20961_249366_exel Serkom.xlsx

A Nama Lengkap Sesuai ijasah 1 1

2 Andika Anjani Agustin

KTP/SIM/Paspor 3 KTP

4 1606074608950001

Tempat Lahir Sesuai Ijazah Dokter Tgl Lahir Sesuai Ijazah Provinsi Kab/Kota/Kecamatan/Desa/Tempat 7 5 6 Sumatera Selatan

Sungai Lilin

06 Agustus 1995

Tgl Lahir 5 tahun yang akan datang 8 06 Agustus 2023

JK

Jalan 10

9 Perempuan

Jln. Palembang- Jambi

Provinsi 11

Alamat Rumah Kab/Kota 12

Sumatera Selatan Musi Banyuasin

ah

Alamat Kor Kecamatan 13 Sungai Lilin

Kelurahan 14 Sungai Lilin Jaya

RT 15 004

RW Kode Pos Negara 16 17 18 30750 002 Indonesia

Jalan 19

Alamat Korespondensi Provinsi Kab/Kota 20 21

Kecamatan 22

Kelurahan 23

RT 24

RW 25

Kode Pos Tel RumahTel Kantor 26 32 33

HP 34

Kontak Fax 35

085268083581

0

ntak E-mail 36 [email protected]

Dokter 37 Dokter

Nomor Sertifikat 38 diisi oleh kolegium

Ijazah Tanggal 39

Institusi 40

diisi oleh kolegium

Universitas Jambi

Nomor Ijasah 41

Tanggal 42 29 Oktober 2018

Tahun Masuk Lulus 43 44 2012

2018

IPK Sarjana Dokter 45 46 3,41

3,50

Cara Bayar 51 Setor dari Bank

Biaya Registrasi Melalui Bank 52 BNI 46

No Akun 53

diisi oleh kolegium

Ujian NO UJIAN 54 180801500102002019 (CBT 11-08-2018) ; 180801500102002019 (OSCE 19-08-2018)

Lokasi Ujian 55 Univ. Jambi (CBT); Univ. Jambi (OSCE)

Mengetahui, DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI

DR.dr. Herlambang, Sp.OG., KFM NIP. 196901182000121001

Ujian Ke 56 1

Bank Bayar Ujian 57 MANDIRI Cab. Jambi

ILMU KESEHATAN