124760729-case-septik-arthritis.doc

BAB I PENDAHULUAN Artritis septik karena infeksi bakterial merupakan penyakit serius yang cepat merusak kartilago hyaline artikular dan kehilangan fungsi sendi yang ireversibel. 1,2 Diagnosis awal yang diikuti dengan terapi yang tepat dapat menghindari terjadinya kerusakan sendi dan kecacatan sendi.1 Insiden septik artritis pada populasi umum bervariasi 2-10 kasus per 100.000 orang per tahun. Insiden ini meningkat pada penderita dengan peningkatan risiko seperti artritis rheumatoid 28-38 kasus per 100.000 per tahun, penderita dengan prosthesis sendi 40-68 kasus/100.000/tahun. Puncak insiden pada kelompok umur adalah anak-anak usia kurang dari 5 tahun (5 per 100.000/tahun) dan dewasa usia lebih dari 64 tahun (8,4 kasus/100.000 penduduk/tahun).2,3 Kebanyakan artritis septik terjadi pada satu sendi, sedangkan keterlibatan poliartikular terjadi 10-15% kasus. Sendi lutut merupakan sendi yang paling sering terkena sekitar 48-56%, diikuti oleh sendi panggul 16-21%, dan pergelangan kaki 8%.3,4 Gastropati merupakan kelainan pada mukosa lambung dengan karakteristik perdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari gastropati adalah efek dari NSAID (Non steroidal anti inflammatory drugs) serta beberapa faktor lain seperti alkohol, stres, ataupun faktor kimiawi. Gastropati NSAID dapat memberikan keluhandan gambaran klinis yang bervariasi seperti dispepsia, ulkus, erosi, melena hingga perforasi. 1,2 Di Indonesia, Gastropati NSAID merupakan penyebab kedua gastropati setelah Helicobacter pylori dan penyebab kedua perdarahan saluran cerna bagian atas setelahruptur varises oesophagus.1 Menurut data dari Moskow Ilmiah Lembaga PenelitianGastroenterology, pengobatan dengan NSAID menyebabkan gastritis akut dalam 100% kasus dalam satu minggu setelah awal pengobatan. Lesi erosif gastrointestinal terjadi pada 20-40% pasien yang menerima secara teratur NSAID.

1

Acute Kidney Injury (AKI) adalah kondisi penurunan fungsi ginjal secara mendadak dalam waktu kurang dari atau sama dengan 48 jam, yang ditandai dengan peningkatan kadar kreatinin serum (1,5 kali dari nilai sebelumnya atau dengan penurunan laju filtrasi glomerulus lebih dari atau sama dengan 25%) atau adanya keadaan oligouri (produksi urin <0,5mg/kgBB/jam selama 6 jam). Pengenalan yang tepat terhadap faktor risiko AKI, ketepatan dalam pemeriksaan klinis serta menghindari penggunaan zat nefrotoksik untuk waktu yang lama dapat membantu dalam mencegah terjadinya AKI.10 Insiden AKI diseluruh dunia masih belum dapat dipastikan hasilnya. Penelitian terbaru di Amerika Serikat dan Spanyol menunjukkan insiden AKI dari tahun 1998 hingga 2002, bervariasi antara 61 hingga 288 dalam 100.000 populasi.11 Penyakit jantung hipertensi (HHD) adalah suatu penyakit yang merupakan hasil dari akumulasi adaptasi fungsional dan struktural jantung terhadap kenaikan tekanan darah. Hipertrofi ventrikel kiri, kekakuan vaskuler dan disfungsi diastolik merupakan gambaran yang sering muncul pada penyakit jantung hipertensi, dan hal ini berhubungan erat dengan penyakit jantung iskemik yang paling sering mengakibatkan gagal jantung apabila tidak diterapi dengan adekuat. Insiden hipertensi di Indonesia telah mencapai 31,7% dari total penduduk dewasa. Data ini didapat dari hasil survei Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 hingga 2008. Dari 31,7%, ini, hanya sekitar 0,4% kasus yang meminum obat hipertensi untuk pengobatan.17 Berikut disajikan suatu laporan kasus seorang laki-laki usia 68 tahun dengan Gastropati NSAID + Arthritis septik +

AKI RIFLE I +

HHD kompensata +

hipertensi stage 1 dan. Kasus ini diangkat karena masalah penatalaksannan antara Gastropati NSAID, Arthritis septik dan AKI yang terjadi serta digunakan pula sebagai kasus demonstrasi.

2

BAB II LAPORAN KASUS

2.1

ANAMNESIS (Auto dan Allo Anamnesis)

2.1.1

IDENTIFIKASI Seorang laki-laki, Tuan MY, usia 62 tahun, agama Islam, pekerjaan pedagang. Alamat di jalan Sosial Lr. Amalia Kec.Sukarame, Palembang, dirawat di ruang RA kamar V.8 bangsal Penyakit Dalam Rumah Sakit Moehammad Hoesin (RSMH) Palembang sejak tanggal 24 Desember 2012 dengan keluhan utama BAB hitam sejak ± 2 hari SMRS.

2.1.2

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Sejak ± 10 tahun SMRS, Os mengeluh nyeri pada lutut, siku dan kedua pergelangam tangan terutama malam hari saat tidur. Os juga merasa kedua lututnya terasa kaku terutama pada pagi hari, yang perlahan hilang bila digunakan Os beraktifitas. Kedua lutut terasa nyeri dan kaku bila digunakan berjalan. Os juga mengeluh kadang merasa demam. lutut terasa nyeri dan kemerahan, sakit kepala. Os diberitahu tetangganya untuk membeli sendiri obat piroksikam, diminum 2 x 1 tablet/ hari untuk mengurangi keluhan ini. Selain menggunakan obat tersebut, Os juga mengkonsumsi obat tradisional (herbal) karena os dikatakan terkena darah tinggi oleh mantri. Keluhan dirasakan sedikit berkurang. BAK dan BAB biasa. Sejak ± 5 tahun SMRS, Os mengeluh nyeri ulu hati, tidak menjalar, seperti ditusuk-tusuk, nyeri berkurang ketika os makan, mual ada, muntah tidak ada, dada terasa panas seperti terbakar, badan terasa lemas, demam tidak ada, BAB dan BAK biasa. Kedua lutut sering terasa panas dan nyeri terutama saat digunakan beraktifitas. Os berobat ke dokter umum dikatakan sakit maag

3

dan asam urat, Os masih mengkonsumsi Piroksikam,dan diberi tambahan obat maag. BAK dan BAB biasa. Sejak ± 6 bulan SMRS, Os mengeluh nyeri pada lutut kanannya dan membengkak. Bila sedang bengkak dan berwarna kemerahan, Os tidak dapat beraktifitas dan sulit untuk meluruskan maupun menekuk sendi lututnya. Os hanya dapat duduk dan keluhan ini hanya berkurang bila Os mengkonsumsi piroksikam. Os juga mengeluh lehernya sering terasa berat kepala terasa pusing. BAK dan BAB biasa. Sejak ± 1 minggu SMRS, Os mengeluh Os mengeluh nyeri ulu hati, tidak menjalar, seperti ditusuk-tusuk, nyeri berkurang ketika os makan, mual ada, muntah ada, isi apa yang dimakan dan diminum, frekuensi 3 x/hari, jumlah 1 gelas belimbing, dada terasa panas seperti terbakar, badan terasa lemas, demam tidak ada, BAB dan BAK biasa. Os berobat ke RS. Bhayangkara dan dirawat selama 4 hari. Os diberi obat omeprazole, sucralfat, asam traneksamat dan vitamin k. Os juga di beri transfusi 2 kantong Sejak ± 3 hari SMRS (perawatan di RS.Bhayangkara) Os mengeluh BAB hitam, frek 3 x, cair seperti aspal, sebanyak ± 3 gelas belimbing tiap BAB, nyeri ulu hati ada, nyeri tidak menjalar ke punggung, mual ada, muntah tidak ada. Demam tidak ada, nyeri sendi jari tangan kiri ada, kemerahan, nyeri pada siku kiri ada, kemerahan, nyeri kedua lutut ada , BAK biasa, Badan lemas, muka pucat, kepala pusing. Os kemudian os dirujuk ke RSMH dan dirawat. 2.1.3

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU  Riwayat nyeri sendi sejak ± 10 tahun yang lalu, tidak kontrol teratur. Os biasa mengkonsumsi Piroksikam 2 x 1 tablet bila nyeri.  Riwayat darah tinggi sejak ± 10 tahun yang lalu, os berobat ke mantri, kontrol tidak teratur. Os hanya minum obat tradisional (herbal).

4

2.1.4

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA  Riwayat penyakit darah tinggi dalam keluarga ada, saudara laki-laki os yang pertama, saudara perempuan yang ketiga, dan saudara laki-laki os yang keenam.  Riwayat penyakit nyeri sendi dalam keluarga ada yaitu saudara laki-laki os yang kedua.

2.1.5

RIWAYAT KEBIASAAN  Riwayat mengkonsumsi daging, jeroan dan babat, dengan frekuensi 2-3 kali/minggu, sejak usia 20 tahunan sampai usia 60 tahun.  Riwayat merokok sejak usia 18 tahun sampai usia 60 tahun, jumlah ± 12 batang/hari.  Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal.  Riwayat mengkonsumsi obat pelancar BAK disangkal.

2.1.6

RIWAYAT SOSIOEKONOMI Os adalah pensiunan operator alat berat Perusahaan Swasta, biaya hidup didapat dari anak-anaknya, status duda dengan satu istri yang sudah meninggal dan memiliki 3 orang anak, dengan kesan sosioekonomi kurang.

2.2

PEMERIKSAAN FISIK

2.2.1

KEADAAN UMUM  Keadaan umum

: Sakit sedang

 Kesadaran

: Compos mentis

 Tekanan Darah

: 150/90 mmHg

 Nadi

: 100 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

 Respirasi

: 20 x/ menit

 Temperatur

: 36,6 ºC

5

2.2.2

 Tinggi badan

: 160 cm

 Berat badan

: 69 kg

 RBW

: 127,77% (overweight)

PEMERIKSAAN SPESIFIK  Kepala : Mata

:

Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), edema palpebra (-), atropi papil (-).

 Leher

:

 Thoraks

:

o Cor

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-) :

I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba P : Batas atas intercostal II, batas kanan linea sternalis dekstra, batas kiri 2 jari linea midklavikula sinistra intercostal V. A : HR 100 x/m, reguler, murmur (-), gallop (-) o Pulmo I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri P : Stemfremitus kanan = kiri P : Sonor pada kedua lapangan paru A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

 Abdomen :

6

I : Datar P : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), P : Timpani, nyeri ketok CVA (-) A : Bising usus (+) normal  Ekstremitas : Ekremitas Superior: o Tampak pembengkakan di regio elbow joint sinistra, edema (+), kemerahan (+), perabaan hangat (+), krepitasi (-), nyeri saat digerakkan (+), ROM aktif terbatas. o Tampak pembengkakan di regio metacarpophalangeal joint sinistra, edema (+), kemerahan (+), perabaan hangat (+), krepitasi (-), nyeri saat digerakkan (+), ROM aktif terbatas. Ekstremitas Inferior: o Tampak pembengkakan di regio genu dextra et sinistra, edema (+), kemerahan (+), perabaan hangat (+), krepitasi (-), nyeri saat digerakkan (+), ROM aktif terbatas. 2.3

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (tanggal 24 Desember 2012) Darah rutin : Hemoglobin

: 4,6 g/dl

Hematokrit

: 15 vol %

Kimia Darah :

MCH

: 30 pico gram

BSS

: 150 mg/dl

MCV

: 99 mikro gram

Ureum

: 197 mg/dl

MCHC

: 31 %

Kreatinin

: 2,9 mg/dl

Leukosit

: 41.500/mm3

Asam urat

: 22,1 mg/dl

Trombosit

: 205.000/mm3

LED

: 9 mm/jam

Natrium

: 146 mmol/l

Diff. Count.

: 0/0/0/74/20/6

Kalium

: 4,6 mmol/l

7

SGOT

: 16 U/I

SGPT

: 10 U/I

EKG EKG 21 Januari 2013

SR, aksis normal, HR 120 x/menit, Gel P normal, PR interval 0,12 detik, QRS kompleks 0,08 dtk, R/S di V1 < 1, S di V1 + R di V5/V6<35, T inverted V1V4 Kesan : Sinus Takikardia + Iskemik Anteroseptal Foto Rontgen Thorax PA No. 9395 (tanggal 21 September 2011)

Deskripsi : Kondisi foto baik, tidak simetris kiri dan kanan, trakhea letak ditengah, tulang-tulang baik, sudut costofrenikus tajam, diagfragma tenting (-) , CTR > 50 %, Parenkim: tidak ada kelainan. Kesan : kardiomegali 2.4

RESUME

8

Tuan MY, usia 62 tahun, dirawat di bangsal Penyakit Dalam Rumah Sakit Moehammad Hoesin (RSMH) Palembang sejak tanggal 24 Desember 2012 dengan keluhan utama BAB hitam sejak ± 3 hari SMRS. Sejak ± 10 tahun SMRS, Os mengeluh nyeri pada lutut, siku dan kedua pergelangam tangan terutama malam hari saat tidur. Os juga merasa kedua lututnya terasa kaku terutama pada pagi hari, yang perlahan hilang bila digunakan os beraktifitas. Kedua lutut terasa nyeri dan kaku bila digunakan berjalan. Os juga mengeluh kadang merasa demam. lutut terasa nyeri dan kemerahan, sakit kepala. Os diberitahu tetangganya untuk membeli sendiri obat piroksikam, diminum 2 x 1 tablet/ hari untuk mengurangi keluhan ini. Selain menggunakan obat tersebut, Os juga mengkonsumsi obat tradisional (herbal) karena os dikatakan terkena darah tinggi oleh mantri. Keluhan dirasakan sedikit berkurang. BAK dan BAB biasa.. Sejak ± 5 tahun SMRS, Os mengeluh nyeri ulu hati, tidak menjalar, seperti ditusuk-tusuk, nyeri berkurang ketika os makan, mual, Dada terasa panas seperti terbakar, Badan terasa lemas, BAB dan BAK biasa. Kedua lutut sering terasa panas dan nyeri terutama saat digunakan beraktifitas. Os berobat ke dokter umum dikatakan sakit maag, Os masih mengkonsumsi Piroksikam,dan diberi tambahan obat maag.BAK dan BAB biasa.. Sejak ± 1 minggu SMRS, Os mengeluh Os mengeluh nyeri ulu hati, tidak menjalar, seperti ditusuk-tusuk, nyeri berkurang ketika os makan, mual, muntah, isi apa yang dimakan dan diminum, frekuensi 3 x/hari, jumlah 3 gelas belimbing, dada terasa panas seperti terbakar, badan terasa lemas, BAB dan BAK biasa. Os berobat ke RS. Bhayangkara dan dirawat selama 4 hari. Os diberi obat omeprazole, sucralfat, asam traneksamat dan vitamin k. Os juga di beri transfusi 2 kantong. Sejak ± 3 hari SMRS (masih dalam perawatan di RS.Bhayangkara) Os mengeluh BAB hitam, frek 3 x, cair seperti aspal, sebanyak + 2 sdm tiap BAB, nyeri ulu hati, nyeri tidak menjalar ke punggung, mual. Nyeri kedua lutut, BAK biasa, Badan lemas, muka pucat, kepala pusing. Kemudian os dirujuk ke RSMH dan dirawat.

9

Riwayat asam urat sejak ± 10 tahun yang lalu, tidak kontrol teratur. Os biasa mengkonsumsi Piroksikam 2 x 1 tablet. Riwayat darah tinggi sejak ± 10 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur. Riwayat mengkonsumsi daging daging, jeroan dan babat, dengan frekuensi 2-3 kali/minggu sejak usia 20 tahun. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah 150/80 mmHg, nadi 100 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, respirasi 20 x/ menit, temperatur 36,6 ºC, dengan RBW 127,77% (overweight). Kepala dalam batas normal, pada Jantung didapatkan batas kiri jantung 2 jari lateral linea midklavikula sisnistra interkostal V, Pulmo dalam batas normal, Abdomen dalam batas normal. Ekremitas Superior : Tampak pembengkakan di regio elbow joint sinistra, edema, kemerahan, nyeri saat digerakkan, tampak pembengkakan di regio metacarpophalangeal joint sinistra, edema, kemerahan, nyeri saat digerakkan. Ekstremitas Inferior : Tampak pembengkakan di regio genu dextra et sinistra, warna kemerahan, batas tidak tegas, immobile, nyeri tekan, krepitasi, ROM terganggu. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hemoglobin 4,6 g/dl, Hematokrit 15 vol %, leukosit 41.500/mm3, Ureum 197 mg/dl, Kreatinin 2,9 mg/dl, Asam urat 22,1 mg/dl. Dari hasil EKG, didapatkan kesan sinus takikardia + Iskemik Anteroseptal. Dari foto Rontgen Thorax PA didapatkan kesan kardiomegali. 2.5

DAFTAR MASALAH 1. Gastropati NSAID dengan melena 2. Osteoarthritis 3. Penyakit Jantung Hipertensi Kompensata 4. Hipertensi stage 1 5. AKI Rifle I

10

2.6

PENGKAJIAN MASALAH 1. Gastropati NSAID dengan melena Dipikirkan sebagai Gastropati NSAID dengan melena karena dari anamnesis didapatkan keluhan BAB hitam, frek 3 x, cair seperti aspal, sebanyak ± 3 gelas belimbing tiap BAB. Riwayat perjalanan penyakit selama ± 10 tahun os sudah meminum Piroksikam untuk mengobati keluhan nyeri sendinya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva palpebra pucat (+), nyeri tekan epigastrium (+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 4,6 mg/dl, Ht 15 mg/dl. Tetapi dapat dipikirkan juga sebagai Ulkus gaster, Ulkus duodenal dan Ca gaster. 

Rencana diagnostik: Endoskopi, USG Abdomen, LDH



Rencana terapi :  Non farmakologi o Istirahat o Diet Lambung III  Farmakologis o IVFD RL gtt XX/menit o Inj.Omeprazole 1 x 40 mg iv o Sucralfat sirup 4 x 2 cth



Rencana edukasi : Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, rencana diagnostik rencana terapi, serta rencana monitoring yang akan dilakukan.

2. Arthritis Septik Dipikirkan sebagai Arthritis septik karena dari anamnesis didapatkan adanya keluhan kaku, nyeri dan kemerahan pada sendi jari

11

tangan kiri dan pada siku kiri. Keluhan ini dirasakan Os hilang timbul. Dari riwayat penyakit dahulu, Os telah mengetahui adanya penyakit nyeri sendi sejak ± 10 tahun yang lalu dan Os tidak kontrol teratur. Os minum obat piroksikam 2 x 1 tablet/hari bila nyeri. Pada

pemeriksaan fisik

didapatkan pembengkakan di regio elbow joint sinistra, edema, kemerahan, nyeri saat digerakkan, tampak pembengkakan di regio metacarpophalangeal joint sinistra, edema, kemerahan, nyeri saat digerakkan. Tampak juga pembengkakan di regio genu dextra et sinistra, warna kemerahan, batas tidak tegas, immobile, nyeri tekan, krepitasi, ROM terganggu. Dari rontgen genu dektra diddapatkan kesan Osteoarthritis dektra. 

Rencana diagnostik: Analisa cairan sendi, pemeriksaan sitologi cairan sendi, kultur dan resistensi MO cairan sendi, CRP, RF, Asam urat urin 24 jam.



Rencana terapi :  Non farmakologi o Istirahat o Diet BB o Imobilisasi  Farmakologis o IVFD RL gtt XX/menit o Ibuprofen 3 x 500 mg



Rencana edukasi : Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, rencana diagnostik rencana terapi, serta rencana monitoring yang akan dilakukan.

3.

Penyakit Jantung Hipertensi Kompensata Dipikirkan sebagai suatu Penyakit Jantung Hipertensi Kompensata karena dari anamnesis didapatkan adanya riwayat darah tinggi sejak ± 10 tahun yang lalu dan tidak kontrol teratur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya pergeseran batas kiri jantung menjadi 2 jari lateral

12

linea mid klavikularis sinistra yang mengindikasikan adanya pembesaran jantung. Hal ini dibuktikan pula dengan hasil dari pemeriksaan Röntgen yang didapatkan kesan kardiomegali. Pada ECG didapatkan kesan iskemik anteroseptal, dapat dipikirkan juga suatu ASHD.  Rencana diagnostik: konsul divisi kardiologi, ekokardiografi.  Rencana terapi :  Non farmakologi o Istirahat o Diet jantung II  Farmakologi o IVFD RL gtt XX/menit (mikro) o Captopril 2 x 12,5 mg 

Rencana edukasi : Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, rencana diagnostik rencana terapi, serta rencana monitoring yang akan dilakukan.

4.

Hipertensi stage 1 Dipikirkan sebagai hipertensi stage 2 dikarenakan dari anamnesis, Os sering merasakan pusing, dan adanya riwayat darah tinggi sejak ± 10 tahun yang lalu, os tidak kontrol teratur. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tekanan darah 150/90 mmHg.  Rencana diagnostik: pengukuran tekanan darah harian.  Rencana terapi :  Non farmakologi o Istirahat o Diet rendah garam  Farmakologi o Captopril tablet 2 x 12,5 mg  Rencana edukasi: Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, rencana diagnostik rencana terapi, serta rencana monitoring yang akan dilakukan

5. AKI RIFLE I

13

Dipikirkan

sebagai AKI

Rifle

I

berdasarkan

nilai

hasil

laboratorium yang menunjukkan kadar 2,9 mg/dl, didapatkan peningkatan kadar kreatinin serum ≥ 2 kali nilai dasar dan mengindikasikan adanya penurunan nilai GFR >50% dan hal ini masuk dalam kriteria AKI Rifle I. Dapat dipikirkan juga suatu Nefropati gout.  Rencana diagnostik: konsul divisi ginjal hipertensi, rehidrasi, Ultrasonography (USG) Ginjal.  Rencana terapi :  Non farmakologi o Istirahat  Farmakologi o IVFD RL gtt XX/menit  Rencana edukasi: Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, rencana diagnostik rencana terapi, serta rencana monitoring yang akan dilakukan. 2.7

DIAGNOSIS SEMENTARA Gastropati NSAID dengan melena + Osteoarthritis + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensta + Hipertensi stage 1 + AKI Rifle I

2.8

DIAGNOSIS BANDING 

Ulkus Gaster dengan melena + Artritis Gout akut + Penyakit Jantung



Hipertensi Kompensta + Hipertensi stage 1 + AKI Rifle I Gastropati NSAID dengan melena + Artritis Gout akut + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensata + Hipertensi stage 1 + Nefropati Gout

2.9

PENATALAKSANAAN 

Non Farmakologi : o Istirahat o Diet Lambung III, rendah purin rendah garam

 Farmakologi

14

o IVFD RL gtt XX/menit (makro) o Inj.Omeprazole 1 x 40 mg iv o Sucralfat sirup 4 x 2 cth o Ibuprofen 3 x 500 mg o Captopril tablet 2 x 12,5 mg o Transfusi PRC 600 cc 2.10

RENCANA PEMERIKSAAN  Endoskopi  Röntgen Genu Dekstra AP-Lateral  Rontgen Manus AP-Lateral  Aspirasi cairan sendi  Analisa cairan sendi  Sitologi cairan sendi.  Ekocardiografi  USG Ginjal  Asam Urat Urin

15

PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN Tanggal : Subyektif : Obyektif :

25-27 Desember 2012 BAB hitam berkurang

Keadaan Umum

Sakit sedang

Sensorium

Compos mentis

Tekanan Darah

130/70 mmHg

Nadi

82 x/menit

Pernafasan

20 x/menit

Suhu

37,4C

Keadaan Spesifik Kepala

Mata konjungtiva palpebra pucat (+), skelera ikterik (-)

Leher

JVP (5-2) cm H20, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks : Cor

I : Iktus cordis tidak terlihat

16

P : Iktus cordis tidak teraba P : Batas atas intercostal II, batas kanan linea parasternalis dekstra intercostal IV–V, batas kiri 2 jari lateral linea midklavikula sinistra intercostal V. A : HR 82 x/m, reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo

I : statis dan dinamis, simetris kanan dan kiri P : stemfremitus kanan sama dengan kiri P : sonor kanan dan kiri A : vesikular (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen

I : datar P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan supra pubik (-) P : timpani A : bising usus (+) normal.

Extremitas

Ekremitas Superior: o Tampak pembengkakan di regio elbow joint sinistra, edema (+), kemerahan (+), perabaan hangat (+), krepitasi (-), nyeri saat digerakkan (+), ROM aktif terbatas. o Tampak pembengkakan di regio metacarpophalangeal joint sinistra, edema (+), kemerahan (+), perabaan hangat (+), krepitasi (-), nyeri saat digerakkan (+), ROM aktif terbatas. Ekstremitas Inferior: o Tampak pembengkakan di regio genu dextra et sinistra, edema (+), kemerahan (+), perabaan hangat (+), krepitasi (-), nyeri saat digerakkan (+), ROM aktif terbatas.

17

Laboratorium

Gambaran Darah Tepi :

26 Desember 2012

Hb 4,5 g/dl Eritrosit 1.440.000/mm3 Leukosit 28.900/mm3 Retikulosit 3,2 % Trombosit 104.000/mm3 Eritrosit : Makrositik, normokromik, Normal RBC (+) Leukosit : Jumlah meningkat, bentuk normal Trombosit : Jumlah menurun, penyebaran merata bentuk normal Kesan : Gambaran Anemia makrositik normokromik disertai peningkatan respon eritropoetik, leukositosis, dan trombositopenia Urin Rutin: Sel epitel (+) Leukosit : 1-3/LPB Eritrosit : 0-5/LPB Silinder (-) Kristal (-) Urobilinogen (+) Nitrit (-)

Radiologi

Rontgen Genu dekstra AP/Lateral Osteofit (+), sclerosis (+), penyempitan celah sendi (+) Kesan : Osteoarthritis Genu Dekstra

18

Assessment Diagnosis Sementara :

Gastropati NSAID dengan melena + Osteoarthritis Genu dekstra + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensta + Hipertensi terkontrol + AKI Rifle I

Diagnosis Banding :

 Ulkus Gaster dengan melena + Artritis gout akut + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensta + Hipertensi terkontrol + AKI Rifle I  Gastropati NSAID dengan melena + Osteoarthritis Genu dekstra + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensata +

Terapi

Hipertensi terkontrol + Nefropati Gout Non Farmakologi :  Istirahat  Diet Lambung III, rendah purin rendah garam Farmakologi  IVFD RL gtt XX/menit (makro)  Inj. Ceftriakson 1 x 2 gr iv  Inj.Omeprazole 1 x 40 mg iv  Sucralfat sirup 4 x 2 cth  Ibuprofen 3 x 500 mg  Captopril tablet 2 x 12,5 mg  Transfusi PRC 450 cc

R/:  Endoskopi  Sitologi cairan sendi Tanggal : Subyektif : Obyektif :

28-31 Desember 2012 Sulit BAB

19

Keadaan Umum

Sakit sedang

Sensorium

Compos mentis

Tekanan Darah

130/70 mmHg

Nadi

82 x/menit

Pernafasan

18 x/menit

Suhu

37,3C

Keadaan Spesifik Kepala

stqa

Leher

stqa

Thoraks :

I : Iktus cordis idak terlihat

Cor

P : Iktus cordis tidak teraba P : Batas atas intercostal II linea midklavikula sinistra, batas kanan linea parasternalis dekstra, batas kiri 2 jari lateral linea midklavikula sinistra intercostal V. A : HR 82 x/m, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

stqa

Abdomen

stqa

Extremitas

Ekremitas Superior: o Tampak pembengkakan di regio elbow joint sinistra, edema (+), kemerahan (+), perabaan hangat (+), krepitasi (-), nyeri saat digerakkan (+), ROM aktif terbatas. o Tampak pembengkakan di regio metacarpophalangeal joint sinistra, edema (+), kemerahan (+), perabaan hangat (+), krepitasi (-), nyeri saat digerakkan (+), ROM aktif terbatas. Ekstremitas Inferior: Tampak pembengkakan di regio genu dextra et sinistra, edema (+), kemerahan (+), perabaan hangat (+), krepitasi (-), nyeri

20

Laboratorium

saat digerakkan (+), ROM aktif terbatas. Darah Rutin : Hb 6,3 g/dl Eritrosit 2,3 juta/mm3 Ht 21 vol% Leukosit 15.200/mm3 Trombosit 139.000/mm3 DC 0/0/0/76/20/4 Kimia darah : Uric Acid 10,8 mg/dl Ureum 79 mg/dl Kreatinin 1,6 mg/dl Na 144 mmol/l K 3,9 mmol/l

Konsul Divisi

Calsium 8,1 g/l Kesan : Gastropati NSAID dengan melena + Osteoarthritis

Gastroenterohepatologi

Genu dekstra + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensta +

28 Desember 2012

Hipertensi stage 1 + AKI Rifle I Saran : - Terapi teruskan - Ciprofloksasin infus 2 x 500 mg - Endoskopi

Assessment Diagnosis Sementara :

Gastropati NSAID dengan melena + Osteoarthritis Genu dekstra + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensta + Hipertensi terkontrol + AKI Rifle I perbaikan

Diagnosis Banding :

 Ulkus Gaster dengan melena + Artritis Gout akut + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensta + Hipertensi

21

terkontrol + AKI Rifle I perbaikan  Gastropati NSAID dengan melena + Osteoarthritis Genu dekstra + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensata + Planning :

Hipertensi terkontrol + Nefropati Gout Non Farmakologi :  Istirahat  Diet Lambung III, rendah purin rendah garam Farmakologi  IVFD RL gtt XX/menit (makro)  Inj. Ceftriakson 1 x 2 gr iv  Inj.Omeprazole 1 x 40 mg iv  Sucralfat sirup 4 x 2 cth  Ibuprofen 3 x 50 mg  Captopril tablet 2 x 12,5 mg  Transfusi PRC 450 cc  Laxadyne syrup 3 x 1 C R/:  Endoskopi  USG Ginjal  Sitologi cairan sendi

Tanggal : Subyektif : Obyektif :

1-5 Januari 2013 Nyeri pada kedua lutut

Keadaan Umum

Sakit sedang

Sensorium

CM

Tekanan Darah

130/90 mmHg

Nadi

92 x/menit

Pernafasan

24 x/menit, cepat dangkal

22

Suhu

37,3C

Keadaan Spesifik Kepala

stqa

Leher

stqa

Thoraks :

I : Iktus cordis idak terlihat

Cor

P : Iktus cordis tidak teraba P : Batas atas intercostal II linea midklavikula sinistra, batas kanan linea parasternalis dekstra, batas kiri 2 jari lateral linea midklavikula sinistra intercostal V. A : HR 94 x/m, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

I = statis dan dinamis : simetris P = stemfremitus kanan = kiri P = sonor kanan dan kiri A = vesikular (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen

Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan supra pubik (-), bising usus (+) normal.

Extremitas

Ekstremitas Inferior: Tampak pembengkakan di regio genu dextra et sinistra, warna kemerahan, batas tidak tegas, immobile, nyeri tekan (+), krepitasi (+), ROM terganggu.

23

Laboratorium

Hb 9,6 g/dl

3-1-2013 Konsul Divisi



Inj. Tramadol 2 x 1 ampul

Rheumatologi



Inj. Metil Prednisolon 2 x 6,25 mg

5 Januari 2013



Inj. Omeprazole 2 x 40 mg



Aspirasi Cairan Sendi

A/ : Diagnosis Sementara :

Gastropati NSAID dengan melena + Osteoarthritis Genu dekstra + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensta + Hipertensi terkontrol + AKI Rifle I perbaikan

Diagnosis Banding :

 Ulkus Gaster dengan melena + Artritis Gout akut + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensta + Hipertensi terkontrol + AKI Rifle I perbaikan  Gastropati NSAID dengan melena + Osteoarthritis Genu dekstra + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensata +

Planning :

Hipertensi terkontrol + Nefropati Gout Non Farmakologi :  Istirahat  Diet Lambung III, rendah purin rendah garam Farmakologi  IVFD RL gtt XX/menit (makro)  Inj. Ceftriakson 1 x 2 gr iv  Inj.Omeprazole 2 x 40 mg iv  Inj. Tramadol 2 x 1 ampul  Inj. Metil Prednisolon 2 x 6,25 mg  Sucralfat sirup 4 x 2 cth  Captopril tablet 2 x 12,5 mg  Transfusi PRC 450 cc

24

 Laxadyne syrup 3 x 1 C R/:  Endoskopi  USG Ginjal  Sitologi cairan sendi Tanggal : Subyektif : Obyektif :

7 Januari 2012 Nyeri pada lutut kanan

Keadaan Umum

Sakit sedang

Sensorium

CM

Tekanan Darah

130/70 mmHg

Nadi

98 x/menit

Pernafasan

22 x/menit

Suhu

36,9C

Keadaan Spesifik Kepala

stqa

Leher

stqa

Cor

stqa

Pulmo

stqa

Abdomen

stqa

Extremitas

Ekstremitas Inferior: pembengkakan (-) di regio genu dextra, warna kemerahan (-), batas tidak tegas, immobile, nyeri tekan (+), krepitasi (+), ROM terganggu.

25

USG Genu Dekstra 7 Januari 2013

Kesan : Efusi Cairan sendi dekstra

Laboratorium

Darah Rutin : Hb 9,8 g/dl Eritrosit 3,7 juta/mm3 Ht 31 vol% Leukosit 21.200/mm3 Trombosit 261.000/mm3 DC 0/0/1/83/24/2 Sero-Imunologi : CRP (-) RF (-) Kimia Darah : Uric Acid 7,7 mg/dl Ureum 48 mg/dl Kreatinin 1,2 mg/dl

Hasil Analisa Cairan

Makroskopi :

Sendi

Warna : kuning Kejernihan : keruh Bau : Bau Berat jenis : 1,020 Bekuan : (+) PH : 7,5 Mikroskopi Jumlah leukosit : 46,561 Hitung jenis :

26

-

segmen 98 %

-

limfosit 2 %

Kimia Rivalta : (+) Protein 3,9 Glukosa : 117 mg/dl A/ : Diagnosis Sementara :

Arthritis Septik + Gastropati NSAID dengan melena perbaikan + Osteoarthritis Genu dekstra + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensta + Hipertensi terkontrol + AKI Rifle I perbaikan

Diagnosis Banding :

Arthritis septik + Ulkus Gaster dengan melena perbaikan + Artritis Gout akut + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensta + Hipertensi terkontrol + AKI Rifle I perbaikan

Planning :

Non Farmakologi :  Istirahat  Diet Lambung III, rendah purin rendah garam Farmakologi  IVFD RL gtt XX/menit (makro)  Inj. Ceftriakson 1 x 2 gr iv  Inj.Omeprazole 2 x 40 mg iv  Inj. Tramadol 2 x 1 ampul  Inj. Metil Prednisolon 1 x 6,25 mg  Sucralfat sirup 4 x 2 cth  Captopril tablet 2 x 12,5 mg  Transfusi PRC 150 cc  Laxadyne syrup 3 x 1 C R/:  Endoskopi

27

Tanggal : Subyektif : Obyektif :

8-10 Januari 2013 Nyeri kedua lutut

Keadaan Umum

Sakit sedang

Sensorium

CM

Tekanan Darah

130/80 mmHg

Nadi

98 x/menit

Pernafasan

20 x/menit

Suhu

36,8C

Keadaan Spesifik Kepala

stqa

Leher

stqa

Thoraks : Cor

stqa

Pulmo

stqa

Abdomen

stqa

Extremitas USG Ginjal

stqa Kesan : sesuai gambaran CKD

8-1-2013

Saran : CaCo3 3 x 500 mg Asam Folat 1 x 1 mg Clonidin 3 x 0,15 mg

Endoskopi 9-1-2013

Gaster : Tampak mozaic appearance di caudia, corpus erupsi (-) Duodenitis : Tampak hiperemis di descenden Kesan : Gastropati

28

Duodenitis A/ : Diagnosis Sementara :

Arthritis Septik + Gastropati NSAID dengan melena perbaikan + Osteoarthritis Genu dekstra + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensta + Hipertensi terkontrol + AKI Rifle I perbaikan

Diagnosis Banding :

Arthritis septik + Gastropati NSAID dengan melena perbaikan + Artritis Gout akut + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensta + Hipertensi terkontrol + AKI Rifle I perbaikan

Planning :

Non Farmakologi :  Istirahat  Diet Lambung III, rendah purin rendah garam Farmakologi  IVFD RL gtt XX/menit  Inj. Ceftriakson 1 x 2 gr iv  Inj. Tramadol 2 x 1 ampul  Inj. Metil Prednisolon 2 x 6,25 mg  Inj.Omeprazole 2 x 40 mg iv  Sucralfat sirup 4 x 2 cth  CaCo3 3 x 500 mg  Asam Folat 1 x 1 mg  Clonidin 3 x 0,15 mg  Transfusi PRC 150 cc  Laxadyne syrup 3 x 1 C

Tanggal : Subyektif :

11-16 Januari 2013 Kedua Kaki Sulit digerakkan

29

Obyektif : Keadaan Umum

Sakit sedang

Sensorium

CM

Tekanan Darah

130/70 mmHg

Nadi

88 x/menit

Pernafasan

22 x/menit

Suhu

36,6C

Keadaan Spesifik Kepala

stqa

Leher

stqa

Thoraks : Cor

stqa

Pulmo

stqa

Abdomen

stqa

Extremitas Sitologi Cairan Sendi

stqa Kesan : Radang kronik non spesifik pada aspirasi cairan efusi

11-1-2013

sendi.

Konsul

Bagian

Bedah Rencana Arthroskopi

ortopedi 11-1-2013 Kultur

dan

Resistensi Mikroskopis : Gram (-) Basil (+), Leukosit penuh, Epitel 0-1

Cairan sendi

/LPB

16-1-2013

Hasil biakan : Tidak tumbuh

30

A/ : Diagnosis Sementara :

Arthritis Septik + Gastropati NSAID dengan melena perbaikan + Osteoarthritis Genu dekstra + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensta + Hipertensi terkontrol + AKI Rifle I perbaikan

Diagnosis Banding :

Arthritis septik + Gastropati NSAID dengan melena perbaikan + Artritis Gout akut + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensta + Hipertensi terkontrol + AKI Rifle I perbaikan

Planning :

Non Farmakologi :  Istirahat  Diet Lambung III, rendah purin rendah garam Farmakologi  IVFD RL gtt XX/menit  Inj. Ceftriakson 1 x 2 gr iv  Inj. Tramadol 2 x 1 ampul  Inj. Metil Prednisolon 1 x 6,25 mg  Inj.Omeprazole 2 x 40 mg iv  Sucralfat sirup 4 x 2 cth  CaCo3 3 x 500 mg  Asam Folat 1 x 1 mg  Colchicine 0,5 mg/jam  Transfusi PRC 150 cc  Laxadyne syrup 3 x 1 C R/:  Arthroskopi  Fisioterapi  Konsul Divisi Geriatri

Tanggal : Subyektif :

17-21 januari 2013 Nyeri lutut berkurang

31

Obyektif : Keadaan Umum

Baik

Sensorium

CM

Tekanan Darah

130/80 mmHg

Nadi

90 x/menit

Pernafasan

20 x/menit

Suhu

37,2C

Keadaan Spesifik Kepala

stqa

Leher

stqa

Thoraks : Cor

stqa

Pulmo

stqa

Abdomen

stqa

Extremitas Laboratorium

stqa Darah Rutin :

20-1-2013

Hb 9,8 g/dl Ht 32 vol% Leukosit 27.700/mm3 Trombosit 512.000/mm3 Kimia Darah : Uric Acid 11,7 mg/dl Ureum 39 mg/dl Kreatinin 1,2 mg/dl Protein total : 6,6 g/dl Albumin : 2,3 g/dl

32

Globulin : 4,3 g/dl Bil.tot : 1,32 mg/dl Bil.Dir : 0,82 mg/dl Bil.Indir : 0,50 mg/dl SGOT : 49 U/I SGPT : 34 U/I Na : 132 mmol/l K : 3,7 mmol/l Konsul Bagian Anestesi

Kesan : Pasien kami temukan dalam keadaan sepsis

21-1-2013

Saran :

Konsul Bagian

-

Pasien kami tunda utk perbaikan KU

-

Cek kultur darah

-

Rehidrasi adekuat

-

Farmadol infus 3 x 1 flsh

Cryoterapi hari senin, rabu dan kamis

Rehabilitasi Medik 21-1-2013 Diagnosis Sementara :

Arthritis Septik + Gastropati NSAID dengan melena perbaikan + Osteoarthritis Genu dekstra + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensta + Hipertensi terkontrol + AKI Rifle I perbaikan

Diagnosa banding :

Arthritis septik + Gastropati NSAID dengan melena perbaikan + Artritis Gout akut + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensta + Hipertensi terkontrol + AKI Rifle I perbaikan

33

Planning :

Non Farmakologi :  Istirahat  Diet Lambung III, rendah purin rendah garam Farmakologi  IVFD RL gtt XX/menit  Inj. Ceftriakson 1 x 2 gr  Inj. Tramadol 2 x 1 ampul  Inj. Metil Prednisolon 2 x 6,25 mg  Inj.Omeprazole 2 x 40 mg iv  Sucralfat sirup 4 x 2 cth  CaCo3 3 x 500 mg  Asam Folat 1 x 1 mg  Clonidin 3 x 0,15 mg  Transfusi PRC 150 cc  Laxadyne syrup 3 x 1 C  Farmadol flsh 3 x 1 PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT JALAN

Tanggal : Subyektif : Obyektif :

22-25 Januari 2013 Badan lemas

Keadaan Umum

Baik

Sensorium

CM

Tekanan Darah

130/80 mmHg

Nadi

84 x/menit

Pernafasan

20 x/menit

Suhu

36,8C

34

Keadaan Spesifik Kepala

Stqa

Leher

Stqa

Thoraks :

Stqa

Cor

Stqa

Pulmo

Stqa

Abdomen

Stqa

Extremitas Laboratorium

Stqa CCT urin 24 jam : 145 ml/mnt

22- januari 2013

Kreatinin : 0,5 mg/dl BTA cairan sendi (-)

Tgl 25-1-2013

Hb 8,9 g/dl Ht 29 vol% Leukosit 4.400/mm3 Trombosit 355.000/mm3 DC : 0/3/2/57/27/11 Kimia Darah : BSS 141 mg/dl Uric Acid 7,0 mg/dl Ureum 26 mg/dl Kreatinin 0,8 mg/dl Protein total : 6,7 g/dl Albumin : 2,1 g/dl Globulin : 4,6 g/dl SGOT : 29 U/I SGPT : 35 U/I Na : 139 mmol/l K : 3,6 mmol/l

35

ASTO (+) CRP (+) RF (-) Sitologi Cairan Sendi

Makros : terima cairan volume kurang lebih 0.5 cc, warna merah Mikros : sediaan sitologi dari regio genu dekstra dan sinistra dengan gambaran mikroskopis serupa, populasi hiposeluler, latar belakang sel darah merah, dijumpai sel-sel PMN, limfosit, sel plasma, makrofag, massa amorf amfofilik. Tanda-tanda ganas tidak dijumpai pada sediaan ini. Kesan : I. Radang kronis non spesifik pada regio genu dekstra II. Radang kronis non spesifik pada regio genu sinistra

A/ : Diagnosis Sementara :

Arthritis Septik + Gastropati NSAID dengan melena perbaikan + Osteoarthritis Genu dekstra + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensta + Hipertensi terkontrol

36

Planning :

Non Farmakologi :  Istirahat  Diet Lambung III, rendah purin rendah garam Farmakologi  IVFD RL gtt XX/menit  Inj. Ceftriakson 1 x 2 gr  Inj. Tramadol 2 x 1 ampul  Inj. Metil Prednisolon 1 x 6,25 mg  Inj.Omeprazole 2 x 40 mg iv  Sucralfat sirup 4 x 2 cth  Captopril 2 x 12,5 mg  Transfusi PRC 150 cc  Human Albumin 20 %

Tanggal : Subyektif : Obyektif :

26-29 Januari 2013 -

Keadaan Umum

Baik

Sensorium

CM

Tekanan Darah

130/80 mmHg

Nadi

84 x/menit

37

Pernafasan

20 x/menit

Suhu

36,8C

Keadaan Spesifik Kepala

Stqa

Leher

Stqa

Thoraks :

Stqa

Cor

Stqa

Pulmo

Stqa

Abdomen

Stqa

Extremitas Laboratorium

Stqa Asam urat urin 24 jam 346 mg/24jam

28- januari 2013 Ekokardiografi

Dimensi ruang jantung normal

Tgl 29-1-2013

LVH (+) Wall motion : Hipertrofi septal Kesan : LVH sesuai HHD kompensata Diastolik Disfunction

Kultur Darah

Steril

Tgl 30-1-2013 A/ : Diagnosis Sementara :

Arthritis Septik + Gastropati NSAID dengan melena perbaikan + Osteoarthritis Genu dekstra + Penyakit Jantung Hipertensi Kompensta + Hipertensi terkontrol

Planning :

Non Farmakologi :

38

 Istirahat  Diet Lambung III, rendah purin rendah garam Farmakologi  Tramadol 2 x 50 mg  Omeprazole 2 x 20 mg  Sucralfat sirup 4 x 2 cth  Captopril 2 x 12,5 mg

BAB III ANALISIS KASUS Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi yang paling banyak ditemukan di dunia, termasuk di Indonesia. Penyakit ini menyebabkan nyeri dan disabilitas pada penderitanya sehingga mengganggu aktifitasnya sehari-hari. Kelainan utama pada OA adalah kerusakan rawan sendi yang dapat diikuti dengan penebalan tulang subkondral, pertumbuhan osteofit, kerusakan ligament dan peradangan ringan pada sinovium, sehingga sendi yang terkena membentuk efusi. OA umumnya menyerang penderita berusia lanjut pada sendi-sendi penopang berat badan, terutama sendi lutut,

39

panggul (koksa), lumbal dan servikal. Pada OA generalisata yang pada umumnya bersifat familial, dapat pula menyerang sendi-sendi tangan, terutama pada sendi interfalang distal (DIP) dan interfalang proksimal (PIP). Nyeri merupakan gejala yang paling sering ditemukan pada penderita OA, diikuti dengan kekakuan sendi dan keterbatasan fungsi sendi yang terkena. Nyeri biasanya timbul perlahan, dari yang ringan sampai berat, dan akan makin berat bila sendi yang terserang digunakan dan akan mereda bila diistirahatkan. Selain nyeri, beberapa pasien dapat mengalami kaku pagi hari, tetapi biasanya kekakuan ini terjadi dalam waktu 30 menit. Gel phenomenon adalah kekakuan setelah istirahat lama atau inaktifitas, sering ditemukan pada penderita OA, tetapi kekakuan tersebut akan hilang dalam beberapa menit setelah penderita melakukan aktifitas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan dan nyeri gerak pada sendi yang terserang. Nyeri pada pergerakan dapat timbul akibat iritasi kapsul sendi, periostitis dan spasme otot periartikular. Pada perabaan juga dirasakan krepitus pada waktu dilakukan gerakan pasif sendi yang terserang. Pada keadaan yang lanjut akan didapatkan keterbatasan gerak yang biasanya dihubungkan dengan osteofit, permukaan sendi yang tidak rata akibat kehilangan rawan sendi yang berat atau spasme dan kontraktur otot periartikuler. Selain itu juga dapat terjadi kelemahan otot periartikuler yang akan memperburuk progresifitas OA melalui penurunan mekanisme proteksi neuromuskular dan instabilitas sendi. Instabilitas sendi dapat juga dideteksi melalui pemeriksaan sendi, yaitu apabila didapatkan hipermobilitas sendi. Tanda-tanda inflamasi lokal akan didapatkan bila sendi tersebut mengandung efusi yang berlebihan. Dalam keadaan ini, harus dipikirkan kemungkinan artritis septik, deposisi kristal dan lain sebagainya, terutama bila pada perabaab terasa panas. Secara radiologik, dapat ditemukan adanya penyempitan celah sendi, pembentukan osteofit, sklerosis subkondral dan pada kelainan yang berat akan tampak kista subkondral. Gambaran laboratorium biasanya normal. Bila dilakukan analisis cairan sendi juga didapatkan cairan sendi yang normal. Untuk mendiagnosis

40

OA lutut, dapat digunakan klasifikasi dari American College of Rheumatology seperti berikut ini. Tabel 3. Kriteria klasifikasi OA lutut22 Klinis dan Laboratorik Nyeri lutut dan minimal 5 dari 9 kriteria berikut:  Umur >50 tahun  Kaku pagi hari <30 menit  Krepitus  Nyeri tekan  Pembesaran tulang  Tidak panas pada perabaan  LED <40 mm/jam  RF<1:40  Analisis cairan sendi normal

Klinis dan Radiologik Nyeri lutut dan minimal 1 dari kriteria berikut:  Umur >50 tahun  Kaku pagi hari <30 menit  Krepitus + Osteofit

Klinis Nyeri lutut dan minimal 3 dari 6 kriteria berikut:  Umur >50 tahun  Kaku pagi hari <30 menit  Krepitus  Nyeri tekan  Pembesaran tulang  Tidak panas pada perabaan

Secara umum, penatalaksanaan OA bertujuan untuk menghilangkan gejala, terutama nyeri yang ada, memperbaiki fungsi sendi, menghindari kecacatan fisik dan menghindari toksisitas obat. Terapi OA terdiri dari terapi non farmakologik, terapi farmakologik sistemik, terapi lokal dan tindakan bedah. Pada pasien ini, dari anamnesis didapatkan adanya nyeri dan disabilitas pada penderitanya sehingga mengganggu aktifitasnya sehari-hari. Pasien ini berusia 58 tahun, sesuai dengan prevalensi OA yang umumnya menyerang penderita berusia lanjut. Ditemukan juga adanya nyeri yang diikuti dengan kekakuan dan keterbatasan fungsi sendi yang terkena. Selain nyeri, pasien ini mengalami kaku pagi hari yang <30 menit dan hilang dalam setelah penderita melakukan aktifitas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan dan nyeri gerak pada sendi yang terserang. Pada perabaan juga dirasakan krepitus pada waktu dilakukan gerakan pasif sendi yang terserang. Secara radiologik, didapatkan spur di aminentia

41

intercondilaris media lateral, epicondylus tibialis dan patella dengan kesan OA genu dekstra grade II menurut Kelgren Lawrence. Pada analisis cairan sendi juga didapatkan cairan sendi yang normal. Berdasarkan hal-hal tersebut, maka diagnosis osteoartritis genu dekstra dapat ditegakkan. Tekanan darah, seperti halnya tinggi dan berat badan, adalah variabel biologis yang terus menerus berubah. Tekanan darah dan risiko kardiovaskuler memiliki hubungan yang sangat erat. Diagnosis hipertensi pada orang dewasa baru dapat ditegakkan bila rata-rata hasil pengukuran tekanan darah pada dua kali pemeriksaan atau lebih menunjukkan tekanan darah diastolik ≥90 mmHg, atau dengan tekanan darah sistolik rata-rata ≥140 mmHg.23 Hasil dari laporan ketujuh Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VIII) membuat suatu klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa (usia lebih dari ≥18 tahun). Klasifikasi ini berdasarkan nilai rata-rata tekanan darah pada pemeriksaan sebanyak dua kali atau lebih. Tekanan darah normal adalah <120/80 mmHg. Tekanan darah sistolik 120–139 mmHg atau tekanan darah diastolik 80–89 mmHg diklasifikasikan sebagai prehipertensi. Pasien dalam kelas ini memiliki risiko tinggi untuk mengalami hipertensi. Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik ≥140 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥90 mmHg. Pada tabel 4 berikut akan ditampilkan klasifikasi hipertensi berdasarkan JNC VII.24

Tabel 4. Klasifikasi hipertensi berdasarkan JNC VII24 Klasifikasi Normal Prehipertensi Hipertensi stage 1

Tekanan Darah Sistolik (mmHg) <120 120-139 140-159

Dan Atau Atau

Tekanan Darah Diastolik (mmHg) <80 80-89 90-99

42

Hipertensi stage 2

≥160

Atau

≥100

Penyakit jantung hipertensi terdiri atas perubahan anatomi jantung dan perubahan fisiologi otot jantung, arteri koroner, dan pembuluh darah besar. Hipertrofi ventrikel kiri bukan merupakan satu-satunya respon target organ terhadap peningkatan afterload, namun hal ini adalah faktor risiko kardiovaskuler yang paling potensial. Regresi hipertrofi ventrikel kiri dapat menurunkan tingkat morbiditas dan mortalitas. Gagal jantung dapat muncul pada penurunan kontraktilitas miokardium. Ukuran atrium kiri dan fibrilasi atrium juga berhubungan erat. Aritmia ventrikuler dan kematian jantung mendadak amat sering muncul pada pasien hipertensi.23 Pada pasien ini, dari anamnesis didapatkan adanya riwayat darah tinggi sejak ± 20 tahun yang lalu dan kontrol tidak teratur ditambah dengan keluhan sering sakit kepala dan nyeri pada leher. Pada pemeriksaan tekanan darah didapatkan tekanan darah 160/100 mmHg yang termasuk dalam klasifikasi hipertensi stage 2 menurut JNC VII. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan adanya pergeseran batas jantung kiri yaitu menjadi 2 jari lateral linea midklavikularis sinistra. Dari foto thoraks didapatkan gambaran pembesaran jantung walaupun belum terlalu jelas. Diagnosis penyakit jantung hipertensi makin didukung oleh pemeriksaan ekokardiografi yang juga menunjukkan kesan penyakit jantung hipertensi. Sebelum istilah AKI muncul, telah terlebih dahulu dipergunakan istilah acute renal failure (ARF). Secara konseptual ARF adalah penurunan fungsi ginjal secara mendadak yang terjadi dalam beberapa jam sampai beberapa minggu, diikuti dengan kegagalan ginjal untuk mengeksresikan sisa metabolism nitrogen dengan atau tanpa disertai terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Sedangkan AKI didefinisikan sebagai suatu penyakit dengan kondisi umum yang berkaitan dengan berbagai faktor yang kompleks dan muncul dalam manifestasi klinis yang beragam, mulai dari perubahan minimal serum kreatinin sampai dengan kondisi anuria yang menunjukkan penurunan fungsi ginjal melalui penilaian menggunakan

43

kriteria RIFLE.11,15,17 Tabel 5 akan menggambarkan klasifikasi AKI menurut kriteria RIFLE. Tabel 5. Kriteria AKI RIFLE menurut ADQI Klasifikasi AKI Risk (R)

Injury (I)

Failure (F)

Loss (L) End Stage Renal Disease (E)

Kriteria GFR Kriteria urin output Urin output <0,5  Penurunan serum kreatinin ml/kgBB/jam 1,5 kali atau dalam 6 jam  GFR menurun >25% Urin output <0,5  Peningkatan serum kreatinin ml/kgBB/jam 2 kali atau selama 12 jam  GFR menurun >50% Urin output <0,3  Peningkatan serum kreatinin ml/kgBB/jam 3 kali atau selama 24 jam atau kreatinin ≥4 anuria selama 12 mg/dl, atau jm  GFR menurun >75% Penurunan GFR menetap >4 minggu Penurunan GRF menetap ≥3 bulan

Sensitifitas tingi

Spesifisitas tinggi

Anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien akan mengarahkan kita kepada identifikasi etiologi AKI, apakah penyebabnya prerenal, intrinsik, ataupun postrenal. Tidak diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik yang mahal dan canggih untuk menegakkan suatu diagnosis AKI. Yang lebih sering dilakukan adalah pemeriksaan penunjang diagnostik untuk menegakkan diagnosis etiologi AKI. Pada pasien ini, tidak ditemukan adanya tanda-tanda yang mengarah ke AKI, namun dari hasil pemeriksaan laboratorium dengan nilai ureum 63 mg/dl dan kreatinin 1,8 mg/dl, didapatkan hasil perhitungan GFR sebesar 41%. Hal ini sudah

44

memenuhi syarat kriteria AKI RIFLE R. Terapi yang dapat dilakukan adalah dengan rehidrasi pasien untuk memacu kembalinya fungsi ginjal yang normal.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Price SA, Wilson LM. Kelainan endokrinologi dan metabolik. Dalam : Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 1995

45

2.

Djokomoeljanto R. Buku ajar ilmu penyakit dalam : Kelenjar tiroid, hipotiroidisme, dan hipertiroidisme. Jilid III. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat penerbitan ilmu penyakit dalam FKUI; 2006

3.

Djokomoeljanto, R. Buku ajar tiroidologi klinik : Evaluasi pasien dengan kelainan tiroid secara menyeluruh. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2009

4.

Weetman AP. Graves disease. New England Journal of Medicine 2006 Oktober 26: 1236-48. Available from: URL:http://www.nejm.org/search?q=grave %27s+disease#qs=%3Fq%3Dgraves_ddiseas%26page%3D3

5.

Davies TF, Larsen PR. Williams textbook of endocrinology : Thyrotoxicosis. Edisi ke-11. Canada: Saunders Elsivier; 2008

6.

Pittas AG, Lee SL. Handbook of diagnostic endocrinology : Evaluation of thyroid function. New Jersey: Humana Press Inc.; 2003

7.

Gardner DG, Shoback D. Greenspan’s basic & clinical endocrinology : The thyroid gland. Eighth edition. San Fransisco: Mc Graw-Hill; 2007

8.

Lee LS. Hyperthyroidism. Available from: http://www.emedicine.medscape.com/article/121865-overview

9.

Schraga ED. Hyperthyroidism, thyroid storm, and graves disease. Available from: http://www.emedicine.medscape.com/article/767130-followup#a2651

10.

Djokomoeljanto, R. Forum endokrin dan diabetes regional Sumatera-3 : Recent updates on grave’s disease (GD). Palembang: PERKENI – FK Unsri; 2010

11.

Antono D, Kisyanto Y. Buku ajar ilmu penyakit dalam : Penyakit jantung tiroid. Jilid III. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat penerbitan ilmu penyakit dalam FKUI; 2006

12.

Castan E, Gallardo X, Rimola J, Pallardo Y, Mata JM, Perendreu J, et al. Congenital and acquired pulmonary artery anomalies in the adult: Radiologic overview.

RadioGraphics

2006;

26:349–37.

Available

from:

http://radiographics.rsna.org/content/26/2/349.full

46

13.

Nakchbandi IA, Wirth JA, Inzucchi SE. Pulmonary hypertension caused by graves'

thyrotoxicosis.

Chest

1999;116;1483-1485.

Available

from:

http://chestjournal.chestpubs.org/content/116/5/1483.full.html 14.

Nasution, SR. Simple urinary tract infection : diagnosis and treatment. Dalam : Naskah lengkap : The 11th Jakarta nephrology and hypertension course. Jakarta : PERNEFRI; 2011

15.

Alkandari MH, Al-Dosari A, Al-Enezi S. Case Report : Thyrotoxic heart failure. Kuwait Medical Journal 2004, 36 (4):285-286. Available from: http://www.kma.org.kw/kmj/Issues/Dec2004/Case%20Reports/105-02Thyrotoxic%20Heart.pdf

16.

Fazio S, Palmieri EA, Lombardi G, Biondi B. Effects of thyroid hormone on the cardiovascular system. Available from: http://www.rphr.endojournals.org

17.

Klein I, Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Engl J Med February 15, 2001, Vol. 344, No.7. Available from: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM200102153440707

18.

Patel PR. Lecture notes radiologi : Sistem kardiovaskular. Edisi Ke-2. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007

19.

Gray HH, Dawkins KD, Morgan JM, Simpson IA. Lecture notes kardiologi : Hipertensi paru dan tromboemboli paru. Edisi ke-4. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2005

20.

Diah M, Ghanie A. Buku ajar ilmu penyakit dalam : Hipertensi pulmonal primer. Jilid III. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat penerbitan ilmu penyakit dalam FKUI; 2006

21.

O’Callaghan D, Gaine SP. Essential cardiology : principles and practice : Pulmonary vascular disease. 2nd edition. New Jersey: Humana Press; 2005

22.

Swanton RH, Banerjee S. Swanton’s cardiology : a concise guide to clinical practice : Pulmonary hypertension and pulmonary embolism. Sixth edition. Australia: Blackwell publishing; 2008

47

23.

Silva DR, Gazzana MB, John AB, Siqueira DR, Maia ALS, Barreto SSM. Pulmonary arterial hypertension and thyroid disease. J Bras Pneumol. 2009;35(2):179-185. Available from: http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v35n2/en_v35n2a12.pdf

Hasil Foto Ro. Thoraks PA/Lateral Kiri

48

Hasil CT Scan Thoraks 24 agustus 2011

49

Ekokardiografi 18 Mei 2009

50

51

Expertise Ekokardiografi 18 Mei 2009

Hasil 1 Ekokardiografi 22 Agustus 2011

52

Hasil 2 Ekokardiografi 22 Agustus 2011

53

Hasil 3 Ekokardiografi 22 Agustus 2011

54

55

56

57

58

59

Hasil Pemeriksaan PA Sputum

60

61

62

63

Hasil T3, T4, TSH

64

TABEL BALANCE CAIRAN Hari & Tanggal Jumat, 12 Agt 2011 Sabtu, 13 Agt 2011 Minggu, 14 Agt 2011 Senin, 15 Agt 2011 Selasa, 16 Agt 2011 Rabu, 17 Agt 2011 Kamis,18 Agt 2011 Jumat, 19 Agt 2011 Sabtu, 20 Agt 2011 Minggu, 21 Agt 2011 Senin, 22 Agt 2011 Selasa, 23 Agt 2011 Rabu, 24 Agt 2011 Kamis, 25 Agt 2011 Jumat, 26 Agt 2011 Sabtu, 27 Agt 2011 Minggu, 28 Agt 2011 Senin, 29 Agt 2011 Selasa, 30 Agt 2011 Rabu, 31 Agt 2011 Kamis, 1 Sept 2011 Jumat, 2 Sept 2011 Sabtu, 3 Sept 2011 Minggu, 4 Sept 2011 Senin, 5 Sept 2011 Selasa, 6 Sept 2011 Rabu, 7 Sept 2011 Kamis, 8 Sept 2011 Jumat, 9 Sept 2011 Sabtu, 10 Sept 2011

Makan 100 100 100 100 100 100 50 50 25 50 50 50 50 25 25 25 50 50 50 50 25 50 25 100 50 100 50 50 50 50

Intake Minum 400 500 400 500 600 500 750 750 1000 600 750 1000 1250 1000 1000 1250 1500 750 1250 800 1250 1500 1000 750 1250 1000 1250 1500 1250 1000

Infus 250 200 200 300 100 250 250 200 150 200 200 250 150 100 100 200 200 150 100 250 200 150 100 100 0 0 0 0 0 0

Total 750 800 700 900 800 850 1050 1000 1175 850 1000 1300 1450 1125 1125 1475 1750 950 1400 1100 1475 1700 1125 950 1300 1100 1300 1550 1300 1050

BAB 0 50 50 100 50 0 50 0 100 50 0 100 0 50 100 0 100 100 100 50 0 50 0 50 0 0 100 0 0 50

Output BAK CWL 1100 500 1000 500 800 500 1100 500 750 500 850 500 600 500 750 500 750 500 1000 500 600 500 600 500 800 500 750 500 800 500 750 500 900 500 750 500 750 500 600 500 1000 500 800 500 1000 500 750 500 850 500 500 500 750 500 1000 500 750 500 800 500

Total 1600 1550 1350 1700 1300 1350 1150 1250 1350 1550 1100 1200 1300 1300 1400 1250 1500 750 1350 1150 1500 1350 1500 1300 1350 1000 1350 1500 1250 1350

Selisih -850 -750 -650 -800 -500 -500 -100 -250 -175 -700 -100 100 150 -175 -275 225 250 200 50 -50 -25 350 -375 -350 -50 100 -50 50 50 -300