aunque el grado de recuperación dependerá de la gravedad de la degeneración axonal. El tratamiento es la rehabilitación.

POLINEUROPATÍAS CRÓNICAS

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POLINEUROPATÍAS CRÓNICAS HEREDITARIAS 1. NEUROPATÍAS SENSITIVOMOTORAS HEREDITARIAS (NSMH). ENFERMEDAD DE CHARCOT-MARIE-TOOTH (CMT) Constituye un grupo heterogéneo de polineuropatías hereditarias. Es el más frecuente de los síndromes neurológicos hereditarios. La tienen 1 de cada 2.500 personas (40/100.000 habitantes). La mayoría son autosómicas dominantes y desmielinizantes. Características clínicas generales Se afectan nervios motores y sensitivos. Afectación motora > afectación sensitiva. Los síntomas son lentamente progresivos. Debilidad y atrofia muscular distal. Afecta sobre todo y al principio a los músculos del pie, de la pantorrilla, peroneos y tibial anterior. Después ya a las manos y antebrazos. Hay inestabilidad del tobillo, con caídas y esguinces frecuentes. En los casos avanzados, debido a la atrofia, la pierna adopta el aspecto de “botella de champán invertida” o de “pata de cigüeña”. Deformidades óseas: pies cavos, dedos en martillo. Debidas a la debilidad de la musculatura intrínseca. También puede haber escoliosis, dedos en garra en las manos, tórax excavado y displasia acetabular. Cierta disminución de sensibilidad distal. Los dolores son muy infrecuentes. En la exploración se puede detectar sobre todo una alteración de la sensibilidad vibratoria (en los casos desmielinizantes). Hipo- arreflexia. En las variedades desmielinizantes suele haber temblor, por alteración de la sensibilidad propioceptiva. Gran variabilidad clínica: desde pacientes que sólo presentan pie cavo de grado leve con hiporreflexia hasta pacientes con atrofia distal y deformidades en manos y pies. No obstante es poco frecuente que los pacientes pierdan la capacidad para andar y si

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esto ocurre suele ser en edades superiores a los 50 años. Muchas veces los pacientes consultan por esas anomalías esqueléticas o por úlceras plantares. Clasificación •

Desmielinizantes 

CMT 1 (NSMH I) −

CMT 1A

−

CMT 1B

−

CMT X

− Otras: CMT 1C-F 

CMT 3 (NSMH III): Enfermedad de Déjerine-Sottas (EDS) −



EDS A-E

CMT 4

− CMT 4 A-H •

Axonales 

CMT 2 (NSMH II)

− CMT 2 A-G. Las desmielinizantes (son variedades hipertróficas) se caracterizan por: -En el ENG disminución de la velocidad de conducción motora y sensitiva. -Anatomopatológicamente

por

fenómeno

de

desmielinización

y

remielinización, estando los nervios hipertróficos y formando “bulbos de cebolla”. -Esta hipertrofia con “bulbos de cebolla” hace que algunos nervios sean visibles y palpables, con aspecto arrosariado. Los nervios en los que puede observarse esto con más facilidad son el auricular superior, el ciático poplíteo externo y el cubital. También se hipertrofian las raíces y pueden llegar a quedarse comprimidas en los agujeros de conjunción e incluso llegar a comprimir la médula. Hay que sospechar esta complicación cuando en un paciente con CMT aparece dolor importante y/o empeoramiento progresivo no explicable por la polineuropatía; el tratamiento es quirúrgico.

Las axonales se caracterizan por:

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-En el ENG disminución de la amplitud de los potenciales motores y sensitivos, sin alteración de las velocidades de conducción. -No existe hipertrofia de los nervios. Herencia -AD: CMT 1, 2 y 3 -AR: CMT 4 -Ligada a X: CMTX (es una variedad de CMT1). (También hay casos de CMT esporádicos, sobre todo de CMT 1A. Algunas formas de CMT 3 son AR).

Existen, por tanto, bastantes formas y defectos génicos responsables y seguirán descubriéndose nuevas alteraciones. Distintas mutaciones pueden ser responsables de un mismo fenotipo y una mutación puede dar lugar a diversos fenotipos. Veremos sólo las formas más frecuentes y conocidas.

CMT 1 = NSMH I CMT 1A La más frecuente. Es la clásica y prototipo de CMT. Representa el 90% de casos de CMT. El defecto (duplicación) está en el cromosoma 17, en el gen de la proteína mielínica periférica-22 (PMP22).

Suele empezar en la 2ª década de la vida. CMT 1B Mucho menos frecuente. CMT X La segunda en frecuencia de las CMT1, después de la CMT 1A. El defecto está en el cromosoma X. Se debe sospechar en los casos en que no existe transmisión padre-hijo (varón a varón). Las mujeres portadoras pueden tener manifestaciones leves. CMT 2 = NSMH II

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Es axonal y no hipertrófica. De comienzo más tardío (30-50 años), menor afectación y progresión más lenta. No disponemos todavía de pruebas de genética para diagnosticar esta enfermedad. CMT 3 = NSMH III. Enfermedad de Déjerine-Sottas (EDS) Es una CMT desmielinizante e hipertrófica grave. Realmente sería como una CMT 1 grave. Comienza en la lactancia o en la niñez. Hay debilidad y atrofia generalizada, alteraciones sensitivas importantes (con dolores y ataxia sensorial), escoliosis y deformidades severas y alteraciones pupilares (pupila de Argyll-Robertson = pupilas pequeñas, irregulares, con anisocoria, que acomodan pero no reaccionan a la luz). Las velocidades de conducción están muy disminuidas y es típica la elevación de las proteínas en el LCR. Hay distintas variedades y se pueden deber a defectos en distintos genes. CMT 4 Rara. Agrupa a variedades desmielinizantes autosómicas recesivas. Neuropatía hereditaria con facilidad para la parálisis por presión (NHPP) Es un trastorno relacionado aunque no es una CMT. Es desmielinizante. Se transmite con herencia AD, por defecto en el cromosoma 17 en el gen de la PMP22 (en el mismo locus que en la CMT 1A pero en vez de deberse a duplicación se debe a deleción).

Expresividad

clínica

variable.

Las

manifestaciones

comienzan

en

la

adolescencia. Consisten en episodios recurrentes de mononeuropatía por compresión que duran días o semanas. Los nervios que se afectan con mayor frecuencia son el mediano (en el túnel del carpo), el radial, el cubital y el ciático poplíteo externo. En el ENG se detectan bloqueos focales de la conducción en los desfiladeros anatómicos. Frecuentemente, además de los síntomas de mononeuropatía, existen manifestaciones crónicas de polineuropatía desmielinizante, como debilidad e hipoestesia distales o pies cavos, aunque la mayoría de las veces sólo hay hiporreflexia y disminución de la velocidad de conducción en el ENG. En la biopsia, microscópicamente, se observan

desmielinizaciones y

engrosamientos de la vaina de mielina con aspecto de salchicha denominados “tomacula”. Por esto, también se le llama a esta enfermedad neuropatía tomaculosa.

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2.

NEUROPATÍAS

SENSITIVAS-AUTONÓMICAS

HEREDITARIAS

(NSAH) Son raras. De predominio axonal. Distintas variedades. Todas las variedades AR menos una que es AD. Se afectan principalmente las fibras amielínicas pero también las mielínicas, por tanto se afectan los distintos tipos de sensibilidad. Hay dolores lancinantes. Pero lo más característico es la insensibilidad a los estímulos dolorosos que ocasiona que pequeños traumatismos o quemaduras no percibidos provoquen úlceras no dolorosas que sin tratamiento adecuado dan lugar a celulitis, linfangitis, osteomielitis, osteolisis y mutilaciones (artropatía neurógena, artropatía de Charcot, acropatía úlcero-mutilante). La disautonomía hace que haya anhidrosis, hipotensión ortostática...

3. OTRAS POLINEUROPATÍAS HEREDITARIAS CRÓNICAS En las que comentaremos suele haber afectación de otros sistemas y la mayoría se deben a un defecto metabólico conocido. Polineuropatías amiloideas familiares Se transmiten con herencia AD. Debidas al depósito de amiloide en los nervios. Son polineuropatías axonales con afectación de fibras finas. Es característica la disautonomía de inicio precoz. Se puede detectar el amiloide, utilizando la tinción de Rojo Congo, en muestras de biopsia de nervio, músculo, gingival o rectal. Hay varios tipos. La más frecuente e importante es la Polineuropatía amiloidea familiar tipo I o enfermedad de Corino-Andrade Debida a una alteración en el cromosoma 18, en el gen de la transtirretina (TTR), una proteína transportadora que se sintetiza el 95% en el hígado (también se sintetiza en el humor vítreo y en los plexos coroideos). La TTR anómala sintetizada se deposita en los nervios y en otros lugares. 17

Mayor incidencia en familias portuguesas y también de Baleares. Comienza en la 3ª-4ª década de la vida. Es una polineuropatía sensitivo-motora de predominio sensitivo, con afectación sobre todo de la sensibilidad termoalgésica (hipoestesia, parestesias, disestesias, dolores) y disautonomía (hipotensión ortostática, diarrea, vejiga neurógena, impotencia, anomalías pupilares...). También, aunque raro, puede afectarse el SNC (alteraciones del comportamiento, piramidalismo, ataxia), haber sordera, insuficiencia renal o miocardiopatía. Puede apreciarse depósitos de TTR en el vítreo y en los vasos retinianos. La muerte acaece a los 10-15 años de evolución. Se confirma el diagnóstico mediante el estudio genético, por detección de la mutación en el gen de la TTR. El tratamiento es el trasplante hepático, que debe hacerse tan pronto como sea posible cuando los síntomas comienzan. Enfermedad de Refsum Se le cataloga como NSMH IV. Rara en España, más frecuente en Escandinavia. AR. Desmielinizante hipertrófica. Por defecto de la oxidación de ácido fitánico. Para el diagnóstico es útil la medición del ácido fitánico, que está elevado, en el suero y la orina. Se inicia en la 1ª-2ª década. Además de polineuropatía severa existe ataxia cerebelosa, retinitis pigmentaria, ceguera nocturna (a veces es el síntoma inicial), cataratas, sordera, ictiosis, deformidades esqueléticas y miocardiopatía. Las proteínas en el LCR están elevadas. Otras Enfermedad de Tangier. Enfermedad de Bassen-Kornzweig. Abetalipoproteinemia. Enfermedad de Fabry. Leucodistrofias. Adrenomieloneuropatía. Polineuropatías asocidas a ataxias hereditarias. Enfermedades mitocondriales.

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POLINEUROPATÍAS CRÓNICAS ASOCIADAS A ENFERMEDADES SISTÉMICAS Las polineuropatías más frecuentes en nuestro medio son, en primer lugar, la diabética y, en segundo, la alcohólica.

Neuropatías diabéticas La diabetes mellitus (DM) es la causa más frecuente de neuropatía metabólica y además es la causa más frecuente de neuropatía en los países desarrollados. Aparece en todos los tipos de DM (tipo 1, tipo 2 y secundaria). Los factores principales para ello son el mal control y la larga evolución. Así, suele empezar en pacientes con DM de larga evolución (décadas). En el momento del diagnóstico está presente clínicamente en el 4-7% de diabéticos. A los 25 años de evolución en más del 50%. Además del mal control y la larga evolución, también favorecen la aparición de neuropatía el síndrome metabólico, el tabaquismo y la enfermedad cardiovascular.

Se cree que es debida a isquemia, por obliteración de los vasa nervorum, sobre todo las variedades asimétricas. También está la hipótesis metabólica: la hiperglucemia produciría una disminución de mioinositol y un aumento de sorbitol. En el LCR se suele apreciar una elevación de proteínas debida a la afectación de las raíces que también ocurre en esta polineuropatía. Es frecuente que en pacientes diabéticos a los que se les hace por cualquier motivo una PL se observe ligera elevación de proteínas y es debido a que tienen una polineuropatía, que puede ser subclínica. La mejor forma de prevenir la neuropatía diabética es con un control estricto de la glucemia. Se están ensayando algunos fármacos, como el Epalrestat (inhibidor de la aldosa reductasa), que podrían retrasar su progresión y mejorar los síntomas. Para el tratamiento del dolor neuropático pueden ser útiles dextrometorfano, oxcarbacepina, gabapentina o pregabalina.

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La mayoría de los pacientes presentan una superposición de manifestaciones clínicas de las distintas categorías. A)Simétricas. •Polineuropatía distal •De predominio sensitivo. Se afectan con más intensidad las fibras finas

(sensibilidad termoalgésica) pero también las gruesas (sensibilidad profunda propioceptiva). Puede ser asintomática o poco sintomática y manifestarse sólo por disminución de los ROTs, arreflexia aquílea e hipoestesia distal principalmente vibratoria. También puede cursar con parestesias distales “en guante y calcetín”, a veces quemantes y dolorosas, principalmente por la noche. O con disociación termoalgésica (pérdida selectiva de la sensibilidad térmica y algésica), disminución de la sensibilidad profunda, mal perforante plantar, “pie diabético” y ataxia sensorial (pseudotabes diabética). •De predominio motor. Con debilidad de músculos pequeños del pie. Ocurre

en casos de larga evolución. •De predominio autónomo. Con trastornos vasomotores, falta de sudación en

miembros. •Mixta. Es realmente la más frecuente. Siempre predomina la afectación

sensitiva. •Neuropatía autónoma. Gran incidencia. La DM es la causa más frecuente de disautonomía. Se manifiesta con hipotensión ortostática, alteración de la sudación en extremidades, gastroparesia, estreñimiento, diarrea postprandial y nocturna, incontinencia fecal, vejiga neurógena, impotencia, alteraciones pupilares y alteraciones cardíacas (IAM asintomático, arritmias y muerte súbita). Aumenta la mortalidad de los diabéticos. En el llamado “pie diabético” se producen úlceras, infecciones… En su patogenia concurren la polineuropatía (alteración de sensibilidad termoalgésica y propioceptiva, disautonomía, que produce alteraciones del flujo sanguíneo y disminución de la sudoración [esta sequedad predispone a la formación de grietas],en casos avanzados afectación motora que condiciona deformidades óseas), insuficiencia arterial crónica y disminución de las defensas frente a las infecciones. Estas úlceras son poco dolorosas o indoloras, debido a la neuropatía, y no suelen precisar de anestesia para curarlas. En muchas ocasiones, por no prevenir o no tratar a tiempo, es precisa la amputación.

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•Neuropatía motora proximal crónica. Cursa con debilidad proximal simétrica de miembros inferiores (psoas, cuádriceps) y en menor medida de los superiores. El dolor es poco frecuente. B)Asimétricas. •Neuropatía motora proximal aguda o subaguda = Amiotrofia de Garland. Más frecuente en adultos y ancianos, obesos y en DM tipo 2. Afecta principalmente a miembros inferiores, concretamente al cuádriceps y otros músculos de muslo y la cadera. Hay debilidad y atrofia (“amiotrofia diabética”). Disminución o abolición del reflejo rotuliano. En los casos agudos es intensamente dolorosa (dolores en miembros inferiores, lumbares y en abdomen, saltatorios y de predominio nocturno) y se acompaña de síndrome constitucional. Puede mejorar espectacularmente

con

estricto

control

metabólico

e

insulinoterapia.

Habitualmente es reversible y es frecuente que recidive contralateralmente. •Mononeuropatía craneal. Los pares craneales que se afectan con más frecuencia son, por este orden: III (casi siempre se respeta la pupila), VI y IV. En la mitad de los casos hay cefalea y dolor ocular y es frecuente la recuperación parcial o completa. •Mononeuropatías. Toracoabdominal: dolorosa, afecta unilateralmente a uno o varios nervios intercostales o lumbares, coexiste a menudo con la neuropatía motora proximal asimétrica. De cualquier nervio mayor: femoral y ciático. Por atrapamiento en las extremidades: mediano, cubital, peroneo.

Polineuropatía alcohólica Es la 2ª polineuropatía más frecuente en nuestro medio, tras la diabética. También es la alteración neurológica más frecuente en el alcoholismo crónico. Ocurre en alcohólicos malnutridos y las mujeres son más susceptibles de padecerla. Axonal. Sensitivo-motora-autonómica de predominio sensitivo. Suele haber disestesias y quemazón, principalmente en la planta de los pies. En los casos avanzados hay disautonomía, que ocasiona úlceras en extremidades que se

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sobreinfectan y se llega a producir incluso osteolisis; también disautonomía visceral y debilidad que puede ser importante. Polineuropatía urémica En pacientes con insuficiencia renal crónica, sobre todo los que están en hemodiálisis durante años. Axonal. Sensitivo-motora-autonómica, de predominio sensitivo. Es simétrica y de predominio distal. Cursa con calambres y síndrome de piernas inquietas. Puede enlentecerse su progresión con la diálisis. El trasplante renal normofuncionante puede curarla.

Polineuropatías nutricionales Principalmente las debidas a déficit de vitaminas (B12, B1, B6, ácido pantoténico, E) y ácido fólico. Axonales. Sensitivo-motoras.

Neuropatías paraneoplásicas El más frecuente de los síndromes neurológicos paraneoplásicos es la polineuropatía. Polineuropatía sensitivo-motora subaguda o crónica La más frecuente. Asociada la mayoría de las veces a cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP), al que puede preceder hasta en 5 años. También se asocia a ca de mama, ca de estómago, linfoma, mieloma e insulinoma. Axonal. Sensitivo-motora. Neuronopatía sensitiva subaguda, de Denny-Brown Es rara pero es la neuropatía paraneoplásica más característica (aunque esta neuronopatía es paraneoplásica sólo en 1/3 de los casos y por tanto hay que descartar otras causas, como síndrome de Sjögren). Este cuadro paraneoplásico puede asociarse a cualquier tumor pero en 2/3 de los casos se asocia a cáncer de pulmón de células pequeñas (anticuerpos anti-Hu +, síndrome anti-Hu); le sigue en frecuencia el ca de mama. 22

Hay inflamación de las neuronas sensitivas en los ganglios dorsales que lleva posteriormente a la degeneración de la raíz y del axón. Es por tanto una gangliorradiculoneuritis. En el ENG se comporta como axonal (disminución de amplitud de los potenciales sensitivos. Se afectan todos los tipos de sensibilidad y cursa con hipoestesia, parestesias y característicamente ataxia sensorial. Otras neuropatías paraneoplásicas -Polirradiculoneuritis desmielinizante inflamatoria aguda (PDIA=”AIDP”). -Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC=”CIDP”). -Neuropatía autonómica. -Neuronopatía motora subaguda: es como una atrofia muscular espinal (AME) y se asocia principalmente a linfomas, sobre todo el de Hodgkin.

Neuropatías asociadas a disproteinemias -Mieloma múltiple y enfermedad de Waldestrom. Axonal. -Mieloma osteoesclerótico y plasmocitoma solitario. Sólo representan el 3% de todos los mielomas pero cursan con polineuropatía el 50%. Desmielinizante. De predominio motor. Se asocia a otras manifestaciones sistémicas y es característico el síndrome POEMS (Polineuropatía, Organomegalia, Endocrinopatía, proteína Monoclonal, Skin). Mejoran con el tratamiento de la lesión (extirpación o radioterapia).

-Gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS). Es una gammapatía monoclonal benigna. Desmielinizante. De predominio sensitivo.

Neuropatías asociadas a enfermedades del tejido conectivo y vasculitis La afectación del SNP más frecuente y característica de estas enfermedades es la mononeuritis múltiple. Pero también puede haber polineuropatías, que pueden ser crónicas, subagudas o agudas. Ocurren en la artritis reumatoide, LES, PAN, granulomatosis de Wegener, etc. Si las vasculitis sistémicas no se tratan casi siempre son fatales. El tratamiento suele incluir corticoides e inmunosupresores. Un cuadro raro es la vasculitis aislada del sistema nervioso periférico, que ocasiona

mononeuritis

múltiple

o

polineuropatía

asimétrica.

manifestaciones sistémicas y se trata también con corticoides.

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No

hay

otras

Neuropatía en enfermedades hepáticas -Cirrosis: polineuropatía sensitiva y a veces sensitivo-motora desmielinizante, asintomática o sintomática (parestesias y disestesias “en guante y calcetín”).

-Cirrosis biliar primaria. -Hepatitis B: polineuropatía sensitiva. -Hepatitis C: polineuropatía y mononeuritis múltiple (lo más típico), asociadas a crioglobulinemia.

Neuropatía en enfermedades endocrinas -Hipotiroidismo: polineuropatía desmielinizante sensitiva y síndrome del túnel carpiano. Pueden mejorar con el tratamiento sustitutivo.

-Acromegalia: polineuropatía, síndrome del túnel carpiano. Polineuropatía amiloidea Por depósito de proteínas amiloideas insolubles en espacios extracelulares de órganos y tejidos. Parecidas a las polineuropatías amiloideas familiares. Éstas amiloidosis son adquiridas y se clasifican en primarias y secundarias. Las secundarias aparecen en la evolución de enfermedades crónicas (mieloma múltiple, diabetes mellitus, procesos inflamatorios como tuberculosis, osteomielitis, lepra...) e implican un mal pronóstico. Es polineuropatía axonal, por depósito de amiloide, con afectación fundamental de fibras finas, sensitivo-motora, con disautonomía (esta disautonomía es lo más característico). Se diagnostica por biopsia de nervio, piel, músculo, gingival o rectal. Se aprecian las fibrillas de estas proteínas que se tiñen con Rojo Congo. Polineuropatía en la EPOC Sensitiva o sensitivo-motora. Casi siempre es asintomática y se descubre en un estudio electromiográfico y a veces puede cursar con síntomas ligeros como hipoestesia o debilidad distales. Polineuropatía crónica benigna del anciano

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Sensitiva. Leve y no progresiva. Cursa con hipoestesia, parestesias e hiporreflexia en miembros inferiores. No precisa tratamiento. Hay que tranquilizar al paciente y se puede tratar con complejo vitamínico B. Neuropatías infecciosas Lepra Está causada por Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen). En España está prácticamente extinta, aunque se ven todavía casos en Andalucía y Canarias. La incidencia en nuestro país es 0,1-1,9 casos/100.000 habitantes/año. Representa, aún, un grave problema en el sudeste asiático, algunos países de África, Pacífico Oeste, e incluso en algunas zonas del este del Mediterráneo. Es la neuropatía de origen infeccioso más frecuente en el mundo. En nuestro medio, la neuropatía de origen infeccioso más frecuente es la ocasionada por el virus Herpes zoster, que en la mayoría de los casos es una radiculopatía.

Clásicamente se han distinguido dos formas clínicas de lepra: la tuberculoide, en la que el huésped desarrolla una reacción inflamatoria importante que detiene el progreso de la enfermedad; y una forma lepromatosa, en la que hay poca respuesta inmune del paciente (por depresión de la inmunidad celular), lo que condicionará una enfermedad progresiva y generalizada. Existen toda una serie de cuadros clínicos intermedios, clínicamente muy polimorfos. La afectación del SNP se debe al especial tropismo que tiene M. leprae para las células de Schwann y se produce en ambas variantes de lepra. El síntoma principal es la pérdida de la sensibilidad, especialmente la termoalgésica, que suele afectar las zonas más frías de las extremidades y cara (regiones acras). Se debe a la afectación de las terminaciones cutáneas de los nervios sensitivos . Por otra parte, se afectan los troncos nerviosos en la parte de su trayecto más próxima a la superficie. Los nervios se hipertrofian, se pueden palpar y son especialmente vulnerables a compresiones y traumatismos. Se produce afectación sensitivo-motora y un cuadro como de mononeuritis múltiple. Los que más se afectan son: cubital, facial, mediano, peroneo, auricular posterior. Es importante estar atento a la coexistencia con lesiones cutáneas que pueden ayudar a establecer el diagnóstico. En la lepra tuberculoide hay placas de bordes bien delimitados, hipopigmentadas, con hipoestesia y anhidrosis. En la lepromatosa la

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afectación dérmica es diseminada y puede haber pápulas, vesículas, nódulos e infiltración amplia que es responsable de la “facies leonina”. La pérdida de sensibilidad termo-algésica en zonas acras, sobre todo de manos y pies, se asocia al ciclo traumatismos indoloros → úlceras cutáneas → infecciones → osteomielitis → pérdida de tejidos y amputaciones. Una complicación importante y frecuente de la lepra es la aparición de amiloidosis secundaria. El diagnóstico se realiza mediante biopsia de piel o de nervio. Se observan histiocitos espumosos y células gigantes. En la forma lepromatosa se observan fácilmente los bacilos (ácido-alcohol resistentes), especialmente cerca de los vasos. Dada la aparición de resistencias bacterianas se recomienda actualmente el tratamiento con dapsona + rifampizina en los casos de lepra tuberculoide, y dapsona + rifampicina + clofaximina en los de lepra lepromatosa. Si se establece el diagnóstico precozmente, la afectación nerviosa puede ser reversible. Si, por el contrario, el diagnóstico se establece cuando ya ha habido destrucción nerviosa, los pacientes presentarán secuelas. Virus de la inmunodeficiencia humana Se han descrito varias formas de neuropatía relacionadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En las primeras fases de la infección, en las que la inmunidad celular aún no está excesivamente alterada, puede presentarse una polineuritis desmielinizante inflamatoria aguda similar a un síndrome de Guillain-Barré (pero en la del VIH sí hay elevación de células; OJO si vemos un cuadro compatible con Guillain-Barré pero en el que sí hay elevación de células en el LCR), una polineuritis inflamatoria parecida a la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica idiopática (CIDP), o bien una mononeuritis múltiple. En estos casos se ha sugerido una etiología autoinmune. La alteración anatomopatológica fundamental es una desmielinización segmentaria. En fases más avanzadas de la enfermedad, en las que ya existe una intensa alteración de la inmunidad celular, la forma más frecuente es una polineuritis sensitiva simétrica y distal, que podría llegar a afectar hasta al 35% de los pacientes hospitalizados si se utilizan técnicas neurofisiológicas para el diagnóstico. La etiología no se conoce, aunque se han sugerido déficits nutricionales, fármacos e incluso invasión directa por el virus. En ocasiones las disestesias dolorosas tienen un gran protagonismo 26

en esta forma pues llegan a ser tan intensas que hasta impiden la deambulación. A veces coexiste con encefalopatía y mielopatía. No existe tratamiento efectivo, aunque algún caso ha mejorado con tratamiento antirretroviral. Sí hay que emplear tratamiento sintomático. El diagnóstico diferencial se plantea con el de una neuropatía tóxica causada por algunos de los fármacos antirretrovirales que reciben estos pacientes. En estos estadios avanzados también puede aparecer una mononeuritis múltiple subaguda o crónica debida a vasculitis o, ya en estadios terminales, una polirradiculoneuropatía asimétrica subaguda destructiva grave de la cola de caballo debida a infección por citomegalovirus que puede ser detenida si se trata precozmente con ganciclovir. Otras -Enfermedad

de

Lyme:

debida

a

Borrelia

burgdorferi;

es

sensitiva

fundamentalmente y cursa como una radiculoneuritis asimétrica, parcheada y dolorosa. Puede mejorar espontáneamente pero se debe tratar con ceftriaxona. -Brucella. Neuropatías por tóxicos y fármacos Son muchas las sustancias potencialmente tóxicas para el SNP. La mayoría de estas polineuropatías son sensitivo-motoras. La mayoría son axonales, por interferencia de los tóxicos con el transporte axonal. O pueden ser desmielinizantes (raro), como la producida por amiodarona. También puede afectarse directamente la neurona (neuronopatía, motora si se afecta la motoneurona del asta anterior, o sensitiva, si se afecta la neurona sensitiva del ganglio raquídeo posterior) y posteriormente producirse degeneración axonal. Producen neuronopatía sensitiva la vitamina B6 y el cisplatino. Tóxicos -Talio: en los raticidas, muy dolorosa; se acompaña de alopecia. -Plomo: motora; es característica la mano péndula. -Arsénico: dolorosa; típicas las líneas de Mees en la uñas (líneas transversales paralelas a la lúnula). -Organofosforados. -Mercurio. Fármacos 27

-Antineoplásicos: vincristina (sensitivo-motora de predominio sensitivo), cisplatino (neuronopatía sensitiva), taxol (sensitiva). -Antimicrobianos: isoniacida (sensitiva, por antagonismo con vitamina B6 [por eso para prevenirla hay que asociar en el tratamiento esta vitamina]), metronidazol, nitrofurantoína (puede producirla incluso tras una sola dosis). Antirretrovirales: “las 3 d”→ ddI (didanosina), ddC (zalcitabina) y d4T (stavudina). -Cardiovasculares: amiodarona (dosis dependiente, desmielinizante), hidralazina (por antagonismo de la vitamina B6). -Otros: vitamina B6 (neuronopatía sensitiva, con parestesias, dolor y ataxia; ocurre con dosis altas de forma crónica), fenitoína (sensitiva, la mayoría de veces subclínica), sales de oro (puede producirla incluso tras una sola dosis)...

OTRAS POLINEUROPATÍAS CRÓNICAS DESMIELINIZANTES Polirradiculoneuropatía inflamatoria desmielinizante crónica (PDIC o CIDP) Aunque guarda ciertas similitudes con el SGB, como la presencia en los estudios electrofisiológicos de un proceso multifocal desmielinizante y de una disociación albúmino-citológica en el líquido cefalorraquídeo, ambas entidades difieren en determinados aspectos fundamentales como el curso evolutivo, la rareza de la identificación de procesos infecciosos desencadenantes y el manejo terapéutico. La mayoría de las veces es idiopática. Pero también puede ser secundaria y hay que descartar distintas enfermedades: neoplasias (linfoma de Hodgkin, mieloma osteoesclerótico, plasmocitoma solitario, ca pulmón, ca mama, ca estómago...), gammapatía monoclonal de significado incierto, infección por VIH, enfermedad intestinal inflamatoria, LES, etc. Los mecanismos inmunopatogénicos de la CIDP parecen implicar tanto a la inmunidad celular como a la mediada por anticuerpos. La respuesta favorable a la plasmaféresis

y

otras

terapias

inmunomoduladoras

inmunomediada del proceso.

28

sugiere

una

patogenia

En la polirradiculoneuropatía inflamatoria desmielinizante crónica (PDIC o CIDP, del inglés chronic inflammatory demielinating neuropathy) el déficit neurológico se desarrolla durante un período de tiempo no inferior a los dos meses con un patrón evolutivo lentamente progresivo o remitente-recidivante. Clínicamente se caracteriza por la presencia de debilidad relativamente simétrica con implicación tanto proximal como distal. La mayoría de los pacientes presentan además afección sensitiva en forma de hipoestesia o parestesias. En la exploración neurológica puede constatarse una hipoarreflexia. Los estudios electrofisiológicos confirmarán la presencia de un proceso desmielinizante multifocal (presencia de bloqueos de la conducción, enlentecimiento de las velocidades de conducción, aumento de los tiempos de latencia distal y alteraciones de las ondas F), implicando tanto a fibras motoras como sensitivas. También es característica la disociación albúmino-citológica en el LCR. Como tratamiento se puede utilizar la plasmaféresis en el momento inicial. Aunque, debido a la facilidad de administración y a los pocos efectos secundarios, se utilizan las inmunoglubulinas i.v. con un tratamiento de ataque durante 5 días y posteriormente de mantenimiento 1 día cada 3 o 4 semanas. También, inmunosupresores de forma crónica como corticoides (son los que se utilizan clásicamente), azatioprina, ciclofosfamida o ciclosporina. Neuropatía motora multifocal. (NMM) Es una polineuropatía de predominio motor, que afecta principalmente a miembros superiores y se caracteriza por bloqueos de la conducción en el ENG y presencia de títulos altos de anticuerpos anti-GM1 en suero y LCR. Es una entidad poco conocida, de presentación esporádica, que se inicia en la edad adulta, y que es algo más frecuente en hombres. Clínicamente se caracteriza por la presencia de debilidad muscular asimétrica, predominantemente distal, de inicio generalmente en extremidades superiores y lentamente progresiva. La debilidad se acompaña de un grado variable de atrofia que, con la evolución, puede llegar a ser simétrica y generalizada. Algunos pacientes pueden referir manifestaciones sensitivas pero habitualmente los signos sensitivos están ausentes o son clínicamente irrelevantes. El hallazgo característico en la NMM es la presencia de bloqueos selectivos de la conducción motora fuera de los lugares comunes de atrapamiento, con normalidad de los estudios de conducción sensitiva, en el mismo segmento. 29

Microscópicamente se aprecian áreas de desmielinización y de remielinización. Se detecta la presencia de anticuerpos anti-GM1 de la clase IgM en el 30%-60% de los pacientes, según las series. Dada la baja frecuencia de su detección, no son considerados un hallazgo esencial para el diagnóstico aunque la especificidad se considera muy elevada, por lo que su estudio es de gran utilidad para confirmar el diagnóstico. Generalmente, su positividad se asocia a respuesta favorable al tratamiento inmunomodulador. Aunque se trata de una entidad infrecuente, su reconocimiento es de gran importancia puesto que se trata de una neuropatía en la que cabe esperar una respuesta favorable al tratamiento en un alto porcentaje de casos, a diferencia de entidades fenotípicamente similares como la esclerosis lateral amiotrófica con un pronóstico infausto. Así, responde al tratamiento con inmunoglobulinas iv. También puede responder a la plasmaféresis y a la ciclofosfamida.

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