2 Beneficios De La Vmd

Capítulo 2. 4. Ventilación mecánica domiciliaria 2. BENEFICIOS DE LA VMD Los beneficios primarios que se esperan a nivel individual, cuando se indica VMD a cualquier paciente son, al menos: una disminución de la sintomatología derivada de su enfermedad, una disminución en la morbilidad asociada a su proceso, un aumento de su esperanza de vida y una mejora en su calidad de vida. A nivel colectivo, desde el punto de vista del Sistema Sanitario, también se esperan otro tipo de beneficios que se suman a los anteriores, siendo estos: una disminución de los costes sanitarios y una disminución en el número de hospitalizaciones que precisan estos pacientes. La Conferencia de Consenso sobre Problemas en la VMD (31), define los objetivos de este tratamiento en seis puntos concretos: 1) prolongar la vida, 2) mejorar la calidad de vida, 3) aportar un entorno que pueda favorecer los potenciales del individuo, 4) reducir la morbilidad, 5) mejorar la función física y psicológica y 6) disminuir los costes. Por otro lado, hay que asumir que muchos de los pacientes subsidiarios de VMD, tanto adultos como niños, no presentan expectativas en la reversibilidad de su enfermedad, lo que junto a la variabilidad individual de sus necesidades, la evolución de su proceso y su adaptación a una nueva situación personal y familiar, hace que los beneficios esperados de la misma, no siempre se pueden conseguir en su conjunto. Con todo ello y desde un punto de vista global, la introducción de la VMD como una opción terapéutica más, ha supuesto un avance en los cuidados integrales de los pacientes, considerándose util desde el punto de vista económico y de mejora de la calidad de vida de los pacientes (17). Los resultados que se obtienen tras la aplicación de la VMD, varian según los autores y la patologia de los pacientes. Existe un amplio consenso en cuanto a los beneficios que se obtienen a largo plazo

derivados de la aplicación de esta modalidad terapéutica, en patologías de origen neuromuscular (alteraciones del centro respiratorio, atrofias espinales, neuropatías, distrofias, miotonías, miopatías, etc), secuelas postpolio, lesiones medulares altas y alteraciones musculoesqueléticas de la caja torácica (toracoplastias, cifoescoliosis, , etc). Sin embargo esto no es tan unánime, permaneciendo aun la controversia de su beneficio, cuando la VMD se aplica a pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a EPOC (2). Harrison y Mitchell (32) publican en 1961 el seguimiento de 200 pacientes que precisaron VMD tras padecer poliomielitis. Estos autores refiren que mas del 80% de los pacientes y familias de su estudio, habían tenido una buena adpatación a su nueva forma de vida, destacando un 18% de ellos, que permanecian con actividad plena durante el día. Antes y mas aún desde entonces, se han sucedido numerosas publicaciones en las que se comunican los beneficios de la aplicación de la VMD en pacientes con muy diversos tipos de patologías, excluyendo la EPOC, como parálisis diafragmática por lesiones medulares altas (33), síndrome de hipoventilación central (34, 51, 52), distintas enfermedades neuromusculares, tanto en adultos como en niños (2, 6, 31, 35, 36, 37, 38, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52) y recientemente también se ha comunicado una buena experiencia en el tratamiento de la EPOC con VMD (43, 44), tabla 1. La diferencia existente en la literatura, en cuanto a los resultados de la aplicación de la VMD, se debe en gran medida, a la distinta evolución y severidad de cada uno de los procesos patológicos en los que se aplica y a la experiencia que existe en su uso. C.F. Donner y cols (53) ofrecen una magnífica revisión de las distintas técnicas empleadas en VMD, así como de sus indicaciones en situaciones específicas. La mayor controversia sigue estando en la aplicación de la VMD a los pacientes con EPOC; P. Collard y D.O. Rodenstein (54) realizan una revisión en 1992, de los resultados de la aplicación de distintas técnicas de VMD al tratamiento de los pacientes con EPOC (ventilación con presión negativa, ventilación con presión positiva intermitente no invasiva y mediante traqueostomía), concluyendo que pese a que los resultados de los estudios analizados parecen prometedores, estas técnicas no superan a la oxigenoterapia domiciliaria, en cuanto a la supervivencia y control de los síntomas de los pacientes. Esta opinión también es compartida por C.F.

Donner y cols. (53). Es posible que el peor pronóstico de los pacientes con EPOC sometidos a VMD, esté determinado por múltiples razones que incluyen, la rapidez en la progresión de la enfermedad a partir de cierto momento, la alteración en los mecanismos de la respiración y la presencia frecuente de secreciones e infecciones que modifican los requerimientos ventilatorios de los pacientes (2). Algo mas alentadores son los resultados ofrecidos en el estudio de Leger y cols (44), donde pese a la menor supervivencia de los pacientes con EPOC ventilados mediante IPPV nasal, con respecto a otras patologías, consiguen una reducción significativa en los niveles de PaCO2 y en las estancias hospitalarias de estos pacientes, con una buena tolerancia al tratamiento. Así mismo los resultados del estudio multicéntrico francés (43), demuestran en los pacientes tratados con VMD mediante traqueostomía, una mejoría en los gases sanguíneos, en contraste con los pacientes tratados con oxígeno domiciliario y una corrección de las desaturaciones nocturnas, tan frecuentes en estos pacientes. Por otro lado encuentran que los parámetros que se correlacionan con una supervivencia superior a 5 años son: una edad inferior a 65 años, el uso de cánulas sin balón de neumotaponamiento y una PaO2 superior a 55 mmHg respirando aire ambiente, a los tres meses de haberles realizado la traqueostomía. Otros estudios con un seguimiento a mas corto plazo, tambien avalan la posibilidad de que la VMD en pacientes con EPOC estable, sea una actuación terapéutica que se pueda contemplar en esta patología. N. Ambrosino y cols (55) sugieren que la ventilación nasal con presión de soporte, en pacientes con EPOC e hipercapnia crónica, mejora el patrón respiratorio y los gases sanguíneos; en otro estudio con seguimiento de 6 meses de VMD y aplicación nasal de IPPV a pacientes con EPOC, se confirma la mejoría gasométrica durante la respiración espontanea, asociandose ésto a un cambio en el patrón respiratorio que favorece una mejor ventilación alveolar, si bién se descarta que esta mejoría se deba a un aumento de la fuerza muscular respiratoria (56) . S. Nava y cols (57) aplicando ventilación nasal con presión de soporte y PEEP, en pacientes con EPOC estable, demuestran una mejoría en la función diafragmática, confirmada mediante electromiografía, mejoría de los gases sanguíneos, así como una reducción de la frecuencia respiratoria. F. Gigliotti y cols (58) señalan que la aplicación de ventilación con presión negativa a

pacientes con EPOC con hipercapnia, reduce la actividad electromiográfica del diafragma y de los músculos paraesternales, asociandose esto a un incremento de la presión inspiratoria máxima, del volumen corriente y de la ventilación, junto con incremento de la PaO2 y descenso en la PaCO2. Cropp y Dimarco (59) corroboran el incremento en las presiones inspiratoria y espiratoria máximas, así como una mejoría en los gases sanguíneos y en la sensación disneica de los pacientes con EPOC tratados con la aplicación de ventilación con presión negativa, con respecto a los tratados convencionalmente. W. Mezzanote y cols (60) aplican CPAP nasal a pacientes con EPOC durante la noche, observando una mejoría sustancial en la fuerza y resistencia de la musculatura inspiratoria, así como en su capacidad funcional, valorada mediante la capacidad para andar durante 12 minutos, no encontrando modificaciones en los gases sanguíneos, ni en la calidad del sueño, lo que hace probable que la mejoría muscular encontrada en estos pacientes, se deba a la reducción del trabajo respiratorio durante el periodo de aplicación de la CPAP. J.P. Renston y cols (61) sugieren que la aplicación de BiPAP nasal a pacientes con EPOC estable, mejora la capacidad de ejercicio y reduce la sensación disneica de estos pacientes. Braun y cols (62) aplicando ventilación con presión negativa obtienen mejoría en la fuerza muscular respiratoria y disminución de la hipercapnia, a los 5 meses de seguimiento, y constatan una disminución de los ingresos hospitalarios de sus pacientes, así como una disminución en los días de estancia hospitalaria, comparando los dos años previos al inicio de la VMD, con los dos años posteriores a su instauración. Recientemente J.M. Jones y cols (63) en un estudio controlado sobre 14 pacientes con EPOC hipercápnica y con un seguimiento de tres meses, y mediante la aplicación de ventilación nasal con presión de soporte y oxígeno, consiguen una mejoría significativa en su calidad de vida, así como en la PaO2 y PaCO2 diurna, y en la duración y calidad de sueño de sus pacientes, en comparación con otros que tan solo recibieron oxígenoterapia. Otros autores como Strumpf y cols (64), en un estudio controlado en 19 pacientes con EPOC severa, a quienes se les aplicó BiPAP nasal nocturna, y tras un seguimiento de tres meses, tan solo encuentran una mejoría en la función neurofisiológica, lo que relacionan con un posible efecto placebo u otros mecanismos desconocidos; por otro lado sus pacientes mostraron una alta proporción de intolerancia a la IPPV-n, no encontrando mejoría ni en los gases sanguíneos, ni en la fuerza muscular respiratoria. Pluto y cols (65) y Zibrak y cols (66), tampoco encuantran cambios significativos en la fuerza muscular respiratoria tras la aplicación de ventilación con presión negativa

intermitente en pacientes con EPOC. Es probable que una de las mayores controversias que existen en la literatura con respecto a la aplicación de VMD a los pacientes con EPOC, sea debida al escaso conocimiento que aún se tiene de la posibilidad de que estos pacientes, presenten alguna forma de fatiga muscular crónica y su posible reversibilidad mediante la aplicación del reposo muscular. Rochester (67) ofrece una solución a este problema, sugiriendo que estos pacientes desarrollan lo que el denomina "síndrome de fatiga muscular incipiente", pudiendose así defender el hecho de que el reposo muscular respiratorio tiene un efecto favorable en los pacientes con EPOC hipercápnica estable. Pese a todo, la existencia de resultados tan dispares en cuanto a los beneficios de la VMD, en pacientes con EPOC, puede explicarse, si admitimos que estos pacientes sufren de algun tipo de fatiga muscular y que por alguna causa, la VM no consigue una correcta sincronía entre la respiración del paciente y los ciclos del ventilador, impidiendose así una suficiente disminición de la actividad muscular inspiratoria, con lo que no se produciría el deseado reposo muscular. La correcta adecuación de la VM para conseguir la disminución de la actividad muscular inspiratoria, ha sido motivo de estudio para diversos autores, que han puesto de manifiesto una reducción de la actividad del diafragma y esternocleidomastoideo con la aplicación de presión de soporte (68, 69). Otros autores han conseguido una inhibición de la actividad diafragmática mediante incrementos de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente, independientemente de la PaCO2 (70), y otros con la corrección de la PEEPi mediante PEEP han demostrado que también se puede inhibir el estímulo ventilatorio (71). Es probable que con la aplicación de las nuevas modalidades ventilatorias, en los pacientes con EPOC en los que el oxígeno domiciliario ha dejado de ser efectivo, a través de procedimientos no invasivos y si estos fracasan, mediante traqueostomía, se puedan conseguir resultados esperanzadores con esta opción terapéutica. En resumen, parece comprobada la eficacia de la VMD en pacientes con procesos neuromusculares y alteraciones de la caja torácica, en cuanto a la mejoría de su calidad de vida, supervivencia, y tolerancia al esfuerzo con disminución de los costes. En los pacientes con procesos pulmonares primarios, estos beneficios aún no están suficientemente aceptados, si bien no se puede rechazar esta técnica de forma global, si no que hay que entenderla como una opción mas

dentro del arsenal terapéutico que se le puede ofrecer a ciertos pacientes seleccionados. En lineas generales, el éxito de la VMD, o lo que es lo mismo, el que esta proporcione los beneficios que se espera de ella en términos de eficacia, eficiencia y efectividad, va a depender de varios determinantes (2, 6): a) Médicos, lo que incluye no solo el diagnóstico de la enfermedad de base, con su pronóstico, grado de severidad y evolución propia, si no tambien el grado de dependencia del ventilador en horas por día y la limitación motora que conlleve su enfermedad. b) Disponibilidad de recursos, financieros, sociales y familiares. c) Condiciones psicosociales, englobando el estado mental del paciente, el grado de cooperación del mismo, su nivel cultural y educativo y también el de su entorno familiar. Así y todo, si bien se reconoce que estos determinantes actuan en su conjunto para posibilitar el éxito en la VMD, es la aceptación y grado de compromiso familiar, el factor más importante en este proceso (2).