Asuhan Kebidanan Atonia Uteri

ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN PATOLOGI NY A G5P4A0 UK 39 BULAN DENGAN ATONIA UTERI DI PUSKESMAS GUNUNG LINGKAS No Register

: 123456

Tanggal Masuk : 26 Maret 2019 Pukul I.

: 09.00 WITA Pengkajian Tanggal : 26 Maret 2019 Jam : 19.05 WIB A. Subyektif 1. Identitas

Istri

Suami

Nama

: Ny. A

Nama

: Tn. A

Umur

: 35 thn

Umur

: 36 thn

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia

Suku

: Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMP

Pendidikan : SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjan

Alamat

: Gn. Lingkas Rt.12

Alamat :Gn.LingkasRt.12

: Buruh

2. Anamnesa a. Keluhan utama Ibu mengatakan perutnya terasa mulas dan nyeri pada punggung menjalar pada bagian perut bagian bawah sejak pukul 15.00 WITA hari ini, serta mengeluarkan lendir bercampur darah. b. Riwayat perkawinan Ibu mengatakan ini pernikahan yang pertama, sah. Lama menikah sudah 18 tahun. c. Riwayat menstruasi Menarche umur 15 tahun, siklus teratur, lama 6-7 hari, keluhan tidak ada. Ganti pembalut 4 kali/hari.

HPHT : 17-5-2018

HPL : 24-03-2019

d. Riwayat obstetric No

Thn

Jenis

Penolong

Tempat

Persalinan 1.

2.

3.

4.

5.

2005 Spontan

2008 Spontan

2012 Spontan

2016 Spontan

Bidan

Bidan

Bidan

Bidan

BPS

BPS

BPS

BPS

H/

J

BB

Komplik

M

K

lahir

asi

H

L

2900

Tidak

gr

ada

3300

Tidak

gr

ada

3100

Tidak

gr

ada

2800

Tidak

gr

ada

H

H

H

P

P

L

Ket

-

-

-

-

Ham il ini e. Riwayat KB Ibu mengatakan sejak lahir anak pertama menggunakan alat kontrasepsi pil. f. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat kesehatan yang lalu Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti DM, Asma, hipertensi, dan penyakit menular seperti hepatitis, IMS maupun TBC. 2) Riwayat kesehatan sekarang Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menurun seperti DM, Asma, hipertensi, dan penyakit menular seperti hepatitis, IMS maupun TBC. 3) Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan dari keluarga ibu maupun suami tidak pernah menderita penyakit menurun seperti DM, Asma, hipertensi, dan penyakit menular seperti hepatitis, IMS maupun TBC. g. Pola kebutuhan sehari-hari

1) Nutrisi Makan

: 2 kali/hari

Jenis

: nasi, sayur, lauk pauk dan buah

Alergi

: tidak ada

Minum

: 6 gelas/hari

Masalah/keluhan: tidak ada 2) Eliminasi BAK : 3 kali, warna kekuningan, keluhan

: tidak ada

BAB : ibu mengatakan belum BAB, keluhan

: tidak ada

3) Istirahat Siang

: 1 jam

Malam

: 6 jam

4) Aktivitas Ibu merasa lemah sehingga untuk melakukan aktivitas seharihari masih perlu dibantu. 5) Personal hygiene Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari, ganti pakaian 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari dan keramas 2-3 kali/minggu. 6) Riwayat psikososial -

Ibu

mengatakan

sangat

mengharapkan

anak

yang

dilahirkan dalam keadaan sehat. -

Ibu mengatakan walaupun ini kehamilan yang ke lima ibu dan keluarga sangat bahagia.

-

Ibu mengatakan tetap rajin beribadah.

-

Ibu mengatakan di rumah tinggal bersama suami dan keempat anaknya.

A. Obyektif 1. Pemeriksaan Umum KU : baik Kesadaran: composmentis Vital sign : TD : 110/70 mmHg S : 36oC N: 83x/mnt R: 23x/mnt BB : Sebelum hamil : 55 kg Sesudah hamil : 65 kg LILA

: 23,5 cm

Tinggi Badan : 162 cm 2. Pemeriksaan Fisik Kepala

: bersih, tidak ada ketombe

Wajah

: simetris, tidak ada oedem

Mata

:bentuk simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva merah tidak anemis

Hidung

: bentuk simetris, keadaan bersih

Gigi dan mulut: tidak ada kelainan pada mulut, tidak terdapat stomatitis, keadaan gigi bersih Telinga : simetris, keadaan bersih, tidak ada serumen Leher

: tidak ada pembesaran kelenjaran limfe, kelenjar tiroid dan

vena jogularis Dada : simetris, pergerakan nafas teratur tidak ada benjolan abnormal Payudara : simetris, puting susu menonjol, areola hiperpigmentasi, kolostrum keluar hanya sedikit Abdomen : tidak ada bekas operasi, tidak ada strie gravidarum, pembesaran perut sesuai ukuran kehamilan Ekstremitas

: fungsi pergerakan baik, tidak oedem, tidak ada varises

Genetalia : tidak ada oedem dan varises pada vulva vagina Punggung

: tulang belakang sedikit lordosis

Rectum : tidak ada hemoroid Palpasi

: Leopold 1 : TFU : 30 cm Fundus teraba bulat, lunak yang berarti bokong Leopold 2

: pada perut ibu sebelah kanan teraba keras panjang berarti puka, sebelah kiri teraba bagian kecil-kecil berarti ekstremitas

Leopold 3

: pada perut ibu bagian bawah teraba keras bulat melenting, kesimpulan kepala

Leopold 4

: kedua ujung tangan pemeriksa tidak menyatu

bagian

terendah

janin

berarti

divergen. TBJ

: (30-11) x 155 = 2945 gram

DJJ

: 142 kali/menit, HIS : 3x/10’ 30’’ sedang

Pemeriksaan dalam : v/u normal, dinding vagina licin, porsio tebal lunak, pembukaan 3 cm, selaput ketuban utuh, presentasi kepala, tidak ada molase dan bagian menumbung, STLD 3. Pemeriksaan penunjang Tidak ada

II.

INTEPRETASI DATA A. Diagnosa kebidanan Ny A G5P4A0 dalam persalinan kala 1 fase laten Data Dasar : DS : Ibu mengatakan HPHT nya tanggal 17-05-2018 Ibu mengatakan HPL nya tanggal 24-03-2019 Ibu mengatakan hamil ke lima, usia kehamilan 9 bulan Ibu mengatakan perutnya mulas, nyeri pada pinggang menjalar ke perut bagian bawah DO : KU

: baik

Kesadaran TTV

: composmentis : TD : 110/70 mmHg S : 36oC N: 83x/mnt R : 23x/mnt

BB

: Sebelum hamil : 55 kg Sesudah hamil : 65 kg

LILA

: 23,5 cm

Tinggi Badan : 162 cm Palpasi : Leopold 1: TFU : 30 cm Fundus teraba bulat, lunak yang berarti bokong Leopold 2

: pada perut ibu sebelah kanan teraba keras panjang berarti puka, sebelah kiri teraba bagian kecil-kecil berarti ekstremitas

Leopold 3

: pada perut ibu bagian bawah teraba keras bulat melenting, kesimpulan kepala

Leopold 4

: kedua ujung tangan pemeriksa tidak menyatu bagian terendah janin berarti divergen.

TBJ : (30-11) x 155 = 2945 gram DJJ : 142 kali / menit, HIS : 3x / 10’ 30’’ sedang Pemeriksaan dalam : v/u tenang, dinding vagina licin, porsio tebal lunak, pembukaan 3 cm, selaput ketuban utuh, presentasi kepala, tidak ada molase dan bagian menumbung, STLD + B. Masalah Tidak ada

III. DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada

IV. ANTISIPASI MASALAH Tidak ada

V.

PELAKSANAAN Tanggal : 26 maret 2019 Jam : 19.20 WIB 1. Menjelaskan bahwa kondisi ibu saat ini baik. TD : 110/70 mmHg S

: 36oC

N

: 83x/mnt

R

: 23x/mnt.

Pemeriksaan dalam : v/u tenang, dinding vagina licin, porsio tebal lunak, pembukaan 3 cm, selaput ketuban utuh, presentasi kepala, tidak ada molase dan bagian menumbung, 2. Mengobservasi keadaan ibu kala I dengan partograf. 3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri. 4. Menyiapkan ruang bersalin, alat, kebutuhan fisik dan psikologis, ibu serta persiapan bidan dan penolong 5. Memastikan kelengkapan jenis dan jumlah bahan-bahan yang diperlukan serta dalam keadaan siap pakai pada setiap persalinan dan kelahiran bayi. Menyiapkan ruangan yang hangat dan bersih dan memiliki sirkulasi udara yang baik. 6. Memeriksa semua peralatan sebelum dan sesudah asuhan. 7. Menganjurkan ibu untuk mendapat asupan makanan dan minum selama persalinan dan proses kelahiran bayi. 8. Menganjurkan ibu untuk relaksasi seperti duduk santai, menarik napas atau mendengarkan music. 9. Mengajarkan pada ibu untuk cara mengejan yang efektif yaitu ibu meneran mengikuti dorongan alamiah selama kontraksi. Memberitahu

ibu untuk tidak menahan nafas saat meneran. Gunakan waktu disela kontraksi untuk beristirahat, minta ibu untuk tidak memgakat bokong saat meneran. 10. Memberikan dukungan ibu dukungan psikologis bahwa ibu bisa melewati persalinan dengan lancer, dan damping ibu saat bersalin. 11. Menyiapkan oksigen untuk mencegah bayi asfiksia ketika lahir. 12. Memberikan cairan infus RL dengan 20 tetes/menit. 13. Mendokumentasikan tindakan.

VI.

EVALUASI Tanggal : 26 Maret 2019 Jam : 19.25 WIB 1. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini. 2. Telah di lakukan observasi keadaan ibu. 3. Telah dianjurkan ibu untuk tidur miring kiri 4. Telah disiapkan ruang bersalin, alat, kebutuhan fisik dan psikologis, ibu serta persiapan bidan dan penolong 5. Telah dipastikan kelengkapan jenis dan jumlah bahan-bahan yang diperlukan serta dalam keadaan siap pakai pada setiap persalinan dan kelahiran bayi. 6. Telah diperiksa semua peralatan sebelum dan sesudah asuhan. 7. Telah dianjurkan kepada ibu untuk mendapat asupan makanan dan minum selama persalinan dan proses kelahiran bayi. 8. Telah dianjurkan kepada ibu untuk relaksasi seperti duduk santai, menarik napas atau mendengarkan music. 9. Telah diajarkan pada ibu untuk cara mengejan yang efektif dan iu mengerti cara mengejan yang efektif. 10. Telah diberi dukungan psikologis kepada ibu 11. Telah disiapkan oksigen dan sudah terpasang 12. Telah terpasang cairan infus RL dengan 20 tetes/menit 13. Telah didokumentasikan semua tindakan.

Pengawasan kala I Kondisi ibu

Kondisi janin

Pem Tgl

Wkt

b-

Obt

servi

yg

TD

N

R

S

k

Ketuba His

diberi

19.00

07/

3cm

110/ 83

20

36

2x setiap 10 134

70

n/

nan

penyus

kepala

upan

DJJ

kan 20/

Penuru

4/5

+/0

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

menit lama 20

13

detik 19.30

110/ 83

20

36

3x setiap 10 135

70

menit lama 20 detik

20.00

120/ 80

20

36

3x setiap 10 134

70

menit lama 45 detik

20.30

110/ 88

24

36

70

150

3x setiap 10 134

cc

menit lama 45 detik

21.00

110/ 90

25

70

36,

3x setiap 10 135

3

menit lama 45 detik

21.30

110/ 92

25

70

36,

3x setiap 10 134

5

menit lama 45 detik

22.00

120/ 92

27

70

36,

3x setiap 10 135

8

menit lama 45 detik

22.30

120/ 92 70

27

36, 8

80 cc

4x setiap 10 134 menit lama 45

detik 23.00

6cm

110/ 90

25

70

36,

4x setiap 10 134

8

menit lama 40

4/5

detik

KALA II (Tgl: 24 Maret 2019

Jam: 01.45 WIB)

S: 1. Ibu mengatakan ingin mengedan dan merasa seperti BAB 2. Ibu mengatakan rasa sakit semakin berkurang O: 1. Keadaan umum

: baik

2. His ada dengan frekuensi 4x/10 menit lamanya 40 detik 3. DJJ: frekuensi 138x/menit, kuat dan teratur 4. Pada pemeriksaan dalam pemeriksaan dalam didapatkan a. Vulva dan anus membuka dan perineum menonjol b. Portio tidak teraba c. Pembukaan 10 cm d. Air ketuban (+) e. Presentasi kepala f. Penurunan kepala di hodge IV A: 1. Diagnosa NY. A G5P4A0 hamil 39 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterine, inpartu kala 2. Dasar : a. Ibu mengatakan ingin mengedan dan merasa ingin BAB

+/0

b. His ada dengan frekuensi 3x/10 menit lamanya 40 detik. c. Pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 10cm, ketuban sudah pecah, penurunan kepala di hodge IV. 2. Masalah Ibu cemas menghadapi persalinan Dasar : a. Ibu mengatakan cemas dan gelisah dalam menghadapi persalinan meskipun ini sudah merupakan persalinan keenam bagi ibu. b. Ibu memasuki kala 2 persalinan dengan his yang sudah mulai dirasakan ibu. 3. Kebutuhan a. Pemantauan kesejahteraan ibu dan janin b. Pemenuhan dan nutrisi cairan tubuh. c. Atur posisi yang nyaman, cara dan kapan ibu mengejan d. Berikan rangsangan taktil pada puting susu agar memperkuat kontraksi. Jika belum berhasil berilah injeksi oksitosin 1M e. Menolong persalinan dan pemberian asuhan P: 1. Pantau keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu 2. Observasi DJJ 3. Atur posisi ibu 4. Berikan rangsangan taktil pada payudara dan injeksi oksitosin bila kontraksi belum membaik . 5. Bimbing ibu untuk meneran saat ada his dan diselingi nafas panjang , meneran seperti ingin BAB 6. Pastikan kandung kemih ibu dalam keadaan kosong 7. Anjurkan ibu untuk makan minum disaat tidak ada his 8. Lahirkan bayi dengan menolong kelahiran kepala, memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi, melahirkan bahu dan anggota badan seluruhnya.

9. Bayi lahir spontan pervaginam pukul 02.30 dengan jenis kelamin laki-laki, BB : 3200 gram, PB : 44cm, lubang anus ada, bayi lahir normal. 10. Setelah bayi lahir segera keringkan, potong dan ikat tali pusat , bungkus bayi dengan kain kering dan bersih. 11. Periksa abdomen ibu untuk memastikan tidak ada janin berikutnya.

KALA III(Tgl: 26 Maret 2016

Jam: 02.30 WIB)

S: 1. Ibu mengatakan merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya. 2. Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya 3. Ibu mengeluh badan terasa lemas O: 1. KU : Lemah 2. TTV : TD : 90/60 mmHg N

: 128x/menit

Rr : 35x/menit S

: 35,2OC

3. Bayi lahir spontan pervaginam pukul 02.30, jenis kelamin laki-laki, BB=3200gr, PB= 49cm, lubang anus ada, tidak ada kelaina

4. Plasenta belum lahir plasenta a. Bentuk uterus berubah jadi bulat/globuler b. Uterus naik c. Tali pusat memanjang d. Ada pengeluaran darah , baik semburan/mengalir e. Perdarahan 150cc f. Pada inspeksi tidak terdapat robekan jalan lahir. g. Keadaan kandung kemih kosong 1. Plasenta lahir spontan dan lengkap pukul 02.35 WIB 2. Melakukan pemeriksaan jalan lahir, tidak terdapat robekan tetapi terjadi perdarahan, uterus teraba lembek, setelah 15 detik plasenta lahir uterus tidak berkontraksi. 3. Perdarahan 500cc 4. Keadaan kandung kemih kosong 5. Tidak terdapat luka jalan lahir

A: 1. Diagnosa Ny. A P5A0 partus spontan pervaginam kala III dengan atonia uteri Dasar: a. Bayi lahir pukul 02.30 WIB b. Plasenta belum lahir c. Pada palpasi : kontraksi uterus baik, TFU 1 jari diatas pusat. d. Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta 2. Masalah Mules pada perut bagian bawah Dasar : mules pada perut bagian bawah karena plasenta belum lahir 3. Kebutuhan a. Management aktif kala III b. Lahirkan plasenta c. Pemenuhan kebutuhan cairan P:

1. Periksa abdomen ibu untuk memastikan tidak ada janin berikutnnya 2. Lakukan management aktif kala III a. Berikan oksitosin 10 IU secara IM b. Lakukan peregangan tali pusat terkendali c. Letakkan tangan diatas simpisis dan lakukan PTT saat ada his dan posisi tangan dorso kranial 3. Lahirkan plasenta, periksa kelengkapan plasenta, kotiledon dan selaput ketuban, plasenta lahir pukul 02.35 WIB a. Kotiledon dan selaput utuh b. Panjang tali pusat 45cm c. Lebar plasenta 14cm d. Insersio plasenta sentralis 4. Observasi kontraksi uterus dan perdarahan kala III 5. Lakukan masase fundus setelah plasenta lahir selam 15 detik 6. Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu 7. Periksa apakah ada robekan jalan lahir dan ada perdarahan atau tidak Evaluasi : setelah dilakukan pemeriksaan tidak terdapat robekan jalan lahir dan ternyata ada perdarahan 8. Pasang infus RL 500 + 20 unit oksitosin dengan menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan atur tetesan secepat mungkin 9. Hentikan perdarahan dengan kompresi bimanual eksternal (KBE) selama 3 menit : a. Letakkan satu tangan pada abdomen di depan uterus , tepat di atas simfisis pubis b. Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (dibelakang korpus uteri). c. Letakkan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk melakukan kompresi pembuluh darah dinding uterus dengan cara menekan uterus diantara kedua tangan tersebut, ini akan membantu uterus berkontraksi dan menekan pembuluh darah uterus. 10. Apabila uterus berkontraksi teruskan KBE dalam 3 menit. Dan bila uterus tidak berkontraksi lanjutkan kompresi bimanual internal ( KBI ) selama 3 menit : a. Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut masukkan tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung jari) ke introitus dan ke dalam vagina

b. Periksa vagina dan serviks, jika ada selaput atau bekuan darah pada kavum uteri mungkin uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh. c. Letakkan kepala tangan pada forniks anterior, tekan dinding anteriors, sementara telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan kuat dinding belakang uterus ke arah kepalan tangan dalam . d. Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah di dalam dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi. e. Evaluasi keberhasilan 1) Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBI selama 2 menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina, pantau kondisi ibu secara merekat selama kala empat. 2) Jika uterus berkontraksi tetapi perdarahan terus berlangsung. Periksa perineum, vagina dan serviks apakah terjadi laserasi di bagian tersebut. Segera lakukan penjahitan jika ditemukan laserasi. 3) Jika kontraksi uterus tidak terjadi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna kemudian teruskan dengan langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. 4) Minta tolong keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan. Alasan: atonia uteri seringkali bisa diatasi dengan KBI. Jika KBI tidak berhasil dalam waktu 5 menit diperlukan tindakan ini. 11. Persiapan melakukan rujukan