17. Spo Assembling

ASSEMBLING (PERAKITAN REKAM MEDIS) NO.DOKUMEN RSI-SR/SPO/RM/17/2015

NO. REVISI

HALAMAN 1/2

DENGAN RIDHO ALLAH, KESEHATAN ANDA TUJUAN KAMI

Standar Prosedur Operasional

TANGGAL TERBIT 1 Januari 2015

DITETAPKAN DIREKTUR RSI. SITI RAHMAH

dr. Az Rifki, Sp An, KIC Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Suatu proses penyusunan lembar rekam medis baik rawat jalam maupun rawat inap, sehingga tahap demi tahap hasil pengobatan, tindakan dan pemeriksaan penunjang terhadap pasien teratur secara kronologis dan sesuai dengan kebutuhan medis untuk bahan penelitian, pendidikan dan pengobatan selanjutnya.

1. Untuk memudahkan dan mempermudah dokter, para medis dan lainya dalam melihat kasus penyakit untuk tindakan selanjutnya. 2. Sebagai bahan pendidikan dan riset. 3. Untuk kelancaran sistem pengolahan data rekam medis. 1. Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis 2. Peraturan Direktur No. 1/PER-DIR/ RSI-SR/VII/2012, tentang Kebijakan Pelayanan RS 3. Peraturan Direktur No. 2A/PER-DIR/RSI-SR/2013, Tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis 4. Peraturan Direktur No. 28/SK-DIR/RSI-SR/XI/2014 tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 5. Peraturan Direktur No. 2B/PER-DIR/RSI-SR/VI/2013, tentang Pedoman penyelenggaraan Rekam Medis Tahun 2013

A. Rekam Medis Rawat Jalan 1. Setelah status rekam medis kembali ke Instalasi rekam medis, diberi

ASSEMBLING (PERAKITAN REKAM MEDIS)

DENGAN RIDHO ALLAH, KESEHATAN ANDA TUJUAN KAMI

NO.DOKUMEN RSI-SR/SPO/RM/17/2015

Prosedur 2. 3.

4. 5.

6. 7. B. 1.

2. 3.

NO. REVISI

Halaman 2/4

Lanjutan Protap folder berdasarkan nomor rekam medis diberi tanda √ untuk tahun yang berlaku pada daftar tahun di muka folder. Penyusunan status rekam medis rawat jalan sesuai tanggal, dan tahun kunjungan. Penyusunan hasil laboratorium disusun secara kronologis (urut tanggal pemeriksaan laboratorium dan nomor laboratorium).Penyusunan hasil radiologi, disusun berurut berdasarkan tanggal pemeriksaan dan nomor radiologi. Penyusunan hasil EKG, disusun berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan dan nomor EKG. Penyusunan form rekam medis pasien baru sebagai berikut :  Identitas pasien rawat jalan /ringkasan riwayat klinik.  Surat rujukan  Catatan poliklinik  Konsultasi  Laboratorium  Radiology  EKG  Hasil Pemeriksaan lain Tulis nama dan nomor rekam medis sesuai dengan data IRJ Menyerahkan rekam medis kepada petugas KIUP Rekam Medis Rawat Inap Setelah Status rekam medis rawat inap kembali ke Instalasi rekam medis, kemudian status disusun berdasarkan urutan status rawat inap. Menempelkan surat rujukan pada formulir rujukan. Penyusunan hasil laboratorium di susun secara kronologis (urutan tanggal pemeriksaan laboratorium dan nomor laboratrium) pada

ASSEMBLING (PERAKITAN REKAM MEDIS) NO.DOKUMEN RSI-SR/SPO/RM/17/2015 NO. REVISI DENGAN RIDHO ALLAH, KESEHATAN ANDA TUJUAN KAMI

Halaman 3/4

Lanjutan Protap formulir laboratorium.

Prosedur 4.

Penyusunan hasil radiologi, disusun berurut berdasarkan tanggal pemeriksaan dan nomor radiologi.

5. Penyusunan hasil EKG, disusun berurutan berdasarkan tanggal Pemeriksaan EKG. 6.

Penyusunan formulir rekam medis rawat inap, sebagai berikut : 

Perincian Perawatan



Catatan dari Poliklinik atau IGD



Surat pengantar /ringkasan akhir perawatan.



Ringkasan masuk dan keluar / identitas pasien rawat inap



Catatan dokter waktu pasien masuk dan keluar



Ringkasan pada waktu pasien keluar (Resume)



Data Dasar pasien



Perjalanan Penyakit dan Instruksi Dokter harian



Permintaan dan Jawaban Konsultasi



Surat persetujuan tindakan medis



Surat persetujuan dirawat



Laporan pembedahan



Hasil pemeriksaan Laboratorium



Hasil pemeriksaan Radiologi



Hasil EKG



Catatan perawat daftar pemberian obat



Observasi vital sign.



Pengkajian Keperawatan



Rencana Keperawatan



Catatan Perkembangan/observasi

ASSEMBLING (PERAKITAN REKAM MEDIS)

DENGAN RIDHO ALLAH, KESEHATAN ANDA TUJUAN KAMI

Prosedur

NO.DOKUMEN RSI-SR/SPO/RM/17/2015

NO. REVISI

Halaman 4/4

Lanjutan Protap  Catatan Perawat/Bidan 

Pelaksanaan Keperawatan



Informasi untuk pasien masuk atau pulang



Resume Keperawatan

7. Menyerahkan rekam medis kepada petugas kode dan dilakukan proses pelaporan

Unit Terkait

Instalasi Rekam Medis