2. Dr. R. Bowo Pramono - Diabetes And Perioperatif Indonesia.pdf

Perioperative Assesment, Diabetic Complication and Consider Management in the Diabetic Patient

Bowo Pramono & Jasyudan Divisi Endokrinologi Metabolik dan Diabetes Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UGM-RSUP Dr. Sardjito

Latar Belakang • Pasien dengan diabetes memiliki tingkat morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi • Buruknya kendali glikemik perioperatif meningkatkan risiko terjadinya adverse outcomes • Terapi hiperglikemia post operatif menurunkan adverse outcomes

Respon Metabolik Terhadap Pembedahan dan Pengaruhnya terhadap Diabetes • Efek metabolik dari puasa sebelum pembedahan 1. Puasa sebelum pembedahan memicu catabolic state 2. Terjadi sekresi counter-regulatory hormones • Efek Metabolik dari Pembedahan mayor 1. Memicu respon stress dari neuroendokrin dengan pelepasan counter-regulatory hormones (epinephrine, glucagon, cortisol and growth hormone) dan sitokin pro inflamasi semisal IL-6 dan TNF alfa

CONTD… •

•

Hipoglikemia (akibat puasa pre operasi) – meningkatkan efek katabolik dari pembedahan

Perubahan neurohormonal tersebut memicu terjadinya abnormalitas metabolisme meliputi : 1. Meningkatnya resistensi insulin 2. Menurunnya penggunaan insulin perifer 3. Gangguan sekresi insulin à Menigkatkan liposisi à KAD

Evaluasi PreOperatif Perlu Dinilai

History/Examinatio n

Investigation

1. Kendali Glikemik

Kejadian hipo/ Pemantauan kadar gula hiperglikemia, rawat inap, darah, HbA1C kepatuhan pada pengobatan

2.Nefropaty

Produksi urin, bengkak pada tubuh, infeksi saluran kemih berulang

Urin rutin, BUN ,Creatinin

3. Status kardiak

Riwayat angina/ serangan jantung, bengkak pada kaki, sesak nafas saat aktifitas Klaudikasio intermiten, luka di kaki yang tak kunjung sembuh

EKG, Chest XRay, ECHO,TMT (ECG-less predictive)

4. Penyakit arteri perifer

ABI, Duplex UltraSound

C ON TD . . To Assess 5. Retinopati

History/Examination Riwayat penurunan pengelihatan dan bergantiganti kacamata

6. Gangguan saraf Mudah kenyang, kembung, anhidrosis, Impotensi, otonom sinkope orthostatik

7. Metabolik & Electrolit

Starvasi, klinis KAD,

8. Airway

Scleroderma of Diabetes Stiff Joint Syndrome (Prayer sign, Palm Print test)

Investigation Pemeriksaan funduskopi Hipotensi postural, respon takikardi pada pemberian atropin, variabilitas HR pada pemberian atropin Analisa gas darah, keton urin, elektrolit serum X-ray cervical spine AP & Lateral

PRINSIP UMUM • Diabetes harus dikendalikan dengan baik sebelum pembedahan elektif • Hindari defisiensi insulin dan antisipasi peningkatan kebutuhan insulin • Dokter ahli diabetes harus dilibatkan dalam managemen perioperatif • Pasien harus diberikan Intruksi Tertulis yang Jelas tentang managemen diabetes sebelum dan setelah pembedahan

CONTD…

Pasien sebaiknya tidak mengemudikan kendaran sendiri saat menuju ke rumah sakit di hari operasi • Pasien dengan diabetes sebisa mungkin ditempatkan pada jadwal Pagi , jika memungkinkan yang pertama • Pastikan kecukupan hidrasi pasien terpenuhi sebelum tindakkan •

TUJUAN • Mempertahankan kendali glikemik • Mencegah penurunan lebih lanjut dari kerusakan end-organ dan meminimalisir efek dari puasa dan stress pembedahan • Untuk segera mengembalikan pasien pada terapi preoperatif dan mencegah mual muntah setelah operasi

Kendali Glikemik • Tunda operasi elektif jika memungkinkan pada pasien dengan kendali glikemik yang buruk (HbA1c ≥ 9%) • Untuk operasi besar, jika serum glukosa preoperatif lebih dari 270 mg/dl, maka pembedahan harus ditunda sambil diberikan regulasi cepat dengan insulin IV • Jika kadar glukosa lebih dari 400 mg/dl, maka operasi harus ditunda sampai kondisi metabolik stabil • Kadar gula darah harus dipertahankan antara 90-180 selama masa perioperatif

CONTD… • Pada pasien critical ill yang memerlukan perawatan intensif setelah pembedahan, kendali glikemik yang ketat tidak memberikan banyak manfaat ¬• Kejadian hipoglikemia harus dihindari • Semua pasien dengan diabetes yang diterapi degnan insulin harus dimanagemen dengan cara yagn sama, baik pada DM tipe 1 ataupun tipe 2

CONTD…

¬

Managemen Insulin tergantung dari : 1. Kendali glikemik sebelum pembedahan 2. Regimen insulin 3. Besarnya operasi 4. Waktu dan durasi operasi 5. Kemampuan pasien untuk mendapatkan diet seperti biasanya

Pembedahan Mayor (Jika masuk di Daftar Pagi) • Pertahankan dosis insulin dan diet seperti biasanya sampai 1 hari menjelang pembedahan, puasa mulai dari tengah malam • Skip pemberian insulin pagi • Memulai infus insulin-glukosa sebelum induksi anestesi • Pantau kadar glukosa, setidaknya setiap jam selama pembedahan • Lanjutkan infus insulin-glukosa setidaknya sampai 24 jam post operatif dan sampai pasien dapat makan secara adekuat

Pembedahan Mayor (Jika Masuk di Daftar siang) • Berikan dosis insulin yang telah dikurangi sebelum sarapan di pagi hari • Pasien hendaknya tiba di fasilitas kesehatan pukul 09.00 dan dipantau ketat kadar gula darahnya • Berikan infus insulin-glukosa sebelum induksi anestesi

OPERASI MINOR MORNING LIST

AFTERNOON LIST

· Tunda dosis insulin pagi, jika operasi bisa selesai sudah bisa makan pada pukul 10.00, setelah itu pasien bisa mendapatkan dosis insulin paginya.

· Penyesuaian dosis insulin mirip dengan operasi mayor yang terdaftar pada siang hari.

· Untuk prosedur yang lebih lama, berikan dosis insulin yang telah dikurangi dalam bentuk intermediete atau long acting jika memungkinkan. · Jika kadar gula darah tetap lebih dari 180 mg/dl, pemberian infus insulin-glukosa sebaiknya segera diberikan.

· Infus insulin-glukosa diperlukan jika penyesuaian dosis insulin preoperatif menyebabkan hiperglikemia · Pasien sebaiknya sudah masuk di rumah sakit sejak malam sebelumnya jika pasien memiliki kendali glikemik yang buruk

Pasien Dengan Terapi Oral (Tanpa Insulin) — Hentikan terapi oral di hari operasi.

—Mulai kembali terapi oral jika pasien sudah bisa makan ( kecuali metformin dan tiazolidindion setelah pembedahan jantung) —Mulai berikan infus insulin-glukosa jika kadar gula darah lebih dari > 180 mg/dl, jika operasi berjalan lama dan banyak komplikasi atau jika pasien diterapi degnan lebih dari 1 macam terapi oral. — Insulin subkutan mungkin diperlukan setelah operasi

Pasien Dengan Terapi Diet • Jika kendali glikemik baik (HbA1c <6,5) tidak ada terapi spesifik yang diperlukan, namuun pemantauan glukosa darah yang lebih sering tetep diperlukan. Selama tindakkan sebaiknya kadar glukosa darah diperiksa tiap jam. • Jika kadar gula darah tetap diatas 180 mg/dl, pada periode pre atau perioperatif, pemberian infus insulin glukosa perlu diberikan sampai pasien dapat kembali makan. • Jika tidak terjadi hiperglikemia selama pembedahan pemantauan kadar gula darah dapat dilakukan tiap 4-6 jam hingga pasien dapat kembali makan • Pasien yang mengalami hiperglikemia saat periode peri dan post operatif mungkin memerlukan terapi insulin atau tambahan terapi oral.

Periode Post Operatif — Infus insulin-glukosa sebaiknya tetap dilanjutkan sampai pasien dapat kembali makan dengan adekuat (atau setidaknya selama 24 jam) — Infus insulin-glukosa idealnya dihentikan setelah sarapan dan dosis insulin subkutan atau terapi oral diberikan sebelum sarapan — Hiperglikemia yagn terjadi post operatif pada pasien yang belum terdiagnosis sebagai diabetes melitus, harus tetap dimanagemen sebagaimana pasien diabetes. — Kebutuhan terapi diabetes mungkin akan meningkat (dan mungkin juga turun) pada periode post operatif, sehingga pemantauan kadar glukosa menjadi sangat penting. — Ahli diabetes harus ada untuk memberikan pada kasus post operatif degnan kadar glukosa darah yang tidak stabil.

SLIDING SCALE REGI MEN S/C

Glucose in mg/dl

Regular Insulin S/C

150-200

2 unit

201-250

4 unit

251-300

6 unit

301-350

8 unit

≥350

10 unit

ALBERTI’S atau GKI REGIMEN Kadar gula darah distabilkan 2-3 hari sebelum operasi Mulai infus GKI dengan kecepatan @ 100-125 ml/ hr

Kadar Gula darah dalam mg/dl

Infusion (10%dextrose+insulin+K+)

≤90

10+5+10

90-180

10+10+10

180-360

10+15+10

≥360

10+20+10

TIGHT CONTROL REGIMEN • Target gula darah adalah 80-110 mg/dl. • Indikasi:Kehamilan, Neurosurgery. • Keuntungan : Meningkatkan penyembuhan luka, mencegah infeksi luka operasi, meningkatkan neurological outcome • Malam sebelum operasi cek gula darah prepandial. • Mulai infus 5% Dextrose dengan kecepatan 50 @ 50 ml/jam. • Campur 50 unit insulin dalam 250 ml NS dan mulai infus piggy back. • Wapadai risiko hipoglikemia

Pengaturan Jalur Intravena Untuk Infus Insulin Regular

Managemen Cairan Tujuan: • Menyediakan glukosa sebagai substrat, untuk

mencegah terjadinya proteolisis, lipolisis dan ketogenesis.

• Mempertahankan kadar glukosa darah dibawah 180 mg/dl. • Mengoptimalkan status intravaskular. • Menjaga kadar elektrolit dalam batas normal

CONTD…

Kebutuhan harian dari dewasa sehat : • • • •

1.5-2.5 liter air 50-100 mmol natrium, 40-80 mmol kalium, 180 g glukosa diperlukan untuk mencegah katabolisme (terutama pada pasien DM).

THANK YOU