20080118 Asuhan Antenatal Jje 20080118

1. ASUHAN ANTENATAL Arthur T. Evans dan H. Willette Le Hew Dalam Manual of Obstetrics Edisi ke VII, 2007 (diterjemahkan oleh : Judi J Endjun) KATA KUNCI   

Asuhan antenatal dilakukan sebagai upaya mencegah dan manajemen aktif masalah medis akut yang terjadi pada ibu dan janin. Kemajuan teknologi saat ini telah memungkinkan janin dianggap sebagai pasien yang berdiri sendiri (terpisah dari ibunya). Pendidikan terhadap pasien tentang kehamilan sama pentingnya dengan tatalaksana medik selama asuhan antenatal.

LATAR BELAKANG 

Asuhan antenatal adalah unik : o Pada saat yang sama menangani dua individu yang saling tergantung (ibu dan janin) o Hanyak sedikit pihak asuransi yang memberikan jamin kesehatan untuk program pencegahan dan saat ini lebih banyak yang membayar sendiri



Terdapat banyak komponen dalam asuhan antenatal : 1. Tentukan adanya kehamilan dan berapa usia gestasinya pada trimester pertama, hal ini akan menentukan lebih tepat kapan perkiraan tanggal persalinan. 2. Lakukan anamnesis dengan cermat dan menyeluruh serta lakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium pendukung yang diperlukan. 3. Lakukan asuhan antenatal secara teratur bersamaan dengan pemberian pendidikan bagi pasien. 4. Pemeriksaan berkala selama kehamilan oleh tenaga kesehatan dapat mengatasi masalah medis akut dan mendiagnosis penyulit kehamilan.



Semua informasi harus dicatat secara tepat dan baik pada rekam medis dan dapat dipelajari oleh kelompok yang ikut menangani pasien tersebut. Pergunakan grafik (tabel) standar dalam tatalaksana pasien karena dengan standarisasi ini dapat mencegah penatalaksanaan yang tidak tepat atau berlebihan

DIAGNOSIS KEHAMILAN DAN KETEPATAN USIA GESTASI  

Diagnosis adanya kehamilan dan penentuan usia gestasi yang tepat pada trimester pertama penting dalam mencegah penyulit-penyulit medis, partus preterm, atau kehamilan post-term. Diagnosis kehamilan didasarkan atas keluhan pasien (presumptive signs) dan tanda-tanda mungkin kehamilan (probable signs) :

Asuhan Antenatal

o o o

Keluhan pasien adalah sesuatu yang dinyatakan dan diyakininya bahwa dirinya hamil Tanda mungkin kehamilan adalah hasil pemeriksaan oleh tenaga kesehatan yang menunjukkan sangat mungkin pasien tersebut hamil. Catatan : keluhan dan tanda-tanda tersebut tidak membedakan apakah kehamilan intra atau ekstrauterin (kehamilan ektopik).

Keluhan Pasien (Presumptive Signs)   

Amenorea sering merupakan tanda awal kehamilan. Harus diingat bahwa keterlambatan datangnya haid dapat disebabkan oleh faktor lain misalnya siklus anovulasi, stres, penyakit kronik, atau laktasi. Tanda subyektif dan keluhan-keluhan pada trimester pertama dapat berupa payudara terasa nyeri dan membesar, perubahan pada kulit, mual, muntah, sering berkemih, dan mudah lelah. Antara usia gestasi 12 – 20 minggu pasien akan merasakan pembesaran perut dan gerakan janin.

Tanda Mungkin Kehamilan (Probable signs)    

Pembesaran uterus Tanda Hegar : isthmus uteri teraba lunak Tanda Chadwick : vagina dan serviks tampak membiru (sianosis) Uji kehamilan : o Uji kehamilan dari urin yang ada saat ini sudah sangat peka dan dapat positif dalam waktu 1 minggu setelah implantasi embrio atau dalam beberapa hari setelah terlambat haid. Urin pertama saat bangun tidur merupakan bahan pemeriksaan yang mengandung kadar hormon hCG tertinggi. o Pemeriksaan radioimmunoassay (RIA) kadar subunit beta human chorionic gonadotropin (hCG) dalam serum ibu dapat mendeteksi adanya kehamilan beberapa hari setelah implantasi embrio (atau bahkan sebelum terjadinya keterlambatan haid). Kadar tertinggi hCG terjadi pada usia kehamilan 60 – 70 hari, kemudian akan menurun. o Uji tersebut tidak dapat membedakan adanya penyakit trofoblas (misalnya kehamilan mola atau khoriokarsinoma) dengan kehamilan normal. o Pemeriksaan biologis (bioassay) yang dahulu pernah dilakukan, misalnya uji lucut progesteron (progesterone withdrawal) saat ini tidak dilakukan lagi. Jangan memberikan sediaan progestin pada wanita yang diduga akan hamil karena zat tersebut mempunyai potensi (meskipun jarang) menyebabkan kelainan kongenital (terutama defek ekstremitas).

Tanda Pasti Kehamilan (Positive Diagnostic signs)  

DJJ dapat terdeteksi dengan teknik Doppler paling awal pada usia gestasi 9 – 10 minggu berdasarkan HPHT. Fetoskop nonelektronik dapat mendeteksi DJJ pada kehamilan 18 – 20 minggu sejak HPHT. Gerak janin (“quickening”) pertama kali dapat dirasakan oleh pasien pada usia gestasi sekitar 16 – 18 minggu. Gerak tersebut merupakan tanda kesejahteraan

JJE-20080202

2

Asuhan Antenatal



janin. Pergerakan usus ibu seringkali menyerupai gerak janin dan hal ini dapat menyebabkan kesalahan persepsi pasien. Pemeriksaan USG dapat menentukan kantong gestasi intrauterin pada kehamilan 5 – 6 minggu dan dapat melihat ekho janin disertai gerak dan aktivitas jantung pada kehamilan 6 – 8 minggu. USG transvaginal dapat mengukur lebih awal dan lebih tepat. Usia janin dapat ditentukan melalui pengukuran CRL, jumlah janin juga dapat diketahui. Pengukuran janin antara usia gestasi 8 – 14 minggu, termasuk diameter biparietal (DBP) dan panjang femur (PF) dapat dipakai untuk menentukan usia gestasi secara tepat. Pada trimester kedua dilakukan evaluasi anatomi janin, lokasi plasenta, dan volume cairan amnion. Hingga saat ini tidak ada bukti yang menunjukkan paparan USG berdampak negatif terhadap perkembangan janin manusia.

Prakiraan Waktu Persalinan  

Rata-rata lama kehamilan berdasarkan HPHT adalah 280 hari atau 40 minggu. Rumus Naegele dapat dipakai untuk menentukan tanggal prakiraan persalinan (TPP) : o Tanggal HPHT ditambah 7 dan kemudian bulannya dikurangi 3 o Penyimpangan dari hasil perhitungan ini dapat disebabkan oleh beberapa keadaan (misalnya haid tidak teratur atau lama atau diketahui hanya satu kali paparan seksual). o Bila tanggal HPHT tidak diketahui atau pada pemeriksaan pertama usia gestasi tidak sesuai dengan ukuran uterus, maka harus dilakukan pemeriksaan USG untuk menetapkan TPP.

PEMERIKSAAN Setelah dibuat diagnosis adanya kehamilan, lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara lengkap. Tujuan utama dari pemeriksaan ini adalah membangun rasa saling percaya dan hubungan kerja yang baik antara pasien dengan tim tenaga kesehatan. Anamnesis 

Riwayat haid dan kontrasepsi : o Riwayat haid yang teratur dan dapat dipercaya merupakan faktor terpenting dalam memprakirakan tanggal persalinan yang tepat. o Pasien dengan riwayat memakai pil KB dapat mengalami amenorea postpil (postpill amenorrhea) sehingga perhitungan kapan prakiraan tanggal persalinan menjadi salah. o Pada akseptor KB yang mempergunakan AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim) harus dipastikan apakah telah dilepas, masih ada, atau tidak diketahui keberadaannya.



Riwayat ginekologi : perlu dicari dan dicatat riwayat infeksi ginekologi atau pernah mengalami masalah ginekologi lainnya.



Riwayat obstetri : o Riwayat obstetri dicatat tentang graviditas dan paritas. Graviditas adalah jumlah keseluruhan kehamilan yang pernah dialaminya. Paritas digambarkan sebagai empat keadaan berikut : persalinan aterm,

JJE-20080202

3

Asuhan Antenatal

o

o

persalinan preterm, abortus (spontan atau elektif), dan jumlah anak hidup. Data rinci persalinan yang lalu harus dicatat, misalnya lama dan karakteristik persalinan, cara partus, komplikasi, keadaan bayi, dan berat bayi. Abortus berulang pada trimester pertama, atau kegagalan kehamilan pada trimester kedua dapat menunjukkan kemungkinan adanya kelainan genetik atau inkompetensia serviks. Rekomendasi untuk rencana persalinan pada pasien dengan bekas seksio sesarea sudah dapat diinformasikan pada waktu ini.



Riwayat medis dan operasi serta riwayat perawatan di rumah sakit : o Diagnosa atau masalah medis yang telah ada penting dalam menilai risiko dan perencanaan tatalaksana pasien. o Riwayat operasi dan perawatan di rumah sakit harus disingkirkan atau dievaluasi.



Cari kemungkinan terjadinya paparan terhadap lingkungan, obat-obatan yang dikonsumsi pada trimester pertama, reaksi terhadap obat, pemakaian obatobatan terlarang dan terdaftar, riwayat alergi, dan pemakaian DES (diethylstilbestrol).



Riwayat penyakit keluarga, penyakit keturunan, cacat bawaan, dan kehamilan ganda.



Faktor sosial : o Harus dievaluasi dengan baik keadaan rumah, dukungan keluarga dan sosial, dan kemungkinan kekerasan fisik dan psikhis serta perencanaan rujukan yang tepat bila diperlukan. o Tidak mudah untuk memperoleh riwayat pemakaian obat atau zat tertentu. Pemakaian zat tidak terlarang seperti rokok dan alkohol ataupun pemakaian zat/obat terlarang, sudah tersebar di seluruh kelompok sosial dan ras. Semua zat berbahaya tersebut mempunyai dampak merugikan bagi proses perkembangan janin dan luaran perinatal.



Evaluasi ulang organ tubuh yang berkaitan dengan kehamilan : mual, muntah, nyeri perut, konstipasi, sakit kepala, serangan-serangan sinkop, perdarahan atau pengeluaran sekret per vaginam, disuria atau sering berkemih, edema, varises, dan hemoroid.

Pemeriksaan Fisik 

Pemeriksaan fisik lengkap dengan perhatian khusus pada sistem organ yang berkaitan dengan temuan pada anamnesis. o Tinggi badan, berat badan, tekanan darah, nadi, funduskopi, kelenjar thiroid, kelenjar getah bening, paru, jantung, payudara dan abdomen, serta tinggi fundus uteri, DJJ, ekstremitas, dan penapisan neurologis dasar. o Evaluasi temuan normal dan patologi kehamilan yang mungkin terjadi melalui pemeriksaan fisik yang baik dan benar.

JJE-20080202

4

Asuhan Antenatal



Pemeriksaan pelvik : o Genitalia eksterna : cari bukti-bukti adanya cidera obstetri yang lalu. o Vagina : akibat pengaruh hormonal, sekresi serviks meningkat sehingga pH vagina meningkat, akibatnya terjadi perubahan flora bakteri vagina. Tidak diperlukan terapi kecuali telah ditemukan infeksi spesifik (lihat pembahasan berikut pada bab ini yang membahas Lesi dan Infeksi yang sering terjadi). Penapisan vaginosis bakterial harus dilakukan pada pasien berisiko tinggi terhadap persalinan preterm. o Serviks : pemeriksaan Pap’s smear dan kultur gonorea dilakukan secara rutin kecuali Pap’s smearnya baru dilakukan. Kultur klamidia hanya dilakukan pada populasi risiko tinggi. • Pelunakan dan eversio (ektropion) serviks merupakan keadaan normal. • Kista Nabothi tidak mempunyai dampak risiko. • Dilatasi ostium uteri eksternum sering terdapat pada multipara dan ini merupakan keadaan normal (benign) atau tidak berbahaya. Bila terjadi pendataran dan pembukaan ostium uteri internum merupakan keadaan abnormal, kecuali pada kehamilan mendekati aterm, dan dapat merupakan tanda partus preterm atau inkompetensia serviks. • Abnormalitas morfologi serviks (ridges, hood atau collar), atau adenosis vagina dapat mengindikasikan riwayat paparan DES intrauterin. Wanita tersebut memiliki insidensi inkompetensia serviks dan partus preterm yang lebih tinggi dan harus dilakukan pemeriksaan dengan seksama. o

JJE-20080202

Uterus : penentuan usia gestasi berdasarkan pemeriksaan uterus pada trimester pertama merupakan hal penting yang harus dilakukan. • Uterus normal tidak hamil berbatas tegas, smooth, dan berukuran sekitar 3 x 4 x 7 cm. Hingga kehamilan 5 – 6 minggu sejak HPHT atau 4 minggu pasca konsepsi perubahan uterus dalam hal konsistensi atau ukuran belum jelas benar. • Usia gestasi dari HPHT dihitung berdasarkan volume (misalnya 8 minggu berukuran dua kali ukuran uterus normal; 10 minggu berukuran tiga kali uterus normal; 12 minggu berukuran 4 kali uterus normal). Pada kehamilan 12 minggu, uterus telah mengisi rongga panggul sehingga fundus uteri dapat teraba setinggi simfisis pubis. Pada kehamilan 16 minggu uterus terletak pada pertengahan simfisis pubis dan umbilikus. Pada kehamilan 20 minggu, tinggi fundus uteri mencapai umbilikus. Setelah itu, terdapat korelasi yang tidak akurat dalam penentuan usia gestasi (Rumus McDonald) berdasarkan jarak dalam sentimeter antara tinggi fundus uteri ke simfisis pubis. • Bila setelah dilakukan sedikit koreksi terhadap faktor obesitas dan variasi bentuk tubuh ukuran uterus berbeda ≥ 3 minggu dari HPHT, cari kemungkinan adanya kehamilan ganda, mola hidatidosa, miomata uteri, anomali uterus, massa di adneksa, atau akibat kesalahan penentuan tanggal HPHT. Dalam keadaan ini, pemeriksaan USG merupakan alat bantu diagnostik terbaik.

5

Asuhan Antenatal

•

Bila besar uterus lebih kecil dari yang seharusnya dapat mengindikasikan adanya ketidaktepatan HPHT, oligohidramnion, atau pertumbuhan janin terhambat.



Adneksa sulit dinilai karena kedua tuba dan ovarium ikut terangkat ke luar rongga panggul bersamaan dengan uterus yang semakin membesar. Setiap kecurigaan adanya massa harus dilanjutkan dengan pemeriksaan USG.



Pelvimetri klinis dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan bimanual awal penilaian kapasitas panggul secara umum untuk perencanaan partus per vaginam. o Interpretasi pelvimetri klinis memerlukan pengalaman, dan pada dasarnya tetap tidak akurat meskipun dilakukan oleh seorang pakar berpengalaman. o Meskipun pelvimetri klinis masih dilakukan, dalam tatanan pemeriksaan obstetri saat ini, pemeriksaan tersebut memberikan terlalu banyak kesalahan positif dan kesalahan negatif (false-positive and false-negative) dalam pengambilan keputusan klinis. o Pelvimetri tomografi terkomputerisasi (CT) telah menggantikan pelvimetri radiologi tradisional dalam penentuan ukuran panggul. Pada keadaan tertentu, pelvimetri CT dapat memberikan data yang lebih obyektif dalam pengambilan keputusan klinis, misalnya perencanaan partus per vaginam janin dengan presentasi bokong.

Pemeriksaan Laboratorium Adanya riwayat penyakit atau kelainan lain disamping uji penapisan rutin harus ditindaklanjuti dengan mencari penyebabnya, sesuai dengan indikasi pemeriksaan.  Pemeriksaan penapisan rutin awal terdiri dari pemeriksaan darah lengkap, golongan darah dan Rhesus, penapisan antibodi, urin analisa dan kultur, uji serologis terhadap sifilis, titer rubella, Pap’s smear, kultur gonorea dari serviks, dan penapisan antigen permukaan hepatitis-B. Kultur klamidia dari serviks hanya dilakukan pada kelompok berisiko tinggi. 

Streptokokus Grup-B (SGB) (Lihat Bab 23) : o Penapisan SGB bukan merupakan indikasi pemeriksaan pada trimester pertama ataupun berdasarkan faktor risiko. o Semua wanita hamil harus melakukan uji penapisan SGB pada kehamilan 35 – 37 minggu yaitu kultur dari apusan daerah rektum dan vagina sepertiga bawah. Bila hasilnya positif, terapi antibiotika sesuai hasil kultur, selama proses persalinan. o Pasien dengan persalinan preterm, ketuban pecah preterm, atau demam saat persalinan dimana tidak ada data hasil kultur, harus dilakukan kultur dari rektum dan vagina dan diberi terapi untuk SGB sambil menunggu hasil kultur.



Uji Penapisan Khusus : o Uji penapisan HIV dilakukan setelah pemberian penjelasan yang memadai dan ada persetujuan tindak medik dari pasien. Uji ini dianjurkan bagi semua wanita hamil, terutama pada populasi risiko tinggi.

JJE-20080202

6

Asuhan Antenatal

o

Elektroforesis hemoglobin dilakukan untuk mengidentifikasi hemoglobinopati pada wanita kelompok tertentu (spesifik) : • Hemoglobin Sickle pada wanita Amerika-Afrika • Thalassemia-Beta pada pasangan dari daerah Mediteranea • Thalassemia-Alfa dari daerah Asia

o

Analisis status pembawa (carrier) penyakit Tay-Sachs pada pasangan Yahudi (Jewish). Kultur virus Herpes untuk penapisan tidak dianjurkan. Kultur mungkin berguna apabila terdapat lesi aktif Herpes, dan peranannya tidak besar dalam memprediksi risiko terhadap janin. Penapisan toksikologi urin dan darah dilakukan pada pemakai zat berbahaya dan keadaan tertentu. Penapisan USG rutin pada janin tidak dianjurkan sebagai baku pemeriksaan pada kehamilan tanpa penyulit kecuali atas indikasi medis. Walaupun demikian, kebanyakan dokter menganggap pemeriksaan USG obstetri merupakan bagian penting dalam evaluasi dan asuhan antenatal bagi setiap wanita hamil. Memang, hampir semua wanita hamil minimal menunjukkan adanya satu indikasi untuk pemeriksaan USG. Penapisan Sindroma Down dianjurkan pada kehamilan 10 – 14 minggu memakai kombinasi pemeriksaan analisis serum, yaitu uji PAPP-A (pregnancy associated plasma protein-A), dan β-hCG bebas (free βhCG), dan pemeriksaan USG untuk menilai NT (nuchal translucency).

o o o

o



Uji Penapisan Midtrimester : o Penilaian terhadap risiko sindroma Down, trisomi 18 dan 13, defek tabung saraf terbuka, defek dinding ventral, dan kelainan lainnya yang lebih jarang dapat dilakukan melalui pemeriksaan penapisan “tiga” atau “empat” buah uji (triple or quad screens). Pemeriksaan ini merupakan analisis kombinasi dari kandungan zat dalam serum sehingga dapat lebih untuk memperkirakan nilai risikonya dibanding nilai diagnosis. Uji empat buah (The Quad screen) saat ini lebih disukai karena kombinasi pemeriksaan serum ibu α-fetoprotein (MS-AFP), β-hCG, estriol dan inhibin A memberikan hasil sensitivitas yang lebih besar. Pengambilan darah dilakukan pada kehamilan 15 – 20 minggu (lebih baik pada kehamilan 16 – 18 minggu). Hasil abnormal harus ditindaklanjuti dengan pemeriksaan USG dan amniosentesis. o Pada kehamilan 24 – 28 minggu dilakukan penapisan diabetes mellitus gestasional (DMG) melalui pemeriksaan glukosa 1 jam (pemeriksaan glukosa 1 jam setelah pemberian 50 gram glukosa per oral). • Kadar glukosa 1 jam > 140 mg per dl adalah abnormal dan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut berupa uji toleransi glukosa 3 jam dengan pembebanan 100 gram glukosa. • Pendekatan penapisan universal dapat dipergunakan pada semua wanita hamil yang telah ditapis. • Alternatif lain, skema penapisan dapat dipergunakan untuk menyingkirkan wanita hamil berisiko rendah terkena DMG bila semua kriteria berikut ini terpenuhi :  Usia < 25 tahun.  Bukan anggota dari kelompok ras atau etnis dengan angka kejadian DMG yang tinggi.

JJE-20080202

7

Asuhan Antenatal

 Indeks masa tubuh < 25.  Tidak ada riwayat gangguan toleransi glukosa.  Tidak ada riwayat obstetri buruk yang berkaitan dengan DMG  Tidak ada riwayat diabetes pada keluarga generasi pertama. •

o o o o

Wanita hamil dengan risiko tinggi terkena DMG (misalnya riwayat terkena DMG atau janin makrosomia) harus dilakukan uji penapisan glukosa pada kehamilan awal.

Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit ulang dilakukan pada kehamilan 26 – 30 minggu untuk menentukan apakah perlu dilakukan penambahan zat besi. Pemeriksaan serologis ulang terhadap sifilis dianjurkan pada kelompok risiko tinggi saat kehamilan 28 – 32 minggu. Pada kehamilan 28 – 30 minggu dilakukan penapisan antibodi pada wanita hamil dengan Rhesus Negatif dan dilakukan pemberian imunoglobulin RHo (D) (RhoGAM). Penapisan ulang terhadap gonorea dan klamidia pada trimester ketiga hanya bagi kelompok risiko tinggi.

TERAPI KELAINAN DAN INFEKSI YANG UMUM TERJADI YANG MUNGKIN MEMENGARUHI PEMERIKSAAN PANGGUL Abses Kelenjar Bartholini  

Di daerah lateral introitus vagina tampak massa kistik, kemerahan, dan nyeri, hal ini menunjukkan adanya infeksi dan obstruksi kelenjar Bartholini. Penatalaksanaan terdiri dari sitz baths, analgetika, dan bila sudah terdapat abses lakukan insisi dan drainase. Pembentukan kista dapat disebabkan oleh resolusi parsialis (inkomplet) dari abses. Bila abses ini berulang, setelah masa nifas dapat dipertimbangkan untuk melakukan marsupialisasi.

Kondiloma Akuminata 

 



Lesi kondiloma berbentuk datar atau polipoid, hiperkeratosis, terdapat di daerah vulva atau perineum, vagina, atau serviks, dan disebabkan oleh infeksi virus papilloma manusia (human papilloma virus/HPV). Beberapa tipe virus lainnya berkaitan dengan terjadinya displasia dan karsinoma epithelial. Kehamilan dapat menstimulasi lesi tersebut sehingga menjadi mudah berdarah. Seksio sesarea jarang dilakukan kecuali untuk mencegah kerusakan vagina yang luas pada waktu persalinan. Juga sangat sedikit data tentang risiko papiloma laring akibat penularan HPV kepada bayi. Cara transmisi belum diketahui, dan saat ini belum ada kesepakatan (konsensus) tentang manfaat proteksi seksio sesarea versus partus per vaginam terhadap neonatus. Pengobatan pada wanita hamil lebih sulit. Pemberian larutan podophilin, asam trikhloroasetat (trichloroacetic acid = TCA), 5-Fluorourasil (5-FU), dan terapi imunologi harus dihindari. Krioterapi (cryotherapy), elektrokauterisasi

JJE-20080202

8

Asuhan Antenatal

(electrocauterization), atau laser dapat dipergunakan untuk penanganan lesi eksternal. Infeksi Virus Herpes Simpleks   

Ciri lesi Herpes adalah vesikel berukuran kecil, nyeri, terletak superfisial, kemerahan dan membentuk ulkus. Pengobatan bersifat simptomatik. Pemberian antivirus seperti asiklovir, amsiklovir, valasiklovir belum diakui, tetapi penggunaannya telah dilaporkan. Setiap terapi harus berdasarkan pertimbangan untung rugi secara individu. Bila terdapat lesi pada saat partus atau ketuban pecah, lakukan seksio sesarea.

Vulvovaginitas Jamur  

Infeksi jamur (juga dikenal sebagai kandida atau ragi) memiliki ciri umum berupa sekret vagina yang menggumpal, berwarna putih, dan terasa gatal. Struktur hipha dapat dilihat pada sediaan basah. Wanita hamil yang menderita infeksi ini dapat diterapi secara aman dengan nistatin atau mikonazol nitrat berbentuk krim atau supositoria dalam dosis biasa. Pemberian flukonazol (Diflucan) hanya pada keadaan mengancam jiwa.

Infeksi Trikhomonas Vaginalis  

Pada infeksi ini sering ditemukan keluhan berupa vulva atau vagina terasa gatal atau terbakar disertai sekret berbau dan berbuih. Diagnosis dibuat berdasarkan ditemukannya trikhomonas pada sediaan basah. Metronidazol (Flagyl) merupakan obat terpilih tetapi kontraindikasi pada trimester pertama karena kemungkinan terdapat efek teratogen. Klotrimazol bentuk supositoria (sekali setiap malam selama tujuh hari) telah dipakai dalam pengobatan, dengan perbaikan keluhan dan angka kesembuhannya mencapai 70%, tetapi dosisnya tidak boleh melebihi 2 gram. Pasangan seksual juga harus diterapi.

Vaginosis Bakterial 





Dikenal juga sebagai infeksi Gardnerella vaginalis atau Haemophilus vaginalis, vaginosis bakterialis menghasilkan sekret vagina yang berbau, berwarna putih hingga abu-abu dan sedikit gatal. Ciri khas pada sediaan basah adalah ditemukannya clue cells disertai keluarnya amine pada sediaan yang diberi kalium hidroksida. Pilihan terapi saat ini adalah metronidazol tetapi penggunaannya pada kehamilan terbatas, seperti pada pembahasan di atas. Dapat diberikan 500 mg ampisilin selama 7 hari. Pada trimester kedua dan ketiga dapat diberikan metronidazol, 2 x 500 mg per oral selama 5 – 7 hari. Manfaat terapi rutin pada pasangan seksual belum terbukti berguna. Meskipun belum pasti, beberapa penelitian menemukan hubungan antara vaginosis vagina dengan risiko partus preterm.

Infeksi Neisseria gonorea

JJE-20080202

9

Asuhan Antenatal



 

Keluhan dapat berupa disuria, rasa terbakar, atau hanya mengeluh keluarnya cairan dari vagina atau serviks. Kebanyakan pasien asimptomatik. Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan diplokokus gram negatif intraselular, tetapi harus dibuktikan dengan kultur kuman. Terapi dapat diberikan sesuai protokol umumnya, akan tetapi tetrasiklin tidak boleh diberikan pada wanita hamil. Pasangan seksual harus diobati dan baru dikatakan sembuh apabila dari hasil kultur tidak ditemukan kuman. Dianjurkan untuk juga memberikan terapi terhadap infeksi klamidia karena tingginya angka kejadian infeksi tersebut bersamaan dengan infeksi gonorea pada wanita (lihat pembahasan berikut).

Infeksi Klamidia trakhomatis 

  

Keluhan yang ditimbulkan oleh parasit intraselular ini bervariasi dari asimptomatik hingga servisitis, pengeluaran cairan, dan rasa tidak nyaman. Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil kultur khusus; pada beberapa tempat dapat dilakukan pemeriksaan dengan hasil yang lebih cepat. Infeksi dapat mengenai neonatus dalam bentuk konyungtivitis atau pneumonia. Beri eritromisisn 4 x 250 mg – 500 mg per oral, selama 10 – 14 hari. Tetrasiklin efektif dalam pengobatan klamidia, tetapi kontraindikasi bagi wanita hamil. Pasangan seksual harus diterapi, dan harus dilakukan kultur pasca terapi untuk menyatakan kesembuhannya.

KOMPLIKASI-KOMPLIKASI Penilaian Risiko Penilaian risiko merupakan salah satu faktor terpenting dalam asuhan antenatal. Hal ini merupakan keadaan yang harus selalu diperhatikan dan mencakup segala aspek medis, sosial, dan ekonomi pasien. Pemilahan kehamilan atas risiko rendah atau tinggi menciptakan tatalaksana dan persiapan khusus dalam asuhan antenatal.  Risiko rendah mengimplikasikan harapan luaran yang baik, menempatkan fokus asuhan antenatal pada upaya mempertahankan kesehatan dan masalah sosial dibanding manajemen masalah medis spesifik.  Risiko tinggi menunjukkan perlunya dilakukan pemeriksaan yang lebih berkualitas, asuhan khusus, dan rujukan yang tepatguna. Harus dikenali dan ditatalaksana dengan baik faktor-faktor yang menyebabkan risiko tinggi, yaitu : o Riwayat penyakit terdahulu. o Penyulit pada kehamilan terdahulu, misalnya kematian perinatal, prematuritas, pertumbuhan janin terhambat, malformasi, penyulit plasenta, dan perdarahan pada ibu. o Gizi buruk. o Timbulnya komplikasi dapat merubah kehamilan risiko rendah menjadi kehamilan risiko tinggi. Pemeriksaan (Rujukan) Genetik  

Kelainan kongenital dan penyakit pada janin merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal. Indikasi pemeriksaan (rujukan) genetik adalah : o Pada saat prakiraan tanggal persalinan, usia ibu > 35 tahun

JJE-20080202

10

Asuhan Antenatal

o o o o o

Riwayat kelainan kongenital atau penyakit keturunan pada keluarga Gangguan pertumbuhan atau keterbelakangan mental pada anak terdahulu Penyakit keturunan yang berkaitan dengan suku bangsa (etnis) Pemakai atau terpapar zat teratogen Abortus berulang ≥ 3 kali yang terjadi berturut-turut.

ASUHAN ANTENATAL BERIKUTNYA Pemeriksaan antenatal yang teratur memungkinkan untuk dapat dilakukannya evaluasi secara berkala dan dapat diyakini bahwa kehamilan tersebut berjalan normal.  Jadwal pemeriksaan antenatal pada kehamilan risiko rendah adalah setiap bulan sampai kehamilan 32 minggu, setiap 2 minggu sampai kehamilan 36 minggu, dan kemudian setiap minggu hingga partus.  Pemeriksaan standar pada setiap asuhan antenatal adalah berat badan ibu, tekanan darah, ukuran uterus (tinggi fundus uteri), auskultasi DJJ, dan evaluasi adanya edema, proteinuria, dan glukosuria. Pemantauan gerak janin ditanyakan setelah kehamilan 18 – 20 minggu. Pada akhir kehamilan harus dipastikan apa yang menjadi presentasi janin.  Lakukan pendidikan yang memadai bagi pasien pada setiap kunjungan antenatal berkaitan dengan usia gestasi janin.  Semua data asuhan antenatal harus dicatat pada rekam medis baku (standar). PANDUAN BAGI PASIEN 

Nutrisi : diperlukan pendekatan secara umum (common sense approach) karena banyaknya keterbatasan dalam pemahaman kebutuhan nutrisi pada kehamilan. o Dianjurkan memakan makanan utama, cukup minum (terutama air), tambahkan makanan berserat, dan pastikan kecukupan kalsium. o Pada wanita dengan berat badan sebelum hamil normal, penambahan berat badan normal selama kehamilan adalah 10 – 12 kg. Hal ini seringkali dicapai melalui makanan diet seimbang yang mengandung 60 – 80 gram protein, kalori ≥ 2400, rendah gula dan lemak, tinggi serat, dan paling sedikit perharinya minum 3 gelas susu atau produk susu. Wanita dengan gizi kurang berisiko tinggi mengalami pertumbuhan janin terhambat dan memerlukan penambahan berat badan yang lebih banyak dibanding wanita normal. Penambahan berat badan yang berlebih atau sudah obesitas sebelum hamil (> 90 kg), pada beberapa kasus meningkatkan risiko makrosomia. Keadaan ini merupakan faktor risiko bermakna terjadinya trauma lahir pada neonatus dan seksio sesaera. o Tidak diperlukan pemberian rutin vitamin prenatal. Secara praktis, semua asupan makanan yang mengandung cukup kalori dengan pertambahan berat badan selama hamil yang sesuai, sudah menggambarkan kecukupan mineral. Hanya ada dua kekecualian yaitu : • Pemberian asam folat sebelum pembuahan (prakonsepsi) dan selama trimester pertama telah terbukti menurunkan kejadian defek tabung saraf (neural tube defect) pada janin. • Pemberian tambahan zat besi dianjurkan setelah kehamilan 28 minggu karena peningkatan kebutuhan zat besi pada akhir kehamilan sulit dipenuhi dengan makan seperti biasa.

JJE-20080202

11

Asuhan Antenatal



Bekerja selama hamil : kebanyakan wanita hamil dapat bekerja dengan aman tanpa komplikasi hingga kehamilan aterm. o Harus dilakukan pendekatan yang tidak kaku (fleksibel) karena wanita hamil memiliki kekurangan toleransi terhadap panas, kelembaban, polusi lingkungan, berdiri dalam waktu lama, dan mengangkat benda berat. o Pada keadaan berikut, wanita hamil tidak dianjurkan bekerja, yaitu riwayat dua kali partus preterm, inkompetensia serviks, kematian janin sekunder terhadap abnormalitas uterus, penyakit jantung derajat lebih dari dua, sindroma Marfan, hemoglobinopathi, diabetes disertai retinopathi atau gangguan ginjal, perdarahan pada trimester ketiga, ketuban pecah preterm, atau kehamilan ganda setelah usia gestasi 28 minggu.



Olahraga : bila tidak ada faktor penyulit, wanita hamil dianjurkan untuk melakukan olahraga. o Anjuran berolahraga harus disesuaikan dengan aktivitas pasien sebelum hamil dan kesehatan fisik saat hamil. Atlit terlatih dapat melanjutkan olahraganya seperti biasa tetapi harus menghindari terjadinya peningkatan suhu tubuh atau dehidrasi. o Jenis olahraga pada trimester ketiga harus bervariasi, hal ini untuk menghindari beban berlebihan pada sendi lutut dan kaki. Jalan kaki, berenang, senam hamil dapat diadaptasi untuk memenuhi kebutuhan kebanyakan wanita hamil.



Merokok harus dihentikan selama kehamilan. o Penting untuk memberi penjelasan kepada pasien tentang bahaya merokok bagi wanita hamil dan anjuran untuk menghentikannya serta kesediannya dicatat pada rekam medis. o Bahaya merokok bagi wanita hamil antara lain : • Berat badan lahir rendah (BBLR) • Partus preterm • Abortus spontan • Lahir mati • Crib death (kematian bayi tiba-tiba yang tidak diketahui penyebabnya) • Kelainan bawaan • Peningkatan gangguan nafas pada neonatus o o



Merokok lebih dari 10 batang per hari bermakna menyebabkan bayi berat lahir rendah. Pendidikan bagi pasien penting dilakukan karena banyak wanita tidak mengetahu beratnya risiko merokok. Wanita hamil yang ingin menghentikan merokok harus didukung oleh program atau sistem penghentian nikotin disertai konseling atau rujukan kepada kelompok yang biasa menangani hal tersebut.

Konsumsi alkohol harus dihentikan pada kehamilan, termasuk pada acara sosial dan minum hanya sekali-kali saja. o Terdapat hubungan linear (garis lurus) antara konsumsi alkohol dengan kerusakan janin, hal ini dapat menjelaskan kenapa meskipun hanya

JJE-20080202

12

Asuhan Antenatal

o

sedikit paparan janin terhadap alkohol pada acara minum sosial atau minum hanya sekali-kali saja dapat menimbulkan kerusakan pada janin. Sindroma janin alkohol (SJA) terjadi akibat paparan alkohol yang lama (kronik). • Risiko SJA pada alkoholisme kronik adalah 20 – 40%. • Varian SJA dapat terjadi pada peminum sosial persisten atau peminum berlebihan • Gejala SJA dicirikan sebagai pola abnormalitas fisik termasuk pertumbuhan janin terhambat dan keterbelakangan mental. Hal ini merupakan sebab penting dari pertumbuhan janin yang buruk dan abnormalitas perkembangan janin. • SJA terdiri dari :  Malformasi jantung  Anomali susunan saraf pusat, misalnya mikrosefalus dan defek tabung saraf  Mikrognathia, labio/palato skizis dan abnormalitas fasial lainnya.  Abnormalitas skeletal dan trunkus termasuk hernia diafragmatika  Malformasi genitourinarius



Pemakaian sabuk pengaman saat berkendaraan pada wanita hamil sama seperti wanita tidak hamil : bagian sabuk pengaman bagian bawah (di daerah pangkuan) dikenakan secara pas pada posisi rendah menyilang tulang panggul; pita bagian bahu dikenakan melewati bahu menuju bagian bawah lengan kontra leteral, dengan kelonggaran yang cukup, kira-kira terdapat jarak sebesar tinju tangan antara pita sabuk pengaman dengan sternum.



Hubungan seksual : pada pasien tanpa penyulit, tidak ada pembatasan dalam melakukan hubungan seksual. Sepanjang kegiatan tersebut nyaman dan dapat diterima, dapat dilanjutkan kecuali timbul penyulit kehamilan (misalnya perdarahan yang tidak terdiagnosis, partus preterm, plasenta praevia, ketuban pecah). Pasien harus diingatkan secara khusus tentang bahaya meniupkan udara bertekanan saat melakukan seks orogenital disebabkan adanya laporan kejadian stroke atau kematian tiba-tiba pada wanita hamil yang melakukan hal tersebut.



Gerak janin pada umumnya dapat dirasakan oleh wanita hamil pada usia gestasi 18 – 20 minggu o Secara alamiah gerak janin terjadi secara siklik dan bervariasi normal dalam hal frekuensi dan intensitas sepanjang hari. o Adanya gerakan janin menunjukkan janin dalam keadaan sejahtera. o Hilangnya gerak janin atau sangat berkurangnya gerak janin seringkali menimbulkan kekhawatiran pada ibu tetapi hal ini bukan petanda spesifik untuk menyatakan janin dalam bahaya. Sangat spesifik, keadaan tersebut berkaitan dengan siklus tidur janin. o Hilangnya gerakan janin yang berkepanjangan paling baik dievaluasi dengan test tanpa beban (non stress test/NST) dan disertai pemeriksaan tambahan profil biofisik dengan USG.



Tanda-tanda partus preterm

JJE-20080202

13

Asuhan Antenatal



o

Dari hasil penelitian diperoleh data bahwa kegiatan pendidikan bagi pasien dapat meningkatkan deteksi dini gejala awal partus preterm. Pengenalan dini tanda-tanda awal partus preterm oleh pasien memungkinkan pasien segera mencari pertolongan pada tenaga medis.

o

Creasy dll (1) memberikan catatan tanda bahaya partus preterm : • Merasakan bayi ”menonjol seperti bola” selama lebih dari 30 detik dan timbulnya lebih dari empat kali dalam satu jam. • Timbul kontraksi atau nyeri intermiten atau sensasi diantara kedua puting susu dan lutut lebih dari 30 detik dan berulang ≥ 4 kali dalam satu jam. • Sensasi seperti datang haid, terjadi secara intermiten. • Perubahan sekresi vagina, termasuk keluarnya darah. • Gangguan pencernaan atau diare.

Keluhan-keluhan yang sering terjadi merupakan bagian yang penting dari suatu kehamilan. Setelah pemeriksaan untuk menyingkirkan kondisi patologi yang serius, pengobatan dapat ditujukan langsung untuk mengurangi keluhan. o Sakit kepala dan punggung. Pemberian asetamninofen (Tylenol), 325 – 650 mg setiap 3 – 4 jam seringkali sudah cukup. Golongan narkotika ringan seperti kodein hanya diberikan bila sakit kepala berat atau migrain yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa. Pemakaian aspirin harus dihindari selama kehamilan (2). o Mual dan muntah : • Mual muntah pagi hari (morning sickness) pada trimester pertama dapat diberi terapi simptomatik dan keluhannya dapat dikurangi dengan cara sering makan tetapi sedikit, dan hindari makanan yang pedas dan berminyak. • Keluhan yang berat dan menetap mungkin memerlukan rawat inap dan pemberian cairan intravena. Beberapa antiemesis seperti promethazin (Phenergan), difenhidramin (Benadryl), dan beberapa antihistamin (2) aman dipergunakan oleh wanita hamil dan tidak ditemukan hubungannya dengan cacat bawaan. • Bendectin, suatu antinausea tradisional bagi wanita hamil telah ditarik dari pasaran oleh pabrik pembuatnya, tetapi sediaan lain yang mirip telah tersedia yaitu piridoksin (vitamin B6) dan Unisom. o

Konstipasi : • Dianjurkan memakan makanan berserat tinggi, banyak minum dan olahraga teratur. Pelunak tinja seperti docusate sodium (Colace) atau psyllium hydrophilic mucilloid (Metamucil) mungkin bermanfaat. • Laksansia ringan hanya dipergunakan terbatas dan bila cara lainnya telah gagal.

o

Varises : Dianjurkan memakai stoking penyangga dan meninggikan kaki.

o

Informasi penting lainnya yang harus diketahui pasien • Kapan dan kemana harus berkonsultasi apabila ingin bertanya atau terdapat masalah • Ketersediaan kelas kursus persalinan

JJE-20080202

14

Asuhan Antenatal

• • • • • • •

Tanda-tanda awal persalinan Pilihan penghilang nyeri obstetri Indikasi seksio sesarea Keselamatan di rumah Asuhan dan pemberian makan bayi, termasuk pemberian ASI Jalur untuk pendidikan masyarakat / konsumen (misalnya produkproduk keamanan untuk bayi, furnitur, tempat duduk di mobil) Konseling keluarga berencana

PENDIDIKAN PASIEN     

Asuhan antenatal yang efektif memerlukan pendidikan pasien. Salah satu keberhasilan utama dari asuhan antenatal adalah mengajak serta pasien untuk ikut bertanggung jawab melalui partisipasi aktif pada rencana asuhan antenatalnya. Bila menginginkan wanita dapat memilih dengan efektif, mereka memerlukan informasi yang memadai tentang kehamilan dan asuhan antenatal sebelum menjadi hamil. Keinginan wanita untuk dapat lebih berperan dalam pengontrolan proses melahirkan. Untuk mencapai kontrol tersebut, mereka memerlukan informasi yang spesifik dan diskusi interaktif dengan petugas kesehatan. Status ekonomi dan sistem pendukung setiap wanita harus dipelajari dan menjadi bagian dalam perencanaan asuhan antenatal

Kepustakaan 1. Creasy RK, Gummer BA, Liggins GC. System for predicting spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 1980;55:692-695. 2. Briggs GG, Freeman RK, et al. Drugs in pregnancy and lactation. 7th ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2005. Buku Bacaan Terpilih yang Dianjurkan Gilstrap LC, Oh W, eds. Guidelines for prenatal care. 5th ed. Chicago: American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologist; 2002. Cummingham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al., eds. Williams obstetrics. 21st ed. New York:McGraw-Hill; 2001. Cefalo RC, Moos MK, eds. Preconceptional health care, a practical guide. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1995.

JJE-20080202

15