Rdows.xlsx

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior Kriteria.1.1.1. EP 1.

: : : : Elemen Penilaian

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas

EP 2

2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.

EP 3

3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.

SKOR

Regulasi

Dokumen Bukt Hasil analisis SK Ka Puskesmas kebutuhan masyarakat ttg jenis pelayanan sebagai dasar yang disediakan. penetapan jenis-jenis RUK yang disusun pelayanan, bukti pertemuan oleh tim terdapat analisis perencanaan untuk kebutuhan analisis masyarakat sebagai membahas kebutuhan masyarakat dasar penetapan yang digunakan untuk jenis-jenis dasar menetapkan prioritas dan pelayanan menyusun rencana (RUK/Renstra)

Brosur, flyer.

SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat

Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan masyarakat

Observasi

poster, web, papan pengumuman, MMC

Wawancara

EP 4

4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kegiatan lainnya.

EP 5

5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

Ep 6

6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas

Jumlah

Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK

Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti lokmin penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas program dan lintas sektor

Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas terdapat agenda paparan ka puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, dan paparan hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar dalam penyusunan RUK dan RPK

0

Cocokan program Bagaimana kepala dengan visi, misi, puskesmas dan tupoksi puskesmas, penanggung jawab dan hasil analisis program kebutuhan masyarakat menyelaraskan rencana yang disusun dengan visi misi tupoksi puskesmas dan hasil analisis kebutuhan masyarakat

Kriteria 1.1.2. EP 1.

SKOR

EP 2

2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu pelayanan

EP 3

3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.

Jumlah Kriteria 1.1.3. EP 1

Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey, pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb)

1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas

SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi komunikasi dengan dan analisis umpan masyarakat untuk balik masyarakat mendapat umpan balik dari masyarakat (lihat pada 1.1.1)

Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat, dan pemanfaatan umpan balik pelanggan untuk perencanaan 0 SKOR

1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan

Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit pelayanan/UKM membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya

Bagaimana proses mengidentifikasi tanggapan masyarakat thd mutu/kinerja puskesmas

EP 2

2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya

Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penangg ung jawab UKM/UKP memberi pengarahan kepada anak buah

EP 3

3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepada pengguna pelayanan.

Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu/kinerja pelayanan

Jumlah Kriteria 1.1.4. EP 1

EP 2

Bagaimana kepala puskesmas mendorong staf untuk berperan dalam melakukan inovasi perbaikan dan pemenuhan dukungan sumber daya

0 SKOR

1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat.

Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana strategi bisnis) RUK Puskesmas (kalau BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)

2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.

RPK Puskesmas lengkap dengan rencana anggaran

Cocokan dengan alokasi anggaran dari Dinas

EP 3

3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan lintas sektoral.

EP 4

4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.

EP 5

5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

Jumlah Kriteria 1.1.5. EP 1

EP 2

Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas program dan lintas sektor Cocokan apakah RUK dan RPK berisi program kegiatan baik UKM maupun UKP Renstra, RUK, RPK

Cocokan kesesuaian Renstra, RUK,dan RPK,

0 SKOR

1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.

SK, Panduan, SOP monitoring kinerja

Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan panduan dan SOP yang disusun: misalnya rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal, dsb

2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.

Bukti pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang monitoring menggunakan penetapan indikator indikator yang prioritas untuk ditetapkan monitoring dan menilai kinerja

EP 3

3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4

4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.

Jumlah Kriteria 1.2.1 EP 1

EP 2

Jumlah Kriteria 1.2.2.

bukti pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang monitoring dan tindak lanjutnya baik oleh penetapan indikator kepala puskesmas prioritas untuk maupun para monitoring dan penanggung jawab menilai kinerja Kebijakan untuk melakukan revisi rencana operasional, misalnya melalui lokakarya mini

bagaimana mekanisme montioring kinerja

Bukti perubahan rencana operasional (jika diperlukan) dalam rapat lokakarya mini

0 SKOR

SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat

Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialis asi kepada masyarakat/pelanggan

2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut. 0 SKOR

Wawancara pada pasien/sasaran tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas

EP 1

1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas

Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas

EP 2

2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sector

Penilaian surveior terhadap informasi yang disampaikan apakah mudah dipahami

wawancara pada pasien/sasaran program tentang kejelasan dan ketepatan informasi yang diberikan oleh puskesmas sesuai dengan kebutuhan pasien/sasaran program

Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas

penilaian surveior thd kemudahan akses: akses masuk puskesmas, kejelasan tanda penunjuk arah

wawancara dengan pasien apakah puskesmas mudah dijangkau

pengamatan proses pelayanan pada pasien

wawancara pada pasien/sasaran program apakah prosedur pelayanan mudah dan tidak berbelit

Jumlah

0

1.2.3. EP 1

SKOR

EP 2

1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan

2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan

wawancara dengan staf puskesmas dan lintas sektor untuk mengetahui pemahaman mereka ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas

EP 3

3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.

Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak lanjutnya

EP 4

4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat.

Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi

Ep 5

5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.

Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan SOP komunikasi komunikasi dengan dengan masyarakat masyarakat untuk (lihat 1.1.1 EP 3)

6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.

Bukti adanya media

Ep 6

Jumlah Kriteria 1.2.4. EP 1

memfasilitasi kemudahan akses

komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/penggun a pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana 0 SKOR

1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.

Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

EP 2

2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.

Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon atau surat menyurat.

EP 3

3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal

Jumlah Kriteria 1.2.5. EP 1

bagaimana proses menyepakati jadual pelayanan baik UKM maupun UKP

Mengambil sampel jadual pelaksanaan program UKM dan bukti pelaksanaannya

0 SKOR

1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan pelayanan.

SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan SOP koordinasi koordinasi melalui minilokakarya lintas sector dan lintas program, dan mekanisme lain sesuai dengan SOP yang ada

Wawancara kepada kepala puskesmas/penang gung jawab/koordinator, dan wawancara lintas sektor, dan pelaksana: bagaimana koordinasi/komunik asi dilakukan di puskesmas untuk kelangsungan program kegiatan

EP 2

2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.

EP 3

3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali

Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA)

EP 4

4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.

Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan (bukti pembahasan masalah potensial, dan bukti proses penyusunan register risiko)

Pedoman/panduan Bukti tata naskah pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan

EP 5

5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.

EP 6

6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.

EP 7

7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

EP 8

8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan

EP 9

9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan

Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1) Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)

Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas (melalui proses PDCA) Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan SOP koordinasi (lihat koordinasi EP 1)

bagaimana proses komunikasi dan konsultasi staf dengan atasan

EP 10

10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.

EP 11

11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas

Jumlah Kriteria 1.2.6.

Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan administrasi manajemen,ketersed iaan, SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administrasi (misalnya tertib administrasi surat menyurat, tertib adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi kepegawaian, tertib administrasi logistic)

lakukan observasi selama kegiatan survei bagaimana pelaksanaan prosedur, dan ketertiban dilakukan, dan bila ada dukungan tehnologi yang digunakan oleh puskesmas dalam pelayanan

cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang ada dalam pelaksanaan

0 SKOR

Dukungan kepala puskesmas dan para penanggung jawab terhadap pelaksana dalam bekerja dan meningkatan kinerja

EP 1

EP 2

EP 3

3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik.

EP 4

4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.

Jumlah Kriteria 1.3.1. EP 1

SK, panduan. SOP bukti adanya umpan komunikasi dengan balik masyarakat yang masyarakat (lihat disampaikan 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)

1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2) Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2) Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2) 0 SKOR

1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas

EP 2

2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

EP 3

3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja

SK, Panduan, SOP penilaian kinerja

Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja

SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian Bukti pengumpulan data indicator kinerja kinerja

EP 4

4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 5

5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

Jumlah Kriteria 1.3.2. EP 1

surveior mengambil sampel kegiatan yang ada dalam perencanaan dicocokan dengan target-target SPM dari Dinas Kesehatan

Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan pencapaian indicator kinerja yang jelas Bukti pelaksanaan

monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya 0 SKOR

1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak terkait

Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait, misalnya distribusi notulen rapat lokakarya mini, distribusi hasil Penilain Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM, distribusi hasil audit internal, dsb

EP 2

2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain

EP 3

3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas

EP 4

4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya

EP 5

5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja

Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0

0 590

Surveior melakukan pemanfaatan data pengecekan apakah penilaian kinerja untuk perencanaan RUK memuat data dan analisis penilaian kinerja, sebagai dasar penyusunan rencana

smas (PPP)

Simulasi

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI

: : : :

Puskesmas Kabuaten/Kota Tanggal Surveior

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan EP 2

2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah

EP 3

3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 4

4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

SKOR

0

Jumlah KRITERIA 2.1.2. EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen. EP 2

2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.

EP 3

3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.

SKOR

0

Jumlah

SKOR KRITERIA 2.1.3. EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan

EP 2

2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.

EP 3

3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anakanak, dan orang usia lanjut

0

Jumlah KRITERIA 2.1.4. EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas

EP 3

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas

EP 4

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 5 Jumlah

KRITERIA 2.1.5. EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan

SKOR

0 SKOR

EP 2

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan non medis

EP 3

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis

EP 4

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis

EP 5

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi

EP 6

EP 7

7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin yang berlaku 0

Jumlah

SKOR KRITERIA 2.2.1. EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2

2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3

3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4

4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

0

Jumlah KRITERIA 2.2.2. EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3

3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan

EP 4

4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas

EP 5

5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi

Jumlah KRITERIA 2.3.1.

SKOR

0 SKOR

EP 1

1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2

2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas

EP 3

3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah KRITERIA 2.3.2.

0 SKOR

EP 1

1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas

EP 2

2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.

EP 3

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

Jumlah

0

SKOR KRITERIA 2.3.3. EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara periodik

EP 2

2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan struktur

0

Jumlah KRITERIA 2.3.4. EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

EP 2

2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3

3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan

EP 4

4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman

SKOR

EP 5

5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 6

6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan

0

Jumlah KRITERIA 2.3.5. EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.

EP 2

EP 3

Jumlah KRITERIA 2.3.6.

SKOR

2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi. 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.

0 SKOR

EP 1

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas

EP 2

2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat

EP 3

3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

EP 4

4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 2.3.7.

0 SKOR

EP 1

1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.

EP 2

2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 3

3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang efektif.

EP 4

4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.

Jumlah KRITERIA 2..3.8 EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

0 SKOR

EP 2

2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

EP 3

3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 2.3.9. EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.

0 SKOR

EP 2

2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.

EP 3

3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.

0

Jumlah KRITERIA 2.3.10. EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.

EP 2

2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

SKOR

EP 3

3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait.

EP 4

4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

0

Jumlah KRITERIA 2.3.11. EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. EP 2

2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3

3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4

4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.

SKOR

EP 5

5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur.

0

Jumlah KRITERIA 2.3.12. EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat manajemen.

EP 2

2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3

3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4

4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.

SKOR

EP 5

5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal. 0

Jumlah KRITERIA 2.3.13. EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2

2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

SKOR

EP 3

3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah KRITERIA 2.3.14. EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas

0 SKOR

EP 3

3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.

EP 4

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5

5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 0

Jumlah KRITERIA 2.3.15. EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran.

EP 2

2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas.

SKOR

EP 3

EP 4

3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5

5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 6

6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 0

Jumlah KRITERIA 2.3.16. EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2

2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

EP 3

3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional.

EP 4

4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 5

5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.

SKOR

0

Jumlah KRITERIA 2.3.17. EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di Puskesmas.

EP 2

2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.

EP 3

3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi.

EP 4

4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi. 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi.

EP 5

Jumlah KRITERIA 2.4.1. EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.

SKOR

0 SKOR

EP 2

2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.

EP 3

3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.

Jumlah KRITERIA 2.4.2.

0 SKOR

EP 1

1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.

EP 2

2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

0

Jumlah KRITERIA 2.5.1. EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

EP 2

2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

SKOR

EP 3

3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masingmasing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja. 0

Jumlah KRITERIA 2.5.2. EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. EP 2

2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.

EP 3

3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi

0

Jumlah KRITERIA 2.6.1. EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.

EP 2

EP 3

SKOR

2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.

SKOR

EP 4

4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja.

EP 5

5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6

6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.

EP 7

7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan program kerja.

EP 8

8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda dua.

EP 9

9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja

EP 10

10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN

0 0 1210

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP

regulasi

dokumen bukti Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

observasi

Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas

Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan Bukti izin operasional puskesmas

pengamatan surveior terhadap bangunan puskesmas Pengamatan surveior thd Bangunan fisik puskesmas apakah tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior bangunan fisik terhadap pemenuhan puskesmas dan tindak bangunan puskesmas lanjutnya. thd persyaratan lingkungan sehat

wawancara

Hasil evaluasi Pengamatan surveior pemenuhan thd ketersediaan persyaratan minimal ruangan ketersediaan ruangan Pengamatan surveior thd kemudahan akses, keamanan, dan kenyamanan ruangan Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior dengan kebutuhan thd pengaturan ruang khusus dan tindak apakah lanjut dalam mengakomodasi pengaturan ruang orang dengan kebutuhan khusus

Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi prasaran puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan pelayanan

Rencana dan Jadwal pemeliharaan

Bukti pelaksanaan pemeliharaan

pemeriksaan prasaran puskesmas (sistem utilitas): listrik, air, gas medis, dsb

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring Bukti monitoring fungsi prasarana Bukti tindak lanjut monitoring

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Bukti evaluasi dan tindak lanjut

Ketersediaan peralatan medis dan non medis

Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan

Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis cek kondisi peralatan medis puskesmas, Bukti pelaksanaan sebagai bukti bahwa monitoring, hasil monitoring, dan tindak pemeliharaan dilakukan dengan baik lanjut Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi Bukti izin peralatan yang memerlukan izin

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, yang dapat dituangkan dalam bentuk SK atau pada pola ketenagaan

Uraian tugas Kepala Puskesmas

Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan persyaratan

Bukti analisis kebutuhan tenaga Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut

Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas untuk tiap karyawan by name) Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file kepegawaian

bagaimana rencana pemenuhan kebutuhan tenaga

Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab, diatur alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab dengan pelaksana, lengkapi dengan SOP

amati proses koordinasi antar unit kerja selama pelaksanaan survei

bagaimana proses koordinasi dan komunikasi dilaksanakan di puskesmas

Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan sampai pada jabatan fungsional yang ada. Uraian jabatan tsb berisi: tugas, wewenang, dan tanggung jawab Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

wawancara pada beberapa petugas ttg pemahaman thd uraian tugas

Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas

apakah pernah dilakukan pertemuan kajian thd struktur organisasi, kapan dilakukan, dan bagaimana proses/mekanismenya

Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan perubahan struktur internal yang dapat dilakukan oleh puskesmas

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan yang merupakan bagian dari uraian tugas atau dituangkan dalam SK Kepala Puskesma Rencana pengembangan kompetensi Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update

Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru. Kerangka acuan bukti pelaksanaan program orientasi program orientasi, Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan

wawancara pada karyawan baru ttg pelaksanaan program orientasi dukungan kepala puskesmas dalam memberikan kesempatan pada karyawan untuk peningkatan kompetensi

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas

Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai, flyer, brosur yang berisi visi, misi, tujuan dan tata nilai SOP tentang Bukti pelaksanaan peninjauan peninjauan ulang kembali tata tata nilai dan tujuan nilai dan tujuan penyelenggaraan Puskesmas program dan pelayanan Kebijakan, Bukti pelaksanaan panduan, dan penilaian kinerja SOP tentang yang dikaitkan penilaian kinerja dengan visi, misi, (tahunan) yang tujuan dan tata nilai menjelaskan Catatan:Form dilakukannya penilaian kinerja penilaian dapat juga kesesuaian ditambahkan kolom pencapaian capaian kinerja dan kinerja kesesuaian thd visi, puskesmas thd misi, thd tujuan, terhadap visi, dan thd tata nilai misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

wawancara pada karyawan ttg proses penyusunan visi, misi, tujuan, dan tata nilai f pemahaman staf terhadap tata nilai dan tujuan puskesmas

pernahkan dilakukan tinjauan ulang, kapan, dan bagaimana mekanismenya

bagaimana melakukan penilaian kinerja apakah sejalan dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas

Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan, panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam

bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab

bagaimana pengarahan dilakukan oleh pimpinan terhadap anak buah

Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1)

bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja sesuai dengan SOP yang disusun

Bagaimaana proses monitoring kinerja dilakukan

SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unbit-unit pelayanan UKP Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan pelaporan.

Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

bukti penilaian/kajian efektivitas struktur yang ada, dan tindak lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2)

Bukti pencatatan dan pelaporan.

Panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan

Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian kinerja Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas (bisa menggunakan Sasaran kinerja Pegawai)

Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pelaksanaan SMD, MMD, dalam pembentukan UKBM, bukti pelayanan konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan oleh masyarakat

pemahaman staf tentang kewajiban untuk memfasilitasi peran serta masyarakat/pembanun gan berwawasan kesehatan

bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg penyelenggaraan upaya puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti-bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)

bagaimana penyampaian informasi dari puskesmas kepada masyarakat, dan sebaliknya bagaimana puskesmas memperoleh umpan balik dari masyarakat dalam penyelenggaraan upaya puskesmas

Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas kinerja para penanggung jawab dan tindak lanjutnya

bagaimana proses penilaian akuntabilitas para penanggung jawab oleh pimpinan puskesmas

Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas Kebijakan, panduan dan SOP tentang penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.

bagaimana proses pendelengasian wewenang para manajerial dilakukan, dan apa kriteria yang ditunakan dalam pendelegasian wewenang

Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja. Laporan/penyampai an umpan balik pelaksanaan program kepada pimpinan

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas SK penetapan Bukti identifikasi peran masingperan masingmasing pihak yang masing pihak terkait (catatan SK peran lintas sektor terkait dapat diminta ditetapkan oleh Camat)

peran lintas sektor (ditanyakan dalam wawancara lintas sektor) dan bagaimana peran lintas program (ditanyakan dalam wawancara pimpinan)

Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya mini Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui forum rapat lokakarya mini)

Panduan (manual) mutu Puskesmas Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraa n untuk masingmasing Upaya Puskesmas SOP pelaksanaan kegiatankegiatan Upaya Puskesmas baik UKM maupun UKP Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman

bagaimana pelaksanaan pembinaan, koordinasi dan komunikasi baik lintas program maupun lintas sektor dilakukan Apakah peran lintas sektor dan lintas program dievaluasi, kapan dilakukan, dan bagaimana melakukannya

bukti pelaksanaan Panduan penyusunan pedoman penyusunan dan SOP sesuai pedoman, dengan prosedur yang panduan, disusun kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedo man tata naskah)

Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal. (komunikasi internal bisa dilakukan melalui pertemuan/lokak arya mini/pengaraha n, maupun pemanfaatan tehnologi informasi) (lihat 1.2.5. EP 1) SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5. EP 1) Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan yang dibahas Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.

Bagaimana proses penyusunan pedoman/panduan dan SOP

Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.

Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya (lihat ada tidak register risiko dan bagaimana isinya) Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan pengelolaan risiko akibat penyelenggaraa n upaya puskesmas. Panduan manajemen risiko.

Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko. Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang berdampak negatif terhadap lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut (register risiko)

Daftar jejaring dan jaringan Puskesma

Perencanaan Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan (perencanaan program pembinaan bisa terintegrasi dengan kegiatan masing-masing UKM dan UKP)

apakah pernah terjadi kejadian akibat penyelenggaraan pelayanan yang berdampak negatif pada lingkungan atau masyarakat ? Bagaimana analisis dan tindak lanjutnya

Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring

Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya

Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program dan anggaran. Bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

jika jejaring dan jaringan ada yang diundang dalam wawancara lintas sektor, tanyakan apakah dilakukan pembinaan oleh puskesmas, pembinaan tentang apa, dan kapan dilakukan, bagaimana hasilnya, dan apa tindak lanjutnya

Panduan penggunaan anggaran. Panduan pembukuan anggaran. SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.

Bukti pelaksanaan pembukuan Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola keuangan Hasil audit kinerja keuangan.

SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. Panduan Bukti pengelolaan pengelolaan keuangan. Bukti keuangan, pemeriksaan/audit dokumen keuangan yang rencana dilakukan oleh anggaran, Kepala Puskesmas dokumen proses (yang juga pengelolaan menyatakan keuangan. kesesuaian/ketidak sesuaian thd panduan/standar) Dokumen laporan dan pertanggungjawaba n keuangan. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

Bagaimana proses pengelolaan data dan informasi di puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi yang perlu disediakan di Puskesmas Panduan pengelolaan data/informasi, SOP pengelolaan data dan informasi: SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.

SOP analisis data. SOP pelaporan dan distribusi informasi Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data dan informasi.

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas.

Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban pengguna Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pen gguna. Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap hak dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk dijaga kerahasiaan

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.

Bukti pertemuan untuk menyusun dan menyepakati peraturan internal

Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan peraturan internal karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraa n kontrak/perjanjia n kerja sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.

lakukan pemeriksaan thd dokumen kontrak apakah memenuhi apa yang diminta pada EP 3

Dokumen kontrak/PKS

Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak. Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja pihak ketiga Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga

Cek dalam dokumen kontrak kejelasan standar/indikator kinerja pihak ketiga

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang. Daftar inventaris

Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan

pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas

Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas program pemeliharaan ke seluruh unit pelayanan di puskesmas pemeriksaan fasilitas Ketersediaan ke seluruh unit tempat, dan pelayanan di pemenuhan puskesmas

persyaratan penyimpanan Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas

pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas proses penanganan kebersihan lingkungan ke seluruh unit tumpahan dan B3 puskesmas pelayanan di puskesmas

Program kerja pemeliharaan kendaraan

pemeriksaan kendaraan, terutama ambulans dan puskesling

Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

proses pemeliharaan kendaraan

men Puskesmas.(KMP).

simulasi

FAKTA DAN ANALISIS

mintalah beberapa karyawan untuk mensimulasikan tindakan mereka ketika melaksanakan kegiatan pelayanan yang memperhatikan hak pasien/pengguna

tanyakan pada pasien/masyarakat tentang pemahaman mereka ttentang hak dan kewajiban mereka

simulasi pelaksanaan kebersihan, terutama pada penanganan tumpahan cairan tubuh atau B3 simulasi pemeliharaan kendaraan terutama ambulans dan puskesling, cek kelengkapan peralatan, cek fungsi kendaraan ambulans yang siap pakai

REKOMENDASI

BAB.III. Peningkata

Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior KRITERIA 3.1.1. EP 1 EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

: : : : Elemen Penilaian

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu. 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab manajemen mutu.

Regulasi SK Penanggung jawab mutu SK Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan uraian tugas Pedoman mutu dan kinerja

3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas. 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

SK Kebijakan mutu dan tata nilai

5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah KRITERIA 3.1.2. EP 1

SKOR

0 SKOR

1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.

rencana program perbaikan mutu dan kinerja puskesamas

EP 2

2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.

EP 3

3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4

4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah KRITERIA 3.1.3. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3

3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah KRITERIA 3.1.4. EP 1

0 SKOR

1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2

2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.

EP 3

3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

EP 4

4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal.

EP 5

5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.

Jumlah

Adanya SK tim audit, Audit plan, kerangka acuan kegiatan audit

0

KRITERIA 3.1.5. EP 1

SKOR

1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2

2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3

3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah KRITERIA 3.1.6. EP 1

EP 2

Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat umpan balik dari penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan 1.2.6)

0 SKOR

1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan. 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan

SK penentapan indikator mutu dan kinerja (lihat 1.3.1)

EP 3

3. Ada prosedur tindakan korektif.

SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketida k sesuaian

EP 4

4. Ada prosedur tindakan preventif.

SOP tindakan preventif terhadap masalah yang berpotensi terjadi

EP 5

5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif.

Jumlah KRITERIA 3.1.7. EP 1

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

rencana kajibanding

EP 2

2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

Instrumen kajibanding

EP 3

3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.

EP 4

4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan.

EP 5

5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6

6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 7

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya.

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

0

0 320 0.00%

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Dokumen Bukti

Observasi

Wawancara

bukti pertemuan penyusunan pedoman mutu

proses penyusunan pedoman mutu

bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai

proses penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai

Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan komitmen bersama

bentuk-bentuk komitmen dan keterlibatan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja

Simulasi

FAKTA DAN ANALISIS

bukti bukti fisik hasil pelaksanaan upaya program perbaikan yang kegiatan dilakukan perbaikan mutu dan kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen

apa saja yang dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen

bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, bukti evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan

pemahaman tugas dan kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja bukti keterlibatan intas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja

peran lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja

bukti tindaklanjut terhadap ideide dari lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja

bukti pengumpulan data kinerja, bukti analisis, dan bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja (lihat 1.3.1)

ide-ide yang pernah disampaikan dan tindak lanjutnya

tampilan grafik data kinerja

bukti pelaksanaan audit dan tindak lanjut audit dalam bentuk perbaikan laporan audit internal kepada kepala puskesmas, png jwb mutu ada bukti tindak lanjut audit

proses tindak lanjut hasil audit

bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri

ada atau tidak adanya masalah yang dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kot a

bagaimana mekanisme untuk mendapat masukan/umpa n balik dari pengguna

bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik dari forum-forum pemberdayaan masyarakat (lihat 1.1.2 dan 1.2.6)

bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan atau umpan balik dari pengguna

bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan (lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)

bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif

bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab ada bukti proses penyusunan instrumen kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab

bukti pelaksanaan kajibanding

bukti analisis hasil kajibanding rencana tindak lanjut kajibanding bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding

REKOMENDASI

Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 4.1.1. EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

: : : : Elemen Penilaian

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan.

2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas. 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan.

4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM. 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6

6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7

7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

Jumlah KRITERIA 4.1.2. EP 1

SKOR

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

EP 2

2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis.

EP 3

3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait. 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 4

EP 5

5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah KRITERIA 4.1.3. EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

Jumlah

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan.

2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan. 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi. 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

0

KRITERIA 4.2.1. EP 1 EP 2

SKOR

1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana. 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.

EP 3

3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran.

EP 4

4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.

EP 5

5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.

Jumlah KRITERIA 4.2.2. EP 1

0 SKOR

1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.

EP 2

2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait.

EP 3

3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait. 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait.

EP 4

EP 5

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.

Jumlah KRITERIA 4.2.3. EP 1

0 SKOR

1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.

EP 2

2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.

EP 3

3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat.

EP 4

4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM

EP 5

EP 6

Jumlah KRITERIA 4.2.4. EP 1

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

Jumlah KRITERIA 4.2.5. EP 1

EP 2

EP 3

EP 4 EP 5

Jumlah KRITERIA 4.2.6 EP 1

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan. 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan. 0 SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.

EP 2

2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.

EP 3

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan. 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.

EP 4

EP 5

5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.

Jumlah KRITERIA 4.3.1. EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan. 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan. 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.

Jumlah

0

Total Skor Total EP CAPAIAN

0 0

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasara

REGULASI

DOKUMEN BUKTI

Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM.

Bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan UKM

OBSERVASI

Kerangka acuan kebutuhan Instrumen Analisis kebutuhan dan harapan masyarakat masyarakat/sasaran kegiatan UKM Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM Rencana (Kerangka acuan) kegiatan program UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran. Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program lapangan dan lintas sektor. dan lintas sektor Rencana Kegiatan untuk tiaptiap program UKM

Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM.

Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik. Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan. Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan

Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan tehnologi, perubahan pedoman/acuan yang terkait dengan pelayanan puskesmas (forum untuk melakukan identifikasi misalnya dapat dilakukan dalam lokakarya mini perencanaan pada awal tahun) Hasil identifikasi peluangpeluang perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya kinerja

Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor. Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan evaluasinya Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil program inovasi.

Jadual kegiatan, rencana program kegiatan. Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang bertanggung jawab, check kompetensi petugas Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan

Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM

Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait

Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi

Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan kegiatan UKM untuk memastikan ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas

Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya. Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait. Lihat juga jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan UKM dengan masyarakat. Hasil evaluasi terhadap akses. Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses Dokumen bukti penyampaian informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan, termasuk jika terjadi perubahan jadwal. Bukti evaluasi tentang kejelasan dan kemudahan masyarakat/sasaran mengakses informasi dari puskesmas tentang kegiatan UKM, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM

SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran, dan tempat

Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.

Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut. (bukti PDCA) Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang dianalisis (bukti PDCA) Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA) Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)

SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA) Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan. (bukti PDCA)

Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.

SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM. Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan untuk tiap UKM Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian untuk kegiatan tiap UKM. Bukti pelaksanaan tindak lanjut. Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kinerja

0.00%

esmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

WAWANCARA

Bagaimana cara puskesmas (penanggung jawab/koordinator program) melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/kel masyarakat/sasaran

Check saat wawancara lintas sektor/tokoh masyarakat Check saat wawancara lintas sektor

SIMULASI

Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung jawab/koordinator program UKM, lintas sektor bagaimana pelaksanaan komunikasi hasil-hasil pelaksanaan dan evaluasi program inovasi

Tanyakan pada kader/tokoh masyarakat/sasaran bagaimana jadual dan kegiatan disampaikan pada mereka

Check saat wawancara lintas sektor Check pada saat wawancara pimpinan bagaimana proses penyampaian informasi kegiatan dilakukan secara lintas program Check saat wawancara lintas sektor

tanyakan pada para penanggung jawab/koordinator program bagaimana memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM

Tanyakan pada sasaran/tokoh masyarakat/kader bagaimana alur/tahapan kegiatan dikomunikasikan kepada mereka

Bagaimana penyampaian informasi kepada pihak terkait tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, termasuk jika terjadi perubahan. Bagaimana Penanggung jawab/koordinator program mengetahui bahwa informasi yang disampaikan jelas dan mudah diakses oleh maryarakat/sasaran

Tanyakan pada Kepala Puskesmas, penanggung jawab/koordinator program UKM bagaimana identifikasi, analisis, dan tindak lanjut jika terjadi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Tanyakan pada Kepala Puskesmas dan para penanggung jawab bagaimana menyampaikan umpan balik kepada masyarakat/sasaran ttg tindak lanjut thd keluhan

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI

Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 5.1.1. EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah KRITERIA 5.1.2. EP 1

EP 2

EP 3

: : : : SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi. 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas. 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. 0 SKOR

1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi. 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan. 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4

4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah KRITERIA 5.1.3. EP 1

0 SKOR

1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2

2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3

3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.

Jumlah KRITERIA 5.1.4 EP 1

0 SKOR

1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2

2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.

EP 3

3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 4

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 6

6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 7

7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Jumlah KRITERIA 5.1.5 EP 1

EP 2 EP 3

EP 4

EP 5

0 SKOR

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis risiko. 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

EP 6

6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah KRITERIA 5.1.6. EP 1

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.

EP 3

3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.

EP 5

5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah KRITERIA 5.2.1. EP 1

0 SKOR

1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas.

EP 2

2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas.

EP 3

3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat. 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas. 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

EP 4

EP 5 Jumlah KRITERIA 5.2.2. EP 1 EP 2

0 SKOR

1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan. 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan

EP 3

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4

4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

EP 5

5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.

Jumlah KRITERIA 5.2.3. EP 1

0 SKOR

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2

2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas.

EP 3

3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.

EP 4

EP 5

5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.

EP 6

6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan. 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.

EP 7

Jumlah

0

KRITERIA 5.3.1. EP 1

EP 2 EP 3 EP 4

SKOR

1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan. 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.

EP 5

5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas

EP 6

6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas. 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait.

EP 7

Jumlah KRITERIA 5.3.2. EP 1

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

EP 3

3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

EP 4

Jumlah KRITERIA 5.3.3. EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah KRITERIA 5.4.1. EP 1

EP 2

EP 3

4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring. 0 SKOR

1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana. 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian. 0 SKOR

1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program mengidentifikasi peran masing-masing lintas program terkait. 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4

4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan.

EP 5

5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.

Jumlah

0

KRITERIA 5.4.2. EP 1

SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi program.

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran. 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 4

Jumlah KRITERIA 5.5.1. EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah KRITERIA 5.5.2.

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan formatformat dokumen yang digunakan dikendalikan. 3. Peraturan perundangan dan pedomanpedoman yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal. 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan. 0 SKOR

EP 1

EP 2

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5

5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.

Jumlah KRITERIA 5.5.3. EP 1

EP 2 EP 3

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja. 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5

5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Jumlah KRITERIA 5.6.1.

0 SKOR

EP 1

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2

2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 3

3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan.

Jumlah KRITERIA 5.6.2. EP 1

0 SKOR

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja. 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.

EP 4

EP 5

Jumlah KRITERIA 5.6.3. EP 1

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.

EP 2

2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun.

EP 3

3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan.

Jumlah KRITERIA 5.7.1. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan. 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah KRITERIA 5.7.2. EP 1

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

EP 2

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami aturan tersebut.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.

Jumlah

0

Total Skor Total EP CAPAIAN

0 0

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMP

REGULASI

DOKUMEN BUKTI

OBSERVASI

WAWANCARA

SK/Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. SK penetapan Penanggung jawab UKM Hasil analisis kompetensi para penanggung jawab/koordinator program UKM (lihat 2.3.4. EPpeningkatan 1) Rencana kompetensi (lihat 2.3.4 EP 2)

SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi. Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Kerangka Acuan Kegiatan orientasi penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan

Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi). (lihat 2.3.5)

Tanyakan pada penanggung jawab atau pelaksana yang baru ditempatkan/ditunjuk (jika ada) bagaimana kegiatan orientasi yang dia ikuti

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi. (lihat 2.3.5)

Tanyakan pada kepala puskesmas bagaimana pelaksanaan evaluasi thd kegiatan orientasi

Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, Hasil evaluasi dan dan lintas sektor. tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.

Check saat wawancara lintas sektor

Bukti pelaksanaan pembinaan

Tanyakan pada pelaksana bagaimana pembinaan dilakukan oleh penanggun jawab

SK/Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan UKM.

Lakukan cross check pada saat wawancara lintas sektor apakah informasi yang disampaikan oleh puskesmas dapat dipahami dengan baik

SKOR Maksimal

Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan. Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.

Tanyakan pada pelaksana pembinaan meliputi apa saja Tanyakan kapan waktu pelaksanaan pembinaan dilakukan

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan lintas sektor yang dibahas pada lokmin lintas program dan lokmin lintas sektor (lihat juga di 2.3.10) Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM. Hasil analisis risiko Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko. Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan. Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko

Lakukan cross chek pada penangung jawab program bagaimana pelaksanaan koordinasi lintas program. Tanyakan pada saat wawancara lintas sektor bagaimana pelaksanaan koordinasi

Bukti pelaporan dan tindak lanjut.

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.

Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat. (lihat juga 2.3.8) Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD. Bukti keterlibatan masyarakat dalam SMD, kegiatan perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM (lihat bukti-bukti pelaksanaan SMD, MMD, bukti keikut sertaanya tokoh masyarakat/kader dalam lokmin perencanaan, dalam monitoring dan evaluasi kegiatan UKM) SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan masyarakat dan sasaran komunikasi dengan UKM Puskesmas. (lihat masyarakat 1.1.1 EP 3)

Tanyakan pada saat wawancara lintas sektor/tokoh masyarakat/kader bagaimana keterlibatan masyarakat dalam kegiatan SMD dan kegiatan UKM

Bukti Identifikasi kegiatan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta. SKOR Maksimal RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM. RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM. RUK dan RPK, check sumber pembiayaan untuk tiap kegiatan Kerangka acuan kegiatan tiap program UKM. Jadwal kegiatan tiap program UKM.

Hasil kajian kebutuhan masyarakat. Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran. Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran

Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah satu agendanya adalah pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK

Tanyakan pada saat wawancara pimpinan bagaimana melakukan kajian kebutuhan masyarakat

Kebijakan, panduan, SOP monitoring (lihat 1.1.5 EP 1)

Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran.

Tanyakan pada penanggung jawab/koordinator UKM Bagaimana proses penyusunan jadual pelaksanaan kegiatan UKM, bagaimana mangakomodasi usulan dari masyarakat

Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM

Tanyakan pada para penanggung jawab bagaiman melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan monitoring. Bukti pembahasan, rekomendasi hasil monitoring Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas sektor untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasar hasil monitoring dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan

Kebijakan, SOP perubahan rencana kegiatan (1.1.5 EP 4)

Bukti perubahan rencana kegiatan Dokumentasi hasil monitoring. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi perubahan rencana kegiatan (lihat dokumentasi lokakarya mini)

Bagaimana proses jika perlu dilakukan perubahan rencana kegiatan

Dokumen uraian jabatan Penanggung jawab. (lihat 2.3.2) Dokumen uraian jabatan pelaksana. (lihat 2.3.2) Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat 2.3.2) Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang berisi pokok dan tugas integrasi (lihat 2.3.1) Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas. Bukti pendistribusian uraian tugas. Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi tentang uraian tugas pada lintas program.

Hasil monitoring terhadap penanggung jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan uraian tugas mereka (lihat 2.3.9. EP 1) Hasil monitoring terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas mereka (lihat 2.3.2 EP 3) Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap penanggung jawab/koordinator program UKM dalam pelaksanaan urain tugas

Check pemahaman tugas, pada karyawan yang disampling oleh surveior

Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas

SK Kepala Puskesmas tentang periode kajian ulang uraian tugas

Tanyakan bagaimana proses kajian ulang uraian tugas Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dan Hasil tinjauan ulang. Bukti revisi uraian tugas

Penetapan uraian tugas yang sudah direvisi

Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program maupun lintas sektor dan peran masing-masing. (lihat 2.3.10) Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas. (lihat 2.3.10) Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas. (lihat 2.3.10) Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.

SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program. (lihat 2.3.1, dan 2.3.10) Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

Bukti pelaksanaan koordinasi.

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan pelaksanaan masingmasing UKM Puskesmas.(lihat 2.3.11) Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP. (lihat 2.3.11) SOP Pengendalian dokumen eksternal.(lihat 2.3.11) Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Tanyakan bagaimana proses koordinasi dan komunikasi dilakukan baik pada penanggung jawab maupun pada saat wawancara lintas sektor sda

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat 1.1.5) SOP monitoring, Jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan monitoring (chek bukti monitoring untuk tiap program UKM)

Hasil monitoring.

Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan prosedur monitoring. Tanyakan pada para penanggung jawab bagaimana pelaksanaan monitoring

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.

Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM (lihat 1.3.1) SOP evaluasi kinerja.

Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat 1.3.1), perhatikan hasil evaluasi untuk tiap program UKM Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. Tanyakan pada para penanggung jawab bagaimana pelaksanaan evaluasi kinerja dilakukan

Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP monitoring yang disusun oleh Puskesmas

Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan kegiatan tiap program UKM. Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.

Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana. (lihat 2.3.7. EP 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja tiap-tiap program UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2) Bukti pelaksanaan tindak lanjut. Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.

Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada laporan kinerja, lokmin evaluasi kinerja semester, rapat tinjauan manajeman, lokmin evaluasi tahunan

Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung jawab/koordinator program UKM bagaimana proses monitoring pelaksanaan kegiatan UKM

Tanyakan pada pelaksana bagaimana pengarahan oleh penanggung jawab dilakukan

Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja: lokmin penilaian kinerja semester/rapat tinjauan manajemen/lokmin evaluasi kinerja tahunan Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

SK hak dan kewajiban sasaran. Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran.

Check pemahaman hak dan kewajiban kepada sasaran program UKM

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas (tata nilai yang ditetapkan di puskesmas dapat digunakan untuk semua program UKM) (lihat 2.3.6, dan 2.4.2) Sosialisasi aturan internal dan tata nilai

Check pemahaman Penanggung jawab dan Pelaksana tentang aturan, tata nilai dan budaya. Bukti penilaian perilaku Selama survei lakukan Bagaimana penilaian juga observasi karyawan dalam kinerja tiap-tiap bagaimana aturan tata karyawan dalam melaksanakan aturan/tata nilai (kaitkan nilai diterapkan melaksankan dengan evaluasi aturan/tata nilai karyawan thd uraian dalam pelaksanaan tugas pada 5.3.2) tugas

Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan aturan/tata nilai

Program Puskesmas (KMPP).

SIMULASI

FAKTA DAN ANALISIS

#DIV/0!

0.00%

REKOMENDASI

Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 6.1.1. EP 1

EP 2

: : : : SKOR

Regulasi

1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.

2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

SK kebijakan peningkatan kinerja UKM

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

rencana program mutu dan kinerja yang memuat rencana program peningkatan mutu dan kinerja UKM

EP 6

6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 3 EP 4

Jumlah

SK penetapan tata nilai

0

KRITERIA 6.1.2. EP 1

SKOR

1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2

2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3

3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

EP 4

4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.

EP 5

5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.

Jumlah KRITERIA 6.1.3. EP 1

EP 2

EP 3

Kebijakan evaluasi kinerja, Panduan evaluasi kinerja, SOP evaluasi kinerja, SK indikator kinerja UKM (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

0 SKOR

1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja. 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.

3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

EP 4

4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

Jumlah KRITERIA 6.1.4. EP 1

0 SKOR

1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.

EP 2

2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.

EP 3

3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4

4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Jumlah KRITERIA 6.1.5. EP 1

EP 2

EP 3

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan. 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

Kebijakan, dan SOP dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja

Jumlah KRITERIA 6.1.6. EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5 EP 6 EP 7

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding. 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding. 0

0 290

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Dokumen bukt bukti pertemuan penggalangan komitmen, bukti pernyataan komitemen, bukti keterlibatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan kinerja UKM

Observasi

Wawancara peran dalam peningkatan mutu dan kinerja UKM

pemahaman tentang program perbaikan mutu dan kinerja dan pemahaman terhadap tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Bukti-bukti pelaksanaan PDCA dan hasil-hasil kegiatan inovatif yang dilakukan

Wawancara pada kepala puskesmas bagaimana cara memberikan peluang inovasi. Wawancara kepada karyawan dan lintas sektor tentang ide-ide perbaikan yang diusulkan, tanggapan dan tindak lanjutnya

Simulasi

simulasi penerapan tata nilai dalam penyelenggaraan UKM

bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian kinerja dan tindak lanjutnya bukti pelaksanaan penilaian kinerja

Tanyakan acuan yang digunakan dalam menyusun indikator penilaian kinerja

bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan kinerja (PDCA) bukti adanya pertemuan penyusunan rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja bukti kegiatan PDCA yang dilakukan oleh masing-masing program UKM #REF!

bukti pelaksanaan lokmin lintas program dan lintas sektor notulen rapat lokakarya mini, perhatikan usulanusulan yang disampaikan dalam rapat lintas sektor

Cross check pada saat wawancara lintas sektor maupun wawancara pimpinan

bukti-bukti keteribatan lintas program dan lintas sektor dalam lokakarya mini monitoring dan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

sda

bukti bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam kegiatan perbaikan kinerja UKM

sda

bukti pelaksanaan survei, dan bukti masukan dari LSM maupun sasaran program bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat> LSM, dan sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja UKM bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan wakil dari sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja UKM

bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja (PDCA) bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor

apakah kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor

rencana kajibanding

instrumen kajibanding bukti pelaksanaan kajibanding bukti analisis hasil kajibanding

tindak lanjut kajibanding bukti pelaksanaan evaluasi kajibanding bukti pelaksanaan evaluasi terhadap tindak lanjut pebrikan kinerja yang dilakukan

s. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI

Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior

: : : :

KRITERIA 7.1.1. EP 1

1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 2

2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3

3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.

EP 4

4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.

EP 5

5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6

6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

Elemen Penilaian

SKOR

REGULASI

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan), Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran

Panduan/prosedu r survey pelanggan

EP 7

7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.

Jumlah KRITERIA 7.1.2. EP 1

SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien

0 SKOR

1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran

EP 2

2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan

EP 3

3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4

4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas

SPO penyampaian informasi pada pasien/masyaraka t (lihat 1.1.1)

EP 5

5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

EP 6

6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah KRITERIA 7.1.3. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran

EP 3

3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-masing

EP 4

4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien

EP 5

5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti

EP 6

6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan

EP 7

7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas

EP 8

Jumlah KRITERIA 7.1.4. EP 1

0 SKOR

1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2

2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis

EP 3

3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan

EP 4

4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Jumlah KRITERIA 7.1.5.

Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam pelayanan klinis

SOP alur pelayanan pasien

Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, 0 SKOR

EP 1

1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2

2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

EP 3

3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah KRITERIA 7.2.1. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan

SOP pengkajian awal klinis (screening)

2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis

EP 3

3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan

SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan asuhan profesi kesehatan yang lain

EP 4

4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi. SOP pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu

Jumlah KRITERIA 7.2.2. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis

Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada pada rekam medis

2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian

EP 3

3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu

Jumlah KRITERIA 7.2.3. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi. 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.

EP 3

3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.

EP 4

4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah KRITERIA 7.3.1. EP 1

Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait

Pedoman/SOP Triase

SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) 0 SKOR

1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten

EP 2

2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim

EP 3

3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya) 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan

EP 4

Jumlah KRITERIA 7.3.2.

Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan SOP penangan kasus yang membutuhkan penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/hom e care) pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan antar profesi” SOP pendelegasian wewenang klinis Persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh petugas, jika tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi syarat

0 SKOR

EP 1

1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna

EP 2

2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan

EP 3

3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas

Jumlah KRITERIA 7.4.1.

SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat

SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan. Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable.

0 SKOR

EP 1

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.

EP 2

2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu

EP 3

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur

EP 4

4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur

EP 5

5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Jumlah KRITERIA 7.4.2. EP 1

EP 2

Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijak an penyusunan rencana layanan. SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.

Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis

0 SKOR

1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai

EP 3

3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

EP 4

4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan

Jumlah KRITERIA 7.4.3. EP 1

EP 2

Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses penyusunan rencana layanan dilakukan dengan mempertimbang kan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien. Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan 0 SKOR

1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas

SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan pendekatan tim

EP 3

3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia

EP 4

4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana layanan 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan

EP 5

EP 6

6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis

EP 7

7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah KRITERIA 7.4.4. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko

EP 3

3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut

EP 4

4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan. 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.

EP 5

Jumlah

Daftar tindakan yang memerlukan informed consent, dan formulir informed consent Kebijakan, panduan dan SOP informed consent

0

KRITERIA 7.5.1. EP 1

SKOR

1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan

EP 2

2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan

EP 3

3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk

EP 4

4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.

Jumlah KRITERIA 7.5.2. EP 1

SKOR

1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien

2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan

EP 3

3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan asuhan

Jumlah KRITERIA 7.5.3. EP 1

SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan

0

EP 2

0 SKOR

1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien.

Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan kriteria rujukan)

EP 2

2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3

3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan

EP 4

4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

Jumlah KRITERIA 7.5.4. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.

Perhatikan dalam kebijakan/pandua n rujukan apakah ada ketentuan untuk melakukan monitoring kondisi pasien pada pasien yang dirujuk

2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.

Perhatikan dalam kebijakan/pandua n rujukan apakah ada persyaratan kompetensi untuk petugas klinis yang mendampingi selama proses rujukan

Jumlah KRITERIA 7.6.1. EP 1

EP 2

Perhatikan pada kebijakan/pandua n rujukan apakah mengatur isi resume klinis

0 SKOR

1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku

Panduan Praktik Klinis dan SOPSOP klinis

EP 3

3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4

4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan

EP 5

5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan

EP 6

6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7

7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

EP 8

8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.

Jumlah KRITERIA 7.6.2.

0 SKOR

EP 1

1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

EP 2

2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3

3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi

EP 4

4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam

EP 5

5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.

Jumlah KRITERIA 7.6.3.

Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien gawat darurat,SOP penanganan pasien gawat darurat Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien berisiko tinggi.SOP penanganan pasien berisiko tinggi

Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan universal thd infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi 0 SKOR

EP 1

1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku

EP 2

2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur

Jumlah KRITERIA 7.6.4. EP 1

0 SKOR

1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis.

EP 2

2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif

EP 3

3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan

EP 4

EP 5

SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis (dapat disatukan dengan SK indikator kinerja, lihat 1.3.1)

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis

Jumlah KRITERIA 7.6.5. EP 1

Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan intravena

0 SKOR

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan

Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)

EP 2

2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut

Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)

EP 3

3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti

Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)

EP 4

4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan pelanggan

Jumlah EP 1

0

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis/pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan

EP 2

EP 3

Jumlah KRITERIA 7.6.7.

2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan

SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, pedoman pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan.SOPSOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/tinda kan dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan

3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

0 SKOR

EP 1

1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

EP 2

2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3

3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

EP 4

Jumlah KRITERIA 7.7.1. EP 1

EP 2

Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak melanjutkan pengobatan

0 SKOR

1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten

EP 3

3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

EP 4

4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien

EP 5

5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

Jumlah KRITERIA 7.7.2. EP 1

EP 2

Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas. SK tentang jenisjenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.SK tentang persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi

0 SKOR

1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan

2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3

3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien

EP 4

4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pasien

EP 5

5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis

EP 6

EP 7

7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis

Jumlah KRITERIA 7.8.1. EP 1

EP 2

SOP pembedahan

0 SKOR

1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien

2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.

Kebijakan/pedo man pelayanan klinis memuat kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien.

EP 3

3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca

EP 4

4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan

Jumlah KRITERIA 7.9.1. EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

0 SKOR

1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler

2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap. 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien

4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien

SOP penyediaan makanan pada pasien

EP 5

5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.

Jumlah KRITERIA 7.9.2 EP 1

0 SKOR

1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

EP 2

2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

EP 3

3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus

Jumlah KRITERIA 7.9.3. EP 1

EP 2

SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan

0 SKOR

1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi

SOP asuhan gizi

EP 3

3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

EP 4

4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis

Jumlah KRITERIA 7.10.1. EP 1

0 SKOR

1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

SOP pemulangan dan tindak lanjut

EP 3

3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien

Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria pemulangan dan/tindak lanjut pasien

EP 4

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.

EP 5

5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan

SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan

EP 2

Jumlah KRITERIA 7.10.2.

Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang berhak/bertangg ung jawab untuk memulangkan pasien (DPJP)

0 SKOR

EP 1

1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain

EP 2

2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien

EP 3

3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut

Jumlah KRITERIA 7.10.3. EP 1

SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya memuat penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan atau rujukan 0 SKOR

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan.

EP 2

2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan

EP 3

3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan

EP 4

4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien

Kebijakan/pandua n/SOP rujukan memuat kewajiban dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama proses rujukan

Kebijakan/pandua n/SOP rujukan yang memuat kriteria rujukan

Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN

0 0 1510

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

DOKUMEN BUKTI

OBSERVASI

Bagan alur Bagan alur pendaftaran pendaftaran Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb Hasil-hasil survey Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain pelanggan. Bukti pelaksanaan tindak lanjut

WAWANCARA

pemahaman petugas ttg prosedur pendaftaran

pemahaman pasien ttg prosedur pendaftaran

SIMULASI

Proses pendaftaran Bagaimana proses pendaftaran

Media informasi di tempat pendaftaran Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/raw at inap dan informasi lain yang dibutuhkan

Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan. Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi

wawancara pada pasien: apakah pasien mendapatkan informasi sesuai yang mereka butuhkan wawancara pada pasien: apakah mudah mendapat informasi seperti yang diminta pada EP 3

simulasi proses pendaftaran, perhatikan proses identifikasi pasien, dan proses pengambilan rekam medis agar tidak terjadi kesalahan identitas

Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Ketersediaan media informasi ttg hak dan kewajiban pasien Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan pada petugas

bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban pasien

pemenuhan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, bukti pelatihan/sosialisa si ttg hak dan kewajiban pasien

proses pelayanan Pemahaman petugas rawat jalan/rawat ttg hak dan inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak dan kewajiban pasien

simulasi petugas ttg pelayanan yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien

pemahaman petugas simulasi petugas pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam dan kewajiban pasien pelayanan

observasi proses pendaftaran: keramahan, sikap tanggap, dan efisiensi dalam proses pendaftaran bukti pelaksanaan proses pelaksanaan koordinasi koordinasi

Bukti sosialisasi Proses pemberian pelayanan yang hak dan memperhatikan hak kewajiban pasien dan kewajiban baik kepada pasien pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan klinis kepada pasien

Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayana n klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang bekerjasama

pemahaman petugas ttg prosedur pelayanan klinis

wawanara pasien ttg pemahaman thd tahapan/prosedur pelayanan

Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain. Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan. Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.

Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan kompetensi

observasi proses pelayanan klinis, telaah rekam medis tertutup maupun terbuka

telaah rekam medis tertutup maupun terbuka: dilihat pencatatan yang tertib thd pemeriksaan penunjang dtindakan dan pengobatan yang diberikan

Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis telaah rekam medis tertutup maupun terbuka:Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lain

wawancara pada petugas: acuan dalam memberikan pelayanan/asuhan

Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam rekam medis

Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat

pengamatan proses koordinasi dalam pemberian pelayanan, telaah rekam medis tertutup dan telaah rekam medis terbuka

proses koordinasi antar petugas pemberi pelayanan klinis dan dengan petugas kesahatan yang lain

proses pelaksanaan pemahaman thd triase di ruang proses triasi gawat darurat/ruang pelayanan

simulasi pelaksanaan triase

proses pelaksanaan triase

simulasi pelaksanaan triase

pemahaman bagaimana memprioritaskan pasien berdasar urgensi

proses rujukan Bukti resume medis pasien yang pasien, bagaimana proses rujukan jika dirujuk yang pasien dalam kondisi menunjukkan tidak stabil kondisi stabil pada saat dirujuk (telaah rekam medis)

bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi asuhan pelayanan klinis

Bukti rekam medis wawancara pada pada kasus yang petugas bagaimana penanganan pasien ditangani antar yang memerlukan profesi pendekatan tim,

misalnya kasus tb baru, kasus DHF, dsb

Bukti mengikuti pelatihan:sertifik at, kerangka acuan pelatihan

Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas, Bukti evaluasi kelengkapan peralatan Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi

Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.ukti monitoring penggunaan peralatan disposable

pemahaman petugas tentang kbeijakan dan prosedur penyusunan rencana asuhan

Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit Buktiklinis) tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

proses penyusunan rencana asuhan: keterlibatan pasien dalam penyusunan rencana asuhan

Bukti SOAP pada rekam medis

kelengkapan SOAP pada telaah rekam medis

Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien

apakah ada pilihan bagi pasien untuk memilih tenaga kesehatan yang memberi pelayanan

bukti pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim

Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis

proses pelayanan dengan pendekatan tim

bukti SOAP pada telaah rekam medis dan tahapan waktu pelayanan

Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis Bukti identifikasi Proses kajian awal risiko pada saat pada pasien kajian pasien Proses edukasi Bukti catatan pasien ttg efek risiko samping dan risiko pengobatan pengobatan dalam rekam medis. Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan Dokumentasi SOAP pada rekam medis

Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis

Proses pelaksanaan Bukti informed consent pelaksanaan informed consent

Bukti dokumentasi informed consent Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan informed consent (audit thd pelaksanaan informed consent)

Wawancara pada pasien/praktisi klinis ttg pelaksanaan informed consent

Bukti rujukan pasien (cocokan dengan kriteria rujukan

Lakukan observasi Wawancara pada proses rujukan, jika praktisi klinis ttg pada saat survei ada bagaimana proses pasien yang dirujuk rujukan dilakukan, ke faskes yang lain kriteria rujukan, dan bagaimana memastikan pasien akan diterima di tempat rujukan

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan

Lakukan observasi proses rujukan, jika pada saat survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain, perhatikan cata penyampaian kepada pasien/keluarga Bukti catatan sda, perhatikan isi rujukan dalam informasi rekam medis apakah meliputi yang diminta pada EP 2 Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan

Bukti resume klinis pada pasien rujukan

Mintalah praktisi klinis untuk mensimulasikan proses rujukan (berikan skenario kasus)

sda (perhatikan isi informasi)

sda, periksa isi resume klinis apakah memuat kondisi pasien sda, periksa isi resume klinis apakah memuat prosedur dan tindakan yang telah dilakukan sda, periksa isi resume klinis apakah memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

Bukti dalam rekam medis kegiatan monitoring pasien pada rujukan langsung

Bagaimana proses rujukan pada pasien kritis

Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf yang kompeten

Siapa petugas yang mendampingi, adakah kriteria tertentu untuk petugas yang boleh mendampingi, dan apa yang dilakukan petugas selama mendampingi

Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK maupun SOP klinis

Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP

Bukti kelengkapan Observasi pada saat SOAP pada rekam pelayanan pasien medis, cocokan kesesuaian dengan kondisi pasien (pada saat telaah rekam medis tertutup/terbuka) Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis

Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencan a layanan, dan pelaksanaan layanan Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencan a layanan, dan pelaksanaan layanan Bukti pelaksanaan informed consent

Tanyakan acuan yang digunakan dalam proses pelayanan baik pada dokter, bidan, perawat, dan praktisi klinis yang lain

Daftar kasuskasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani. Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi

Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain, jika tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam

Amati Proses pemberian obat/cairan intravena (jika ada kasus)

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis dengan menggunakan indikator yang ditetapkan Bukti data hasil pengumpulan indikator Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil monitoring/evalua si pelayanan klinis

Tanyakan bagaimana proses pemberian obat/cairan intravena

Tanyakan bagaimana proses monitoring dan evaluasi layanan klinis

Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu

Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk menjamin kesinambungan pelayanan pada pasien

Kelengkapan pendokumentasia n rekam medis baik tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk mencegah pengulangan yang tidak perl

Tanyakan bagaimana integrasi pelayanan klinis dan penunjang untuk mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu

Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, dan bukti form yang terisi jika ada pasien yang menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan

Menanyakan bagaiaman proses jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan

Simulasi ttg apa yang dilakukan oleh petugas, jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan (berikan skenario kasus)

tanyakan informasi apa saja yang disampaikan petugas pada pasien/keluarga jika menlak atau tidak melanjutkan pengobatan sda

sda

sda

sda

sda

sda

sda

Ketersediaan pelayanan sesuai dengan kebijakan bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten

bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi rekam medis dan monitoring dan monitoringnya selama pemberian anestesi (jika ada kasus) bukti pencatatan dalam rekam medis memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan

Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya rencana asuhan tindakan bedah

Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi postensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga bukti informed consent pada kasus pembedahan (lihat pada saat telaah rekam medis)

Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi Bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama dan setelah pembedahan

Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendi dikan pasien/keluarga

Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendi dikan pasien/keluarga yang berisi sebagaimana diminta pada EP 2

Tanyakan pada dokter bagaimana proses asesmen, rencana pembedahan, tindakan pembedahan, dan penyampaian informasi pada pasien

cek ketersediaan panduan, dan cek catatan ttg metoda yang digunakan dalam memberikan penyuluhan/pendi dikan pada pasien

lakukan observasi pelaksanaan pendidikan/penyulu han pada pasien, perhatikan metoda dan media yang digunakan

Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/pendidi kan/penyuluhan pada pasien (cek dalam rekam medis apakah ada catatan petugas menanyakan pemahaman thd apa yang disampaikan)

Lakukan observasi proses penyediaan makanan pada pasien rawat inap: perhatikan apakah disediakan secara reguler bukti catatan pemesanan diit pasien bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis (ADIME) sda: cek apakah jika disediakan variasi menu, disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien/hasil asesmen status gizi

Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi melakukan pelaksanaan edukasi penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat an pada pasien jika memberikan skenario pasien mempunyai kasus) keterbatasan/kendala (bahasa, pendengaran, penglihatan, dsb)

Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang memerlukan pembatasan diit), jika keluarga menyediakan makanan sendiri

Lakukan wawancara pada pasien/keluarga dan petugas gizi: apakah dan bagaimana edukasi tentang diit diberikan pada pasien/keluarga, jika pasien/keluarga membawa makanan sendiri

proses penyiapan makanan apakah mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan, perhatikan higiene dalam penyiapan makanan

proses penyimpanan makanan apakah mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan

Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi

Tanyakan pada pasien dan petugas gizi, jika ada permintaan khusus atau pasien dengan kebtuhan khusu

Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam medis Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd asuhan gizi yang diberikan

Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik

Bukti penyampaian informasi tentang (dan penyediaan) alternative pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk

Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujukan Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi yang disampaikan) Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan/rujuk an

Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada saat rujukan

Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasisebagai mana diminta pada EP 2 sudah diberikan bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan

tanyakan pada petugas apakah tersedia peluang untuk memilih sarana rujukan dan bagaimana informasi ttg pilihan tsb disampaikan

ntasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI

Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 8.1.1. EP 1

: : : : Elemen Penilaian

1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas

EP 2

2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan

EP 3

3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

EP 4

Jumlah KRITERIA 8.1.2.

SKOR

REGULASI

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium

Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman

0 SKOR

EP 1

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen

EP 2

2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 3

EP 4

EP 5

4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)

EP 6

6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)

EP 7

7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium

EP 8

8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium

EP 9

Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen SOP pemeriksaan laboratorium

Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan SOP pelayanan di luar jam kerja Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi) SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD) SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium

EP 10 EP 11

Jumlah KRITERIA 8.1.3. EP 1

0 SKOR

Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

EP 2

2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.

EP 3

3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah KRITERIA 8.1.4. EP 1

SOP pengelolaan reagen SOP pengelolaan limbah

10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur

0 SKOR

1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

EP 2

2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes

EP 3

3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

EP 4

4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis

EP 5

5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

Jumlah KRITERIA 8.1.5. EP 1

0 SKOR

EP 2

2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia

EP 3

3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat

EP 4

EP 5 Jumlah KRITERIA 8.1.6. EP 1

Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan

1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) SOP penyimpanan dan distribusi reagensia Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,

0 SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan

EP 2

2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan

EP 3

3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai

EP 4

4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya

Kebijakan tentang

rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk mencantumkan rentang nilai (lihat pada dokumen PKS)

Jumlah KRITERIA 8.1.7. EP 1

EP 2

EP 3

EP 4 EP 5

EP 6

EP 7 Jumlah KRITERIA 8.1.8. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium

Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium. SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA)

2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal

SOP rujukan laboratorium

0 SKOR

1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium. 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas

Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamana n laboratorium, Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas didalamnya memuat program keselamatan/keamana n laboratorium

EP 3

3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan

SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium,.

EP 4

4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

EP 5

Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya. SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6

6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja

EP 7

7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.

Jumlah KRITERIA 8.2.1. EP 1

EP 2 EP 3

0 SKOR

1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat

2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat SOP penyediaan dan penggunaan obat SK Penanggung jawab pelayanan obat

EP 4

4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada

EP 5

5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat

EP 6

6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium

EP 7

EP 8

Tersedia formula

8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah KRITERIA 8.2.2. EP 1

Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat. SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat (contoh: dalam SOP menyebutkan bila stok minimal mencapai batas ambang, maka pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat tidak ada dalam stok, apa yang harus dilakukan) Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk puskesmas dengan pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam

0 SKOR

1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang siapa saja petugas yang berhak memberi resep

EP 2

2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas

EP 3

3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus

EP 4

4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5

5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien

EP 6

6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas yang berhak menyediakan obat Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.SOP penyiapan obat/pemberian obat pada pasien,memuat: dilakukan pengecekan apakah obat yang diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,

EP 7

7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)

EP 8

8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien

EP 9

9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat

Jumlah KRITERIA 8.2.3. EP 1 EP 2

Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika. SOP peresepan psikotropika dan narkotika Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat.SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika 0 SKOR

1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat.

SOP penyimpanan obat EP 3

EP 4

EP 5

3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya) 4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien

5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan

EP 6

6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah

EP 7

7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8

8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.

Jumlah KRITERIA 8.2.4. EP 1

Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak

0 SKOR

1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis

SOP pelaporan efek samping obat

EP 3

3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4

Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,

4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan

EP 2

Jumlah KRITERIA 8.2.5. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC

2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

EP 3

3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi

EP 4

4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah KRITERIA 8.2.6. EP 1

0 SKOR

1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi

EP 2

2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3

3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

Jumlah KRITERIA 8.3.1.

SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan pemberian obat (lihat juga pada Bab 9 ttg pelaporan insiden keselamatan pasien)

Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang penyediaan dan penyimpanan, monitoring dan penggantian obat emergensi. SOP penyediaan, penyimpanan, monitoring, dan penggantian obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan

0 SKOR

EP 1

1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

EP 2

2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Jumlah KRITERIA 8.3.2. EP 1

Kebijakan pelayanan radiodiagnostik (yang didalamnya memuat juga tentang jenisjenis pelayanan yang disediakan). SOP pelayanan radiodiagnostik 0 SKOR

1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja 2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian

Kerangka acuan/panduan program dan SOP pengamanan radiasi

EP 3

3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

EP 4

4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.

EP 5

5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)

Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dan SOP pelayanan radiodiagnostik yang sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi

EP 2

EP 6

6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan

EP 7

7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya

Jumlah KRITERIA 8.3.3. EP 1

0 SKOR

2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik

EP 3

3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan. 4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien

EP 5

Jumlah KRITERIA 8.3.4. EP 1

0 SKOR

2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti

EP 3

3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien

KRITERIA 8.3.5.

SK tentang ketetapan kerangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan

1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

EP 2

Jumlah

SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik

1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik

EP 2

EP 4

Kerangka acuan program orientasi pelayanan radiodiagnostik

0 SKOR

EP 1

1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan

EP 2

2. Program termasuk inventarisasi peralatan

Cek isi program apakah termasuk inventarisasi

EP 3

3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan

cek isi program apakah termasuk inspeksi dan testing peralatan

EP 4

4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan

cek isi program apakah termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan

EP 5

5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut

Cek isi program apakah termasuk monitoring dan tindak lanjut

EP 6

6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan

Jumlah KRITERIA 8.3.6. EP 1

0 SKOR

2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia

EP 3

3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman

EP 4

4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.

EP 5

5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat

KRITERIA 8.3.7.

SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan

1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan

EP 2

Jumlah

Rencana program pemeliharan peralatan radiologi

0 SKOR

EP 1

1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang kompeten

EP 2

2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.

EP 3

3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 4

4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 5

5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 6

6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review pelayanan radiologi yang disediakan

Jumlah KRITERIA 8.3.8. EP 1

EP 2

Kebijakan pelayanan radiodiagnostik didalamnya memuat persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik tentang persyaratan. SK penetapan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik

Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. Pedoman pelayanan radiodiagnostik. SOPSOP pelayanan radiodiagnostik yang disediakan

Rencana program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik (yang terintegrasi dengan rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien)

0 SKOR

1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.

Rencana program pengendalian mutu radiodiagnostik Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu termasuk validasi metoda tes

EP 3

3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan.

Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan

EP 4

4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.

Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan

EP 5

5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.

Cek apakah dalam rencana program termasuk pendokumentasian hasil dan langkahlangkah perbaikan

Jumlah KRITERIA 8.4.1. EP 1

0 SKOR

1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis

EP 2

2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3

3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal

Jumlah KRITERIA 8.4.2. EP 1

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan

Keputusan tentang pembakuan singkatan

0 SKOR

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam medis, Pedoman pengelolaan rekam mdis, dan SOP

tentang akses terhadap rekam medis

EP 2

2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab

EP 3

3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

EP 4

4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi

Jumlah KRITERIA 8.4.3. EP 1

EP 2

Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada praktisi kesehatan yang boleh mengakses

Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman pengelolaan rekam medis bahwa ada ketentuan bahwa hak akses mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan 0 SKOR

1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku

2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative tidak berubah) Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis

EP 3

Jumlah KRITERIA 8.4.4. EP 1

0 SKOR

2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3

3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis

Jumlah

EP 2

EP 3

EP 4

Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya memuat tentang ketentuan tentang isi rekam medis

1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan

EP 2

KRITERIA 8.5.1. EP 1

Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan rekam medis

3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis 0 SKOR

1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin.

Program/jadual pemantauan fisik lingkungan puskesmas. SOP pemantauan fisik lingkungan puskesmas

2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran

Program/jadual pemantauan sistem utilitas/prasarana. SOP pemantauan

4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

Program pelatihan penanggulangan kebakaran. SOP penanggulangan kebakaran

EP 5

5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan

EP 6

6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.

Jumlah KRITERIA 8.5.2. EP 1

Program/jadual pemeliharaan alat

0 SKOR

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

EP 2

2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

EP 3

SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4

4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah KRITERIA 8.5.3. EP 1

EP 2

0 SKOR

1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas

EP 3

3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 4

4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.

Jumlah KRITERIA 8.6.1. EP 1

EP 2 EP 3

Cek apakah Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

0 SKOR

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat.SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus. SOP penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus

2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala

Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi

EP 4

4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah KRITERIA 8.6.2. EP 1

0 SKOR

1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas

EP 2

2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya

EP 3

3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin

EP 4

4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan

EP 5

5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan

Jumlah KRITERIA 8.7.1.

SOP tentang penanganan bantuan peralatan

SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan perawatan secara rutin. SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan

Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang rusak.SOP penggantian alat yang rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak 0 SKOR

EP 1

1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.

EP 2

2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan

EP 3

3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi

EP 4

4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi

Jumlah KRITERIA 8.7.2. EP 1

Rencana pengembangan/pening katan kompetensi staf klinis 0 SKOR

1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala

EP 2

2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

EP 3

3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah KRITERIA 8.7.3. EP 1

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan (Kebijakan, panduan, dan SOP proses kredensial)

SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis

0 SKOR

1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 2

2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut

EP 3

3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

EP 4

Jumlah KRITERIA 8.7.4. EP 1

0 SKOR

1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

EP 2

2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus

SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan.

EP 3

3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan

Cek dalam kebijakan/panduan kredensial apakah juga mengatur pemberian kewenangan khusus untuk tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus karena tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, dan bagaimana proses penilaian thd pengetahuan dan keterampilan yang bersangkutan

EP 4

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

0

0 1720

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

DOKUMEN BUKTI

Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan: perhatikan apakah jenis dan jumlah tenaga sesuai dengan yang ada pada pola ketenagaan Pemenuhan persyaratan kompetensi (cek profil kepegawaian petugas laboratorium apakah memenuhi persyaratan kompetensi yang ditetapkan)

OBSERVASI

WAWANCARA

Tanyakan siapa petugas yang melakukan interpertasi hasil, apakah sesuai dengan persyaratan kompetensi: sudah dilatih/berpengalaman

SIMULASI

Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak lanjutnya Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

bukti ketersediaan APD di laboratorium

Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya

Bukti monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan limbah

Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

Bukti pertemuan kolaboratif untuk menentukan kriteria hasil lab yang krities, dan menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis

lakukan observasi pembuangan limbah lab

tanyakan pada petugas bagaimana proses pengelolaan limbah lab

Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium

Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur

bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan Kelengkapan reagen Pelabelan reagensia sesuai prosedur

bukti form laporan hasil pemeriksaan lab mencantumkan rentang nilai

Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi instrumen

Bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan perbaikan Bukti pelaksanaan PME

Bukti pelaksanaan rujukan lab

bukti pelaksanaan PMI dan PME

Bukti pelaksanaan program

tanyakan bagaimana proses rujukan lab ke luar

bukti pelaporan pelaksanaan program keselamatan pelayanan lab

Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA dan adanya risk register pelayanan lab) Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang baru

Tersedia formularium obat Hasil evaluasi dan

tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuain peresepan thd formularium

Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut puskesmas thd hasil pengawasan

bukti pelaporan penggunaan obat psiktropika dan narkotika

lakukan observasi penyimpanan psikotropika dan narkotika

lakukan observasi penyimpanan obat: penyimpanan di tempat pelayanan, gudang obat cek bukti pelabelan obat yang memuat sebagaimana diminat pada EP 3 lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai penjelasan menggunakan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai penjelasan sesuai dengan EP 5

lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai penjelasan ttg penyimpanan obat di rumah

bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak

Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis

Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC

bukti ketersediaan obat emergensi pada unti pelayanan

bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat emergensi

Kelengkapan berkas perijinan yang diminta oleh peraturan perundangan. Dokumen eksternal:Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik Bukti evaluasi thd pelayanan radiodiagnostik, termasuk di dalamnya: monitoring compliance rate prosedur pelayanan radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan program pengamanan radiasi Cek apakah program Bukti pelaksanaan keamanan dan program keselamatan pelayanan radiodiagnotik masuk dalam program mutu puskesmas dan keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan FMEA dan penyusunan register risiko pelayanan radiodiagnostik

bukti pelaksanaan program orientasi

bukti pelaksanaan pendidikan/pelatihan jika ada prosedur baru atau bahan berbahaya baru yang digunakan

pemeriksaan oleh tenaga yang kompeten (cek file kepegawaian, cocokan dengan pola ketenagaan/persyaratan petugas) Bukti interpertasi oleh petugas yang kompeten Bukti verifikasi dan laporan oleh petugas yang kompeten Bukti pemenuhan kebutuhan staf (cek dengan pola ketenagaan)

hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring thd ketepatan waktu pelaporan hasil sda: lihat hasil monitoring apakah memenuhi kerangka waktu yang ditetapkan

bukti pelaksanaan

cek bukti pelaksanaan inventarisasi: daftar inventarisasi bukti inspeksi dan testing

bukti kalibrasi dan perawatan bukti monitoring dan tindak lanjut thd program pemeliharaan dokumentasi pelaksanaan testing, perawatan, dan kalibrasi

Hasil evaluasi terhadap ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film, reagensia dan perbekalan reagensia, dan perbekalan yang lain cek penyimpanan dan Bukti monitoring distribusi perbekalan penyimpanan dan distribusi sesuai dengan SOP

hasil monitoring.evaluasi, dan tindak lanjut Pemberian label pada semua perbekalan

bukti profil kepegawaian petugas radiodiagnostik sesuai persyaratan kompetensi

Bukti pelaksanaan monitoring pelayanan radiodiagnostik, hasil monitoring dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan monitoring ketertiban adminstrasi radiodiagnostik Bukti pelaksanaan

program pengendalian mutu, pelaporan, tindak lanjut

Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review

Bukti pelaksanaan program control mutu

Bukti pelaksanaan program control mutu

Lakukan wawancara: bagaimana kontrol mutu dilakukan dalam pelayanan radiodiganostik

Bukti pelaksanaan program control mutu

Bukti pelaksanaan program control mutu

Bukti pelaksanaan program control mutu

Cek dalam rekam medis (pada waktu telaah rekam medis, bagaimana penggunaan kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan

Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas dapat mengakses rekam medis tentang rekam medis siapa saja yang berhak mengakses rekam medis, dan bagaimana melakukan proteksi thd kerahasiaan isi rekam medis

sda

lakukan observasi bagaimana cara identifikasi rekam medis. Lakukan observasi apakah setiap pasien mempunyai rekam medis

sda

Tanyakan pada petugas rekam medis bagaimana cara/metoda identifikasi rekam medis

Cek pada telaah rekam medis, kelengkapan diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan (SOAP)

bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjut penilaian

Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas

Bukti pelaksanaan pemantauan sistem utilitas/prasarana Adanya pelatihan penanggulangan kebakaran. Ketersediaan APAR

Mintalah simulasi penggunaan APAR

Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai prosedur Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan

Lakukan observasi: Bukti pelaksanaan peletakan/penyimpan penanganan bahan an bahan berbahaya berbahaya.Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya. Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Mintalah simulasi bagaimana penanganan jika terjadi tumpahan, ada jika terjadi paparan thd bahan berbahaya

Bukti pelaksanaan program.Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

Amati proses Tanyakan proses pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat alat dilakukan

Jika puskesmas memperoleh bantuan alat, cek dokumentasi apakah persyaratanperayaratan yang diminta pada EP 4 dipenuhi baik persyaratan fisik, tehnis, maupun kompetensi/pelatihan untuk petugasnya

Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti monitoring

Bukti penghitungan/analisis kebutuhan tenaga

Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti

sertifikasi dan lisensi tenaga klinis bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis

Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis

Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)

Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan

Lakukan wawancara, bagaimana peran petugas dalam peningkatan mutu layanan klinis

Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan: memberi kesempatan untuk mengikuti diklat/seminar/worksh op bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan. Cek file kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat pelatihan, seminar/workshop

Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenagn setiap tenaga kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan klinis)

linis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI

Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior

: : : :

KRITERIA 9.1.1. EP 1

Elemen Penilaian

EP 2

2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.

EP 3

1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.

EP 4

4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5

5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

EP 6

6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis. 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.

EP 7

SKOR

Regulasi

Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi. SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis

SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

EP 8

8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.

EP 9

9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 10

10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah KRITERIA 9.1.2. EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah KRITERIA 9.1.3.

0 SKOR

Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis

1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.

2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis

Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien

3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan 0 SKOR

EP 1

1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.

EP 2

2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3

3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah KRITERIA 9.2.1. EP 1

Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,

0 SKOR

1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan

EP 2

2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi

EP 3

3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis

EP 4

4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki

Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangka n3H+1P

Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias

EP 5

5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas

EP 6

6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah KRITERIA 9.2.2. EP 1

0 SKOR

SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)

1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan

EP 2

2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas

EP 3

3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar

EP 4

4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis

EP 5

5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur

Jumlah

Rencana program peningkatan mutu klinis pada area prioritas

SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

0

KRITERIA 9.3.1. EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

SKOR

2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran. 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial

4. Dilakukan pengukuran terhadap indikatorindikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran

Jumlah KRITERIA 9.3.2. EP 1

0 SKOR

2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki

EP 3

3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait

KRITERIA 9.3.3.

SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien

1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai

EP 2

Jumlah

SK tentang indikator mutu layanan klinis SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama

0 SKOR

EP 1

1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2

2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan

EP 3

3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah KRITERIA 9.4.1. EP 1

0 SKOR

1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2

2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik

EP 3

3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim

EP 4

4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun

Jumlah KRITERIA 9.4.2. EP 1

EP 2

Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan SK pembentukan keselamatan pasien tim peningkatan dengan kejelasan mutu uraianlayanan tugas klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim. Uraian tugas dan tanggung jawab Rencana dan masing-masing program tim anggota tim mutu peningkatan layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi 0 SKOR

1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur

2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien

EP 3

3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4

4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu

EP 5

5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya

EP 6

6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan

EP 7

7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor internal)

EP 8

8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan klinis

Jumlah KRITERIA 9.4.3. EP 1

rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien

0 SKOR

1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2

2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan

EP 3

3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.

EP 4

4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah KRITERIA 9.4.4. EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

Total Skor Total EP CAPAIAN

0 SKOR

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasilhasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0

0 #REF!

SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Dokumen Bukti

Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya

Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

Observasi

Wawancara bagaimana peran anda dalam peningkatan mutu

Simulasi

Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus), disusun register risiko pelayanan klinis Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, disusun register risiko pelayanan klinis Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan

pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut

Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas klinis

penerapan tata nilai tata nilai dalam dalam pelayanan pelayanan klinis klinis

penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis

Bukti pertemuan penyusunan program peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias Hasil identifikasi pemilihan area prioritas Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penetapan area prioritas pelayanan klinis

Bagaimana proses penetapan area prioritas

pemahaman pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis

Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penyusunan program peningkatan mutu pada area priroitas

Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan

Pertemuanpertemuan penyusunan sop klinis Referensi yang digunakan untuk menyusun sop.Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan Referensi yang digunakan untuk menyusun sop

Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis

Proses penyusunan SOP klinis

Bukti pertemuan penyusunan indiaktor

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar penetapan target pada pertemuan tersebut Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan praktisi klinis

pertimbangan dalam menetapkan target untuk tiap indikator

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang, dsb

Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim mutu

Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan keselamatan pasien

simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang, dsb

bukti analisis penyebab masalah

pertimbanganperteimbangan dalam menyusun program mutu klinis dan keselamatan pasien kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk perubahan/perbaika n SOP

bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

bukti pelaksanaan sosialiasiasi

bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

mantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.

TOTAL SKOR

SKOR MAKSIMUM E.P

1

0

590

2

0

1210

3

0

320

4

0

530

5

0

1010

6

0

290

7

0

1510

8

0

1720

9

0

580

0

7760

NO

BAB

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas . Kab./ Kota : Tangga: Surveio : 1 2 3 4 5 6 7

BAB

muncul otomats.

CAPAIAN 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%