13-formulir Permohonan Praktik Bidan.pdf

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB ) Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma Di Tais

Dengan Hormat, Yang Bertanda Tangan Dibawah ini : Nama Lengkap : Tempat Tanggal lahir : Lulusan : Tahun Lulusan : Nomor SIB : Tempat Bekerja : Alamat Rumah : Alamat Praktik : No. Telp / Hp : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB ) sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1464/MENKES/PER/X/2010 tanggal 04 Oktober 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Permohonan izin Praktik (SIPB) 2. Fotocopy KTP 3. Rekomendasi Organisasi Profesi 4. FC SIPB terdahulu (untuk perpanjangan) 5. FC SIKB 6. FC Ijazah Terakhir 7. FC STR 8. FC Sumpah Bidan 9. FC Kartu Tanda Anggota 10. FC SK Terakhir (PNS )/Surat Keterangan Kerja ( Swasta ) 11. Surat Persetujuan Atasan bagi Bidan Kabupaten Seluma 12. Surat Keterangan sehat dari Dokter 13. Denah Lokasi tempat praktek 14. Foto Sarana Prasarana tempat praktik 15. Daftar Peralatan di tempat Praktik 16. SITU / Surat Keterangan Domisili Usaha untuk Rumah Dinas 17. Photo 4 x 6 (4 lembar) dan 3 x 4 (2 lembar ) 18. Surat pernyataan bekerjasama dengan Puskesmas Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terimakasih. Tais, .................... Yang Memohon

Materai 6000

(nama pemohon)

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja ( SIK ) / (SIP)

Kepada Yth. Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Seluma Di Tais

Dengan Hormat, Yang Bertanda Tangan Dibawah ini : Nama Lengkap

:

Tempat Tanggal lahir

:

Lulusan

:

Tahun Lulusan

:

Nomor SIB

:

Tempat Bekerja

:

Alamat Rumah

:

No. Telp / Hp

:

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja ( SIK ) / Surat Izin Praktik (SIP) Bidan di .............. pada Dinas Kesehatan Kabupaten Seluma sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1464/MENKES/PER/X/2010 tanggal 04 Oktober 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. FC KTP setempat 2. Rekomendasi Organisasi Profesi 3. FC SIK terdahulu ( Perpanjangan ) 4. FC Ijazah Terakhir 4. FC STR yang berlaku 5. FC Sumpah Bidan 6. FC Kartu tanda Anggota 7. FC SK Terakhir ( PNS ) /Surat Keterangan Kerja ( SWASTA ) 8. Pas foto 4 x 6 ( 4 lembar ), 3 x 4 ( 2 lembar ) 9. Surat Keterangan sehat dari dokter 10 Surat persetujuan dari atasan 11.Meterai 6000 ( 2 lembar ) 12.Map Plastik

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terimakasih.

Tais , ................... Yang Memohon

(Nama Pemohon)

KOP PUSKESMAS

SURAT IZIN ATASAN Nomor :..../ ...../....-.... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nip Pangkat / Gol. ruang Jabatan

: : : :

Memberi Surat Izin Atasan sebagai Bidan Praktik Mandiri kepada : Nama NIP Pangkat / Gol. ruang Jabatan Unit Kerja Instansi Alamat

: : : : : : :

Surat ini diberikan sepanjang : 1. Mentaati dan melaksanakan Peraturan menteri Kesehatan Nomor : 1464 / Menkes / PER / X / 2010 tentang Registrasi dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. 2. Mentaati dan melaksanakan perundang-undangan dan peraturan pemerintah tentang kepegawaian 3. Sepanjang tidak mengganggu tugas pokok yang bersangkutan baik sebagai PNS / Karyawan Swasta

Demikian surat Izin ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat , ......................... Kepala Puskesmas

Nama Kepala Puskesmas NIP ................................

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJASAMA DENGAN PUSKESMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya : Nama

:

Tempat, Tgl Lahir

:

Pendidikan

:

Alamat Rumah

:

Alamat Praktek

:

No Telp / HP

:

Dengan ini menyatakan bahwa Saya BERSEDIA bekerja sama dengan Puskesmas ............... Kabupaten Seluma. Adapun Bentuk kerjasama tersebut antara lain : 1. Membantu Pelayanan dan Melaporkan semua kegiatan Pelayanan kebidanan di BPM ke Puskesmas ......................... Kabupaten Seluma 2. Siap membantu petugas puskesmas Liang Anggang jika diperlukan data data asuhan kebidanan 3. Bekerjasama dalam pengelolaan sampah medis, dan menyerahkan sampah medis tiap 3 bulan sekali untuk mendapatkan pengelolaan selanjutnya 4. Mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku, Jika saya melanggar ketentuan dan peraturan tersebut, maka saya siap untuk diberikan sanksi oleh Pemerintah Kabupaten Seluma.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, Kepala Puskesmas

Tempat , ........................ Yang membuat pernyataan, Materai 6000

Nama Kepala Puskesmas NIP. ...............................

Nama Pemohon