18. Surat Pelimpahan Wewenang.docx

KOP Puskesmas

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ...................................................

Jabatan

: Dokter Puskesmas .............................

SIP

: ..................................................

dengan ini melimpahkan sebagian wewenang saya sebagai dokter dalam penatalaksanaan bayi dan balita sakit kepada :

Nama

: ...................................................

Jabatan

: ...................................................

SIP

: ..................................................

dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Pelimpahan wewenang berlaku selama saya masih bertugas dan pasien menjadi tanggung jawab saya pada jam kerja sedang saya tidak berada di tempat pelayanan, 2. Penerima limpahan harus mengikuti algoritma MTBS dan MTBM dalam penatalaksanaan bayi dan balita sakit dan tindakan penerima limpahan menjadi tanggung jawab saya selama mengikuti algoritma MTBS dan MTBM tersebut, 3. Apabila penerima limpahan tidak mengikuti algoritma MTBS dan MTBM, maka tanggung jawab hukum ada di tangan penerima limpahan.

BLORA,................................ 20….… Diketahui oleh Kepala Puskesmas

Penerima limpahan

Pemberi limpahan

...................................

.................................

..............................

KOP Puskesmas

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ...................................................

Jabatan

: Dokter Puskesmas .............................

SIP

: ..................................................

dengan ini melimpahkan sebagian wewenang saya sebagai dokter dalam penatalaksanaan pasien sakit kepada :

Nama

: ...................................................

Jabatan

: ...................................................

SIP

: ..................................................

dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Pelimpahan wewenang berlaku selama saya masih bertugas dan pasien menjadi tanggung jawab saya pada jam kerja sedang saya tidak berada di tempat pelayanan, 2. Penerima limpahan harus mengikuti SOP (Standard Operating Procedure) penanganan penyakit dalam penatalaksanaan dan tindakan penerima limpahan menjadi tanggung jawab saya selama mengikuti SOP tersebut, 3. Apabila penerima limpahan tidak mengikuti SOP, maka tanggung jawab hukum ada di tangan penerima limpahan.

BLORA,................................ 20….… Diketahui oleh Kepala Puskesmas

Penerima limpahan

Pemberi limpahan

...................................

.................................

..............................

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ...................................................

Jabatan

: Dokter Puskesmas .............................

SIP

: ..................................................

dengan ini melimpahkan sebagian wewenang saya sebagai dokter dalam penatalaksanaan pasien Ibu dan atau anak kepada :

Nama

: ...................................................

Jabatan

: ...................................................

SIP

: ..................................................

dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Pelimpahan wewenang berlaku selama saya masih bertugas dan pasien menjadi tanggung jawab saya pada jam kerja sedang saya tidak berada di tempat pelayanan, 2. Penerima limpahan harus mengikuti SOP (Standard Operating Procedure) penanganan pasien Ibu dan Anak dalam penatalaksanaan dan tindakan penerima limpahan menjadi tanggung jawab saya selama mengikuti SOP tersebut, 3. Apabila penerima limpahan tidak mengikuti SOP, maka tanggung jawab hukum ada di tangan penerima limpahan.

BLORA,................................ 20….… Diketahui oleh Kepala Puskesmas

Penerima limpahan

Pemberi limpahan

...................................

.................................

..............................