1322

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE

BOALA CROHN Este o afecţiune inflamatorie cronică a tubului digestiv caracterizată prin prezenţa granuloamelor necazeificante. Datorită faptului că ileonul terminal este cel mai frecvent interesat, afecţiunea se mai numeşte “ileită terminală”. - poate interesa orice segment digestiv, de la esofag la anus - procesul patologic este discontinuu, zonele afectate alternând cu zone aparent sănătoase - procesul patologic interesează toate straturile peretelui intestinal extinzându-se la mezenter şi la ganglionii regionali. Morfopatologie § macroscopic - intestinul afectat are peretele mult îngroşat, rigid, iar lumenul este stenozat porţiunea de intestin suprastenotică pare normală dar este dilatată - mezenterul este mult îngroşat, lipomatos, edemaţiat - ganglionii mezenterici sunt măriţi de volum, duri, adesea confluenţi - pe secţiune, toate straturile peretelui intestinal sunt îngroşate, mai ales submucoasa - mucoasa are arhitectura complet înlocuită de zone proliferativ-nodulare alternând cu ulcere liniare profunde ceea ce-i conferă aspectul de “pietre de pavaj”

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - BOALA CROHN

§ microscopic - întreg peretele intestinal prezintă un masiv infiltrat limfo-plasmocitar - există celule gigante multinucleate în jurul cărora se formează granuloamele, care, spre deosebire de tuberculoză, nu au tendinţa la cazeificare. - pezenţa granuloamelor nu este obligatorie pentru diagnostic - elementul definitoriu este procesul inflamator cu caracter transmural dilatare

stenoză aspect de “pietre de pavaj”

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - BOALA CROHN

Tablou clinic - incidenţa maximă în jurul vârstei de 20 de ani, ceva mai frecventă la bărbaţi - epidemiologic se notează incidenţe semnificativ crescute în ţările foarte industrializate, la comunităţile semite, la japonezi - au fost presupuse o serie de mecanisme etio-patogenice - infecţioasă, autoimună dar nici una nu a putut fi confirmată - cele mai multe asemănări le are cu recto-colita ulcero-hemoragică - de aceea au fost incluse în grupa “bolilor inflamatorii intestinale” nespecifice Triada simptomatică comună este: diaree, durere şi febră - diareea - este moderată, 4 - 6 scaune moi la zi, uneori uşor sanghinolente, niciodată apoase - durerea - este localizată în fosa iliacă dreaptă, moderată, persistentă, uneori iradiază periombilical - febra - este intermitentă, moderată, uneori, pentru o perioadă de timp este singurul simptom

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - BOALA CROHN

Obiectiv - în fosa iliacă dreaptă se palpează o formaţiune tumorală imprecis delimitată, cu suprafaţa neregulată, elastică sau fermă, parţial mobilă, puţin dureroasă la palpare. Cu aceste acuze, de multe ori pacientul este operat pentru “apendicită acută”, având şansa de a se stabili diagnosticul corect. Modalităţi evolutive: § - în ≈10% din cazuri simptomatologia poate să dureze câteva zile sau săptămâni şi apoi se remite spontan pentru a nu mai reapare niciodată § - simptomatologia se remite spontan dar apoi recidivează după o perioadă de timp variată, existând încă 2 - 3 episoade § - simptomatologia evoluează intermitent, cu perioade de acalmie din ce în ce mai scurte, ajungându-se la anemie, denutriţie, episoade subocluzive sau ocluzie intestinală § - în ≈20% din cazuri evoluţia este acută, cu febră mare şi dureri intense în

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - BOALA CROHN

Complicaţii ‡- ocluzia intestinală - apare la 25-30% din cazuri, fie sub forma episoadelor subocluzive, fie sub forma tabloului clinic complet ‡- formarea fistulelor - este un aspect cardinal al bolii Crohn. Uneori reprezintă prima manifestare a bolii. Se produc prin aderenţa anselor intestinale între ele, sau între acestea şi alte viscere cavitare. Astfel se formează : - fistule entero-enterale cu apariţia de “cercuri vicioase” şi denutriţie severă - fistule entero-vezicale - produc infecţii urinare grave, rezistente la tratament şi cauzatoare de insuficienţă renală ireversibilă. Pneumaturia şi acuzele urinare pot constitui prima manifestare a bolii - fistule entero-retroperitoneale - conduc la formarea de abcese retroperitoneale, abcese perianorectale care fistulizează la exterior ‡- perforaţia în peritoneul liber - este rară şi produce peritonită difuză ‡- manifestări sistemice : artrita, eritemul nodos dar mai ales spondilita anchilozantă - pot apare cu ani de zile înaintea manifestărilor digestive ‡- afectarea nutriţională - este frecventă, plurifactorială şi se manifestă cu anemie, hipoproteinemie, edeme, steatoree, tulburări ale metabolismului fosfo-calcic, deficite hidro-electrolitice grave

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - BOALA CROHN

Explorări paraclinice Laborator - nu există nici un test de laborator specific bolii Crohn - creşterea VSH şi leucocitozei - anemia, uneori megaloblastică - reacţia pentru sânge pozitivă în scaun - proteinurie, bacteriurie, alterarea testelor funcţionale renale - alterarea probelor hepatice - creşterea fosfatazei alcaline şi scăderea eliminării BSP

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - BOALA CROHN

Examen radiologic Poate evidenţia zonele de stenoză alternând cu zone aparent normale, traiecte fistuloase. Prin tehnica de “enteroclismă” (introducerea suspensiei baritate pe o sondă jejunală) se vizualizează mai uşor porţiunea terminală a ileonului.

stenoză

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - BOALA CROHN

Examenul ecografic - trebuie executat de rutină pentru aprecierea formaţiunii tumorale palpate în abdomen. Evidenţiază îngroşarea marcată a pere-telui intestinal, aderenţa anselor intestinale, prezenţa traiectelor fistuloase şi a abceselor

Îngroşarea marcată a peretelui intestinal

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - BOALA CROHN

Boală Crohn a ileonului terminal - aspect ecografic

anse intestinale subţiri acolate prin procesul inflamator

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - BOALA CROHN

Boală Crohn a ileonului terminal - aspect eco doppler

hipervascularizaţia peretelui intestinal

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - BOALA CROHN

Diagnosticul diferenţial se face cu: - apendicita acută - enteritele non-granulomatoase - micozele intestinale - tuberculoza intestinală

- limfomul enteral

Tratament chirurgical - este rezervat complicaţiilor În caz de ocluzie intestinală: - se poate practica o derivaţie internă, entero-enterală sau enterocolică cu ocolirea obstacolului - se preferă rezecţia zonei de stenoză întrucât derivaţia poate duce la apariţia unui “cerc vicios” - recidiva stenozei apare în peste 75% din cazuri În caz de fistulă - tratamentul este extrem de dificil, se preferă rezecţiile intestinale şi denajul larg al colecţiilor - recidivele apar uneori precoce postoperator Dacă s-a intervenit chirurgical pentru “apendicită acută” trebuie apreciată cu foarte mare atenţie interesarea cecului în procesul patologic - dacă aceasta este prezentă, fistula cecală postapendicectomie este regula.

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE

TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRE Deşi intestinul subţire acoperă 75% din lungimea şi peste 90% din suprafaţa tubului digestiv este sediul a numai 5% din toate tumorile tubului digestiv şi a numai 1% din tumorile maligne ale acestuia. TUMORILE BENIGNE - incidenţa lor exactă nu se cunoaşte, marea majoritate fiind asimptomatice - malignizarea nu este documentată decât în cazul adenomului vilos - asocierea cu alte tumori benigne sau maligne există în până la 60% din cazuri - debutul clinic al afecţiunii se face deobicei printr-o complicaţie: ocluzie intestinală în 40% hemoragie în 35% durere în 25%

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - TUMORI

Din punct de vedere histopatologic există numeroase forme:

HISTOLOGIC

Leiomiomul

LOCALIZARE

SIMPTOM

MAI FRECVENTĂ

DOMINANT

jejun

hemoragie

TRATAMENT

rezecţie enterală

durere Adenomul

Lipomul

duoden

ocluzie

observaţie

ileon terminal

hemoragie

rezecţie enterală

ileon terminal

invaginaţie

observaţie rezecţie enterală

Angiomul

intestinal difuz

hemoragie

rezecţie enterală

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - TUMORI

TUMORILE MALIGNE - evoluează silenţios o perioadă lungă de timp - 60% din tumorile simptomatice sunt maligne - 60% din pacienţi prezintă metastaze în momentul operaţiei - 30% din pacienţi prezintă şi alte tumori maligne cu diverse localizări - 30% din pacienţi prezintă metastaze intestinale ale altor tumori (melanom, cancer de sân, cancer pulmonar)

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - TUMORI

Adenocarcinomul - reprezintă 50% din tumorile maligne ale intestinului - 80% sunt localizate în duoden şi jejunul superior - 80% au aspect inelar, stenozant, restul pot fi vegetante sau polipoide Clinic - simptomatologia este necaracteristică timp de 4 - 6 luni (dureri abdominale moderate, nesistematizate, balonări, constipaţie, anemie feriprivă) apoi se poate contura un sindrom ocluziv sau hemoragia digestivă superioară ocultă sau manifestă - melenă. Diagnosticul se stabileşte endoscopic pentru localizările duodenale şi radiologic - prin examenul baritat, pentru localizările jejunale. Localizările pe ileon se certifică de-obicei intraoperator. Tratament - este rareori curativ, din cauza evoluţiei clinice estompate. Pentru localizările duodenale se practică duodeno-pancreatectomia cefalică. Pentru localizările jejunale şi ileale se practică rezecţia entero-mezenterică largă. Pentru localizările pe ileonul terminal se preferă hemicolectomia dreaptă.

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - TUMORI

Adenocarcinom duodenal vegetant, stenozant, hemoragic - duodeno-pancreatectomie cefalică

tumora duodenală

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - TUMORI

Localizarea la nivelul papilei mari = ampulom vaterian - evoluează cu icter obstructiv ondulant, anemie progresivă, stenoză duodenală - diagnosticul se poate face: = radiologic (semnul Frostberg, stenoză duodenală) = endoscopic = citologia sucului duodenal = CT Tratament = duodeno-pancreatectomia cefalică

ampulom vaterian

semnul lui Frostberg

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - TUMORI

Ampulom vaterian - duodeno-pancreatectomie cefalică subpilorică

ampulom vaterian

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - TUMORI

Tumorile carcinoide - 80% sunt localizate pe ultimii centimetri ai ileonului - în funcţie de localizare secretă diverse amine biogene: = cele gastro-duodenale secretă 5-hidroxi-triptofan = cele jejuno-ileale secretă serotonină - majoritatea au sub 3 cm diametru - localizările multiple apar în 30% din cazuri - tumori maligne metacrone (adenocarcinomul colic) apar în 50% din cazuri Tablou clinic Sindromul carcinoid clasic - eritem, hipotensiune, bronhoconstricţie, leziuni ale inimii drepte Alte simptome în funcţie de localizare: - HDS pentru cele duodeno-jejunale - subocluzie sau ocluzie intestinală pentru cele ileale

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - TUMORI

În general se consideră că sindromul carcinoid clinic manifest apare odată cu prezenţa metastazelor hepatice, dar există şi excepţii. Tratament - rezecţie largă entero-mezenterică şi limfadenectomia corespunzătoare - extirparea metastazelor hepatice abordabile - căutarea atentă a localizărilor sincrone sau a altor tumori abdominale metastaze hepatice ale unui carcinoid ileal rezecat

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - TUMORI

Limfomul - reprezintă 25-30% din tumorile maligne ale intestinului - reprezintă a doua localizare a limfomului primar non-hodgkinian după stomac - în 50-70% din cazuri există diseminare ganglionară sau sistemică în momentul diagnosticului Tablou clinic - dureri abdominale, greţuri, vărsături, anorexie, scădere ponderală - apar în stadii evoluate ale bolii - în 30% din cazuri tumora este palpabilă - nu este un semn de incurabilitate - în 25% din cazuri se pot produce perforaţii - în 15% din cazuri apar hemoragii Explorări paraclinice Ecografic - se evidenţiază în primul rând adenopatia extensivă dar şi aspecte tumorale ale intestinului Radiologic - se pot detecta modificările parietale şi de mobilitate ale intestinului

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - TUMORI

Limfom jejunal - aspect ecografic

intestin tumoral

adenopatie

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - TUMORI

Limfom jejunal - aspect radiologic

stenoză jejunală

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - TUMORI

Limfom jejunal

adenopatie mezenterică confluentă

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - TUMORI

Limfom jejunal

două tumori infiltrative, exulcerate

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - TUMORI

Leiomiosarcomul - reprezintă 10-15% din tumorile intestinale - în 30% din cazuri tumora depăşeşte 5 cm diametru fiind palpabilă în momentul diagnosticului - simptomul comun este hemoragia digestivă cu anemie secundară - în 40% din cazuri apar dureri abdominale şi episoade de subocluzie intestinală - prezintă incidenţa cea mai mare de perforaţii din toate tumorile maligne intestinale Diagnostic - la un pacient internat de urgenţă pentru hemoragie sau ocluzie, examenul ecografic poate decela prezenţa tumorii intestinale - la pacienţii cu tumoră palpabilă, ecografia şi examenul radiologic baritat pot evidenţia tumora intestinală - uneori, la pacienţii cu hemoragie de etiologie neprecizată, angiografia selectivă mezenterică sau angio-scintigrafia cu hematii marcate pot evidenţia sediul hemoragiei Tratament - este exclusiv chirurgical - şi rezecţiile paliative ameliorează supravieţuirea

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - TUMORI

Sarcom jejunal hemoragic - aspect ecografic

ganglion

tumora intestinală

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - TUMORI

Sarcom jejunal hemoragic - aspect ecografic

tumora intestinală

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - TUMORI

Sarcom jejunal - examen radiologic baritat

tumora intestinală

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - TUMORI

Sarcom jejunal - examen radiologic baritat - se remarcă dezorganizarea completă a reliefului mucoasei, cu aspecte lacunare şi semitonale

tumora intestinală

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - TUMORI

Sarcom jejunal hemoragic - rezecţie entero-mezenterică paliativă invazia seroasei metastaze ganglionare mezenterice (neobişnuite în sarcoame)

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE - TUMORI

Sarcom jejunal hemoragic - tumoră vegetantă, exulcerată, stenozantă, circumferenţială