158208.doc

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) (INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN ( KEPERAWATAN ANAK)

A. PENGKAJIAN 1. Biodata a. b. c. d. e. f. g. h.

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/ Bangsa Alamat Pekerjaan Nomor Register

i. j. k.

Tanggal MRS : ………………………………………………. Tanggal Pengkajian : ………………………………………………. Diagnosa Medis : ……………………………………………….

Biodata Penanggungjawab a. Nama b. Umur c. Jenis Kelamin d. Agama e. Pekerjaan f. Pendidikan g. Status Perkawinan h. Suku Bangsa i.

Alamat

: ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ……………………………………………….

: ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ……………………………………………… : ………………………………………………. : ………………………………………………. : ……………………………………………….

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit a. Keluhan MRS …………………………………………………………………………………………… ………………………….……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… b. Keluhan saat Pengkajian …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………..……….…… …………………………………………..……………………………………………….

3. Riwayat Penyakit Sekarang ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………..………………………..………………… ……………………………………………………………….……………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………..………………..………………………………… ……………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………..…………………………… …………..………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………….………………………… ………………………………………………………………………….....………………… ……………………………………………………………….……………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………..………………………………………..………… ………………………………………………………………….…………………………… 4. Riwayat Penyakit Masa Lalu ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………..…………………… …………………………………………………………….………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………..……………………………………………………… ………………………….…………………………………………………………………… 5. Riwayat Kesehatan keluarga ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………..…………………… ………….………………………………………………….………………………………… ………………..……………………………………………………………………………… ……………………………………..………………………………………………………… 6. Riwayat Perkembangan a. Motorik Halus …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. b. Motorik Kasar …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. c. Bahasa / Komunikasi

…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. d. Adaptasi Sosial …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. 7. Riwayat Psikososial san Status Spiritual a. Riwayat Psikologis ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………..…………………… ………….………………………………………………….………………………………… ………………..……………………………………………………………………………… …………………………..……………..…………………………………………………… b. Aspek Sosial ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………..…………………… ………….………………………………………………….………………………………… ………………..……………………………………………………………………………… c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………..…………………… ………….………………………………………………….………………………………… ………………..……………………………………………………………………………… 8. Pola Kebiasaan Sehari – hari a. Pola Nutrisi 1). Sebelum Sakit ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..……… ………………………………………………………………………….……………… …………………………………………………………………………………………… 2). Saat Sakit ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………………………… b. Pola Eliminasi 1). Buang Air Besar a). Sebelum Sakit ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..……… ………………………………………………………………………….……………… …………………………………………………………………………………………… b). Saat Sakit ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………….…………… ……………………………………………………………………………………………

2). Buang Air Kecil a). Sebelum Sakit ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..……… ………………………………………………………………………….……………… …………………………………………………………………………………………… b). Saat Sakit ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………………………… c. Pola Kebersihan diri 1). Sebelum Sakit

………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..……… ………………………………………………………………………….……………… …………………………………………………………………………………………… 2). Saat Sakit ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………………………… d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain 1). Sebelum Sakit ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..……… ………………………………………………………………………….……………… ……………………………………………………………………………………………

2). Saat Sakit ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………………………… e. Pola Istirahat dan Tidur 1). Sebelum Sakit ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..……… ………………………………………………………………………….……………… …………………………………………………………………………………………… 2). Saat Sakit

………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………………………… 9. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum a. Keadaan Sakit ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………..………………………… ……………………………………………………….………………………………… b. Tanda – tanda Vital Tensi : …………………………. RR : …………………………. BB

: ………………………….

Nadi : …………………………………. Suhu : …………………………………. TB

: ………………………………….

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal 1). Kepala dan Rambut ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 2). Hidung ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

3). Telinga ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………..………………………… 4). Mata ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………………………… 5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………………………… 6). Leher dan Tenggorokan ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………..………………………… 7). Dada/ Tbhorak a). Pemeriksaan Paru (1). Inspeksi ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………….………………………………………………………………… ………………………….………………………………………………………………

(2). Palpasi ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………….……………………………………………………………… (3). Perkusi ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………….……………………………………………………………… (4). Auskultasi ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………….………………………………………………………………

b). Pemeriksaan Jantung (1). Inspeksi ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………….……………………………………………………………… (2). Palpasi ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………….……………………………………………………………… (3). Perkusi ………………………….……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………….……………………………………………………………… (4). Auskultasi ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… c). Payudara (a). Inspeksi ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………….……………………………………………………………… (b). Palpasi ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………….……………………………………………………………… 8). Pemeriksaan Abdomen (a). Inspeksi ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………….……………………………………………………………… (b). Auskultasi ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………….……………………………………………………………… (c). Palpasi ………………………….……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………….……………………………………………………………… (d). Perkusi ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………….……………………………………………………………… 9). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………..………………………… ……………………………………………………….………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

10). Genetalia dan Anus ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………..………………………… ……………………………………………………….………………………………… 11). Pemeriksaan Neurologi ………………………….……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………….…………… ……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………..………………………… ……………………………………………………….………………………………… …………………………………………………………………………………………… 12). Pemeriksaan Penunjang ………………………….………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..……… ………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………..……………………………… ………………………………………………….……………………………….……… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………..………………………………………… ……………………………………….…………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

13). Penatalaksanaan ………………………….………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..……… ………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………..……………………………… ………………………………………………….……………………………….……… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

14). Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..………… ……………………………………………………………………….…………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………..………………………………… 15). Genogram

Banyuwangi, ……, …………….. 2016 Mahasiswa

ANALISA DATA Nama Pasien No. Register NO

: : KELOMPOK DATA

MASALAH

ETILOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Pasien No. Register TANGGAL MUNCUL

: : DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL TERATASI

TANDA TANGAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien No. Register TGL

NO

: : TUJUAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

TT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien No. Register TGL

NO

: : TUJUAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

TT

CATATAN KEPERAWATAN Nama Pasien No. Register TANGGAL

JAM

: : NO DX

TINDAKAN KEPERAWATAN

TT

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien No. Register NO DX

: : TANGGAL

TANGGAL

TANGGAL