PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU RSUD SITI AISYAH Jalan Lapter Silampari No. 20A Rt. 01Kelurahan Air Kuti Lubuklinggau 1 Telp. (0733)451902 Fax.(0733) 452776.
NO RM
: …………………………........
NAMA
: …………………………........ L/P
TGL LAHIR : …....……………………........
`
SURAT KONSUL DOKTER Dari Dokter
: ………………………………….. Kamar
: ……… Kelas :……… Lantai : …………
Untuk Dokter
: ………………………………….. Ahli
: ……………………………………………
Tanggal :
Jam :
JAWABAN KONSUL Tanggal :
Jam :
RM 13