2. (atonia) Asuhan Kebidanan Pada Persalinan Patologi Dengan Atonia.docx

ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN PATOLOGI NY. A G2P1A0 UK 40 MINGGU DENGAN ATONIA UTERI No Register

: 1236

Tanggal Masuk

: 18 September 2018 Pukul 19.00 WIB

I.

Pengkajian Tanggal : 18 September 2018 Jam : 19.05 WIB A. Data Subyektif 1. Identitas Istri Suami Nama : Ny. A Tn. A Umur : 30 thn 36 thn Agama : Islam Islam Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia Pendidikan : SMP SMA Pekerjaan : IRT Buruh Alamat : Kedungmundu 2. Anamnesa a. Keluhan utama Ibu mengatakan perutnya terasa mulas dan nyeri pada punggung menjalar pada bagian perut bagian bawah sejak pukul 15.00 WIB hari ini, serta mengeluarkan lendir bercampur darah. b. Riwayat perkawinan Ibu mengatakan ini pernikahan yang pertama, sah. Lama menikah sudah 4 tahun. c. Riwayat menstruasi Menarche umur 15 tahun, siklus teratur, lama 6-7 hari, keluhan tidak ada. Ganti pembalut 2 kali/hari. HPHT : 12-12-2017 HPL : 18-09-2018

d. Riwayat obstetric No

Thn

1.

2015

2.

Ham il ini

Jenis Persalinan Spontan

Penolong

Tempat

JK

Bidan

BPS

L

e. Riwayat KB

BB lahir 2900 gr

Komplikasi Ket Tidak ada

-

Ibu mengatakan sejak lahir anak pertama menggunakan alat kontrasepsi pil. f. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat kesehatan yang lalu Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti DM, Asma, hipertensi, dan penyakit menular seperti hepatitis, IMS maupun TBC. 2) Riwayat kesehatan sekarang Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menurun seperti DM, Asma, hipertensi, dan penyakit menular seperti hepatitis, IMS maupun TBC. 3) Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan dari keluarga ibu maupun suami tidak pernah menderita penyakit menurun seperti DM, Asma, hipertensi, dan penyakit menular seperti hepatitis, IMS maupun TBC. g. Pola kebutuhan sehari-hari 1) Nutrisi Makan : 2 kali/hari Jenis : nasi, sayur, lauk pauk dan buah Makan pantang : tidak ada Alergi : tidak ada Minum : 6 gelas/hari Masalah/keluhan: tidak ada 2) Eliminasi BAK : 3 kali, warna kekuningan, keluhan : tidak ada BAB : ibu mengatakan belum BAB, keluhan : tidak ada 3) Istirahat Siang : 1 jam Malam : 6 jam 4) Aktivitas Ibu merasa lemah sehingga untuk melakukan aktivitas seharihari masih perlu dibantu. 5) Personal hygiene Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari, ganti pakaian 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari dan keramas 2-3 kali/minggu. 6) Riwayat psikososial - Ibu mengatakan sangat mengharapkan anak yang dilahirkan dalam keadaan sehat.

-

Ibu mengatakan walaupun ini kehamilan yang ke lima ibu

-

dan keluarga sangat bahagia. Ibu mengatakan tetap rajin beribadah. Ibu mengatakan di rumah tinggal bersama suami dan keempat anaknya.

B. Data Obyektif 1. Pemeriksaan Umum KU : baik Kesadaran: composmentis Vital sign : TD : 110/70 mmHg S : 36oC N: 83x/mnt R: 23x/mnt BB : Sebelum hamil : 55 kg Sesudah hamil : 65 kg LILA : 23,5 cm Tinggi Badan : 162 cm 2. Pemeriksaan Fisik Kepala : bersih, tidak ada ketombe Wajah : simetris, tidak ada oedem Mata : bentuk simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva merah tidak anemis Hidung : bentuk simetris, keadaan bersih Gigi dan mulut: tidak ada kelainan pada mulut, tidak terdapat Telinga Leher

stomatitis, keadaan gigi bersih : simetris, keadaan bersih, tidak ada serumen : tidak ada pembesaran kelenjaran limfe, kelenjar tiroid dan

Dada

vena jogularis : simetris, pergerakan nafas teratur tidak ada benjolan

abnormal Payudara : simetris, puting susu menonjol, areola hiperpigmentasi, kolostrum keluar hanya sedikit Abdomen : tidak ada bekas operasi, tidak ada strie gravidarum, pembesaran perut sesuai ukuran kehamilan Ekstremitas : fungsi pergerakan baik, tidak oedem, tidak ada varises Genetalia : tidak ada oedem dan varises pada vulva vagina Punggung : tulang belakang sedikit lordosis Rectum : tidak ada hemoroid Palpasi : Leopold 1 : TFU : 30 cm

Fundus teraba bulat, lunak yang berarti Leopold 2

bokong : pada perut ibu sebelah kanan teraba keras panjang berarti puka, sebelah kiri teraba

Leopold 3

bagian kecil-kecil berarti ekstremitas : pada perut ibu bagian bawah teraba keras

Leopold 4

bulat melenting, kesimpulan kepala : kedua ujung tangan pemeriksa tidak menyatu

bagian

terendah

janin

berarti

divergen. TBJ

: (30-11) x 155 = 2945 gram

DJJ

: 142 kali/menit, HIS : 3x/10’ 40’’

Pemeriksaan dalam : v/u normal, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, selaput ketuban utuh, presentasi kepala, tidak ada molase dan bagian menumbung. 3. Pemeriksaan penunjang Tidak ada II.

INTEPRETASI DATA A. Diagnosa kebidanan Ny A G2P1A0 dalam persalinan kala 1 fase aktif Data Dasar : DS : Ibu mengatakan ingin mengedan dan merasa seperti BAB Ibu mengatakan rasa sakit semakin berkurang

DO : Keadaan umum : baik His ada dengan frekuensi 4x/10 menit lamanya 40 detik DJJ: frekuensi 138x/menit, kuat dan teratur Pada pemeriksaan dalam pemeriksaan dalam didapatkan a. Vulva dan anus membuka dan perineum menonjol b. Portio tidak teraba c. Pembukaan 10 cm d. Air ketuban (+) e. Presentasi kepala

f. Kontraksi 3x/10 menit lamanya 40 detik g. DJJ: frekuensi 138x/menit, kuat dan teratur h. Penurunan kepala di hodge IV B. Masalah Tidak ada III. DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada IV. ANTISIPASI MASALAH Tidak ada V.

PERENCANAAN Tanggal : 18 September 2018 Jam : 19.10 WIB 1. 2. 3. 4. 5.

Pantau keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu Observasi DJJ Atur posisi ibu Anjurkan ibu untuk makan dan minum jika tidak ada kontraksi Berikan rangsangan taktil pada payudara dan injeksi oksitosin bila

kontraksi belum membaik . 6. Bimbing ibu untuk meneran saat ada his dan diselingi nafas panjang , meneran seperti ingin BAB 7. Pastikan kandung kemih ibu dalam keadaan kosong 8. Lahirkan bayi dengan menolong kelahiran kepala, memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi, melahirkan bahu dan anggota badan seluruhnya. 9. Setelah bayi lahir segera keringkan, potong dan ikat tali pusat , bungkus bayi dengan kain kering dan bersih. 10. Periksa abdomen ibu untuk memastikan tidak ada janin berikutnya.

VI.

PELAKSANAAN Tanggal : 18 September 2018 Jam : 19.15 WIB 1. Melakukan pemantauan keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu,yaitu TD 120/70 mmhg, nadi 82x/menit, Rr 20x/menit, suhu 37℃ 2. Melakukan observasi DJJ: 140x/menit 3. Mengatur posisi ibu dengan posisi litotomi 4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum jika tidak ada kontraksi

5. Memberikan rangsangan taktil pada payudara

dengan hasil

kontraksi baik 6. Membimbing ibu untuk meneran saat ada his dan diselingi nafas panjang , meneran seperti ingin BAB 7. Memastikan kandung kemih ibu dalam keadaan kosong 8. Melahirkan bayi dengan menolong kelahiran kepala, memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi, melahirkan bahu dan anggota badan seluruhnya. Hasil bayi lahir spontan pervaginam pukul 19.50 dengan jenis kelamin laki-laki, BB : 3200 gram, PB : 44cm, lubang anus ada, bayi lahir normal. 9. Mengeringkan bayi, memotong dan mengikat tali pusat , mengganti kain bayi dengan kain kering dan bersih. 10. Memeriksa abdomen ibu untuk memastikan tidak ada janin berikutnya. Hasil bayi tunggal VII.

EVALUASI Tanggal : 18 September 2018 Jam : 20.00 WIB 1. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini. 2. Telah di lakukan observasi keadaan ibu. 3. Posisi ibu sudah litotomi 4. Telah dianjurkan kepada ibu untuk mendapat asupan makanan dan 5. 6. 7. 8. 9.

minum selama persalinan dan proses kelahiran bayi. Telah diberikan rangsangan taktil Ibu sudah dipimpin untuk bersalin Kandung kemih ibu kosong Telah dilahirkan bayi secara spontan. Bayi sudah dikeringkan,tali pusat sudah dipotong dan kain bayi sudah

diganti 10. Bayi sudah lahir dan tunggal

KALA III S: 1. 2. 3. O: 1.

(Tgl: 18 September 2018 Jam: 20.10 WIB)

Ibu mengatakan merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya. Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya Ibu mengeluh badan terasa lemas Bayi lahir spontan pervaginam pukul , jenis kelamin laki-laki, BB=3200gr, PB= 49cm, lubang anus ada, tidak ada kelainan.

2. Plasenta belum lahir plasenta a. Bentuk uterus berubah jadi bulat/globuler b. Uterus naik c. Tali pusat memanjang d. Ada pengeluaran darah , baik semburan/mengalir e. Perdarahan 150cc f. Pada inspeksi tidak terdapat robekan jalan lahir. g. Keadaan kandung kemih kosong A: 1. Diagnosa Ny. A P2A0 partus spontan pervaginam kala III Dasar: a. Bayi lahir pukul WIB b. Plasenta belum lahir c. Pada palpasi : kontraksi uterus baik, TFU 1 jari diatas pusat. d. Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta 2. Masalah Mules pada perut bagian bawah Dasar : mules pada perut bagian bawah karena plasenta belum lahir 3. Kebutuhan a. Management aktif kala III b. Lahirkan plasenta c. Pemenuhan kebutuhan cairan P: 1. Periksa abdomen ibu untuk memastikan tidak ada janin berikutnnya 2. Lakukan management aktif kala III a. Berikan oksitosin 10 IU secara IM b. Lakukan peregangan tali pusat terkendali c. Letakkan tangan diatas simpisis dan lakukan PTT saat ada his dan posisi tangan dorso kranial 3. Lahirkan plasenta, periksa kelengkapan plasenta, kotiledon dan selaput

4. 5. 6. 7.

ketuban, plasenta lahir pukul WIB a. Kotiledon dan selaput utuh b. Panjang tali pusat 45cm c. Lebar plasenta 14cm d. Insersio plasenta sentralis Observasi kontraksi uterus dan perdarahan kala III Lakukan masase fundus setelah plasenta lahir selam 15 detik Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu Periksa apakah ada robekan jalan lahir dan ada perdarahan atau tidak. Setelah dilakukan pemeriksaan tidak terdapat robekan jalan lahir dan ternyata ada perdarahan.

KALA IV (Tgl: 18 September 2018 Jam: 20.05 WIB) S: 1. Ibu mengatakan senang dan bahagia atas kelahiran anaknya. 2. Ibu mengatakan banyak darah yang keluar setelah anaknya lahir 3. Ibu mengeluh badan terasa lemas dan berkeringat dingin O: 1. KU : lemah 2. Kesadaran : composmentis 3. Tanda –tanda vital : a. b. c. d.

TD R N S

: 90 / 60 mmHg : 35x / menit : 128x / menit : 35,2 0C

4. Plasenta lahir spontan dan lengkap pukul 20.05 WIB 5. Melakukan pemeriksaan jalan lahir, tidak terdapat robekan tetapi terjadi perdarahan, uterus teraba lembek, setelah 15 detik plasenta lahir uterus tidak 6. 7. 8. A: 1.

berkontraksi. Perdarahan 500cc Keadaan kandung kemih kosong Tidak terdapat luka jalan lahir

Diagnosa NY. A P2A0 partus spontan pervaginam kala IV dengan atonia uteri. Dasar : a. Bayi lahir spontan pervaginam pukul 19.50 WIB b. Plasenta lahir lengkap pukul 20.05 WIB c. Uterus terasa lembek, kontraksi uterus tidak baik d. Perdarahan 500cc 2. Masalah a. Gangguan rasa nyaman Dasar :  Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan nyeri pada perut bagian bawah.  Banyaknya darah yang keluar melalui jalan lahir b. Keterbatasan aktivitas Dasar : DS : badannya terasa lemas DO: ibu tampak lemah c. Perdarahan kala empat Dasar :  Ibu mengeluh badannya terasa lemah dan keluar keringat dingin  Ibu mengatakan darah banyak yang keluar dari jalan lahir  Ada pengeluaran darah yang terus mengalir dari uterus  Uterus teraba lembek, kontraksi uterus jelek  Perdarahan 500cc 3. Kebutuhan a. Penghentian perdarahan dengan kompresi bimanual internal (KBI), kalau b. c. d. e.

stidak timbul kontraksi, lakukan kompresi bimanual eksterna (KBE) Berikan injeksi ergometrin Penggantian cairan tubuh yang hilang Pemenuhan nutrisi dan cairan tubuh Pemantauan kala IV

P: 1. Lakukan masase fundus setelah plasenta lahir (maksimal 15 detik). 2. Pasang infus RL 500 + 20 unit oksitosin dengan menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan atur tetesan secepat mungkin 3. Hentikan perdarahan dengan kompresi bimanual interna (KBI) selama 3 menit. a. Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut masukkan tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung jari) ke introitus dan ke dalam vagina b. Periksa vagina dan serviks, jika ada selaput atau bekuan darah pada kavum uteri mungkin uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh. c. Letakkan kepala tangan pada forniks anterior, tekan dinding anteriors, sementara telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan kuat dinding belakang uterus ke arah kepalan tangan dalam . d. Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah di dalam dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi. e. Evaluasi keberhasilan 1) Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBI selama 2 menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina, pantau kondisi ibu secara merekat selama kala empat. 2) Jika uterus berkontraksi tetapi perdarahan terus berlangsung. Periksa perineum, vagina dan serviks apakah terjadi laserasi di bagian tersebut. Segera lakukan penjahitan jika ditemukan laserasi. 3) Jika kontraksi uterus tidak terjadi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna kemudian teruskan dengan langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. 4) Minta tolong keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan. Alasan: atonia uteri seringkali bisa diatasi dengan KBI. Jika KBI tidak berhasil dalam waktu 5 menit diperlukan tindakan ini. 4. Apabila uterus berkontraksi teruskan KBI selama 3 menit. Dan bila uterus tidak berkontraksi

anjurkan

keluarga

BIMANUAL EKSTERNAL (KBE).

untuk

mulai

melakukan

KOMPRESI

a. Letakkan satu tangan pada abdomen di depan uterus , tepat di atas simfisis pubis b. Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (dibelakang korpus uteri). c. Letakkan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk melakukan kompresi pembuluh darah dinding uterus dengan cara menekan uterus diantara kedua tangan tersebut, ini akan membantu uterus berkontraksi dan 5. 6. 7. 8.

menekan pembuluh darah uterus Berikan injeksi metal ergometrin 0,2 mg secara IM Lakukan resusitasi dengan oksigenasi Awasi jumlah perdarahan kala IV Awasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital ibu.