11799_151423_133136_referat Selulitis Orbita-perseptal-gabung (1) (1).docx

Referat

Selulitis Orbita dan Perseptal

OLEH :

1.

Bayu Pratama Putra, S.Ked

2.

Latifah Ramadani, S.Ked

3.

M. Kasyfi  Ramadhan, S.Ked

4.

M. Ukrio Zefrizon, S.Ked

5.

Nur Rahmad, S.Ked

6.

Rika Wandari, S.Ked

7.

Shabrina Maharani, S.Ked

PEMBIMBING : dr. Isfyanto, SpM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU 2019 BAB I PENDAHULUAN Penyakit inflamasi orbital merupakan penyakit inflamasi yang terjadi pada beberapa   atau   semua   struktur   mulai   dari   orbital   eksternal   beserta   bagian dalamnya.   Penyakit   inflamasi   orbita  diklasifikasi   menjadi   dua,   yaitu   inflamasi orbita akut dan inflmasi orbita kronik, yang mana selulitis preseptal dan selulitis orbital merupakan bagian dari penyakit inflamasi yang akut.1  Selulitis   preseptal   merupakan   infeksi   jaringan   subkutan   anterior   dari septum orbital.  Biasanya disebabkan oleh infeksi yang timbul di dalam kelopak mata akibat hordeolum, operasi kelopak mata, luka traumatis, atau gigitan hewan dan serangga. Penyebab lainnya yaitu  pathogen prodominan spesies S.aureus dan Streptococcus.2  Walaupun tidak sepenuhnya merupakan penyakit orbital, penyakit ini   harus   dibedakan   dari   selulitis   orbital.   Gejala   selulitis   preseptal   dapat menyerupai   gejala   tahap   awal   selulitis   orbital,   namun   ditemukan   proptosis, kemosis,   atau   keterbatasan   gerakan   ekstraokular.2  Selulitis   preseptal   jauh   lebih umum   namun   lebih   serius,   terkadang   penyakit   dapat   terjadi   komplikasi   cepat kearah selulitis orbital, hal tersebut disebabkan adanya penjalaran ke retroseptal.1  Sedangkan   selulitis   orbital  adalah   infeksi   jaringan   lunak   di   belakang septum orbital yang mengancam jiwa. dapat terjadi pada semua usia tetapi lebih sering   terjadi   pada   anak­anak.   organisme   penyebab   yang   paling   umum   adalah S.pneumonaiae, S.aureus, S.pyogenes dan H.Influenza. selulitis orbita mempunyai komplikasi yang cukup membahayakan, akibat letaknya yang berdekatan dengan 1

organ vital yaitu otak kita, sehingga salah satu komplikasinya dapat menyebabkan meningitis.3  

2

BAB II  TINJAUAN PUSTAKA

2.1   Anatomi

1. Palpebra Mata dilengkapi dengan palpebra untuk melindungi diri terhadap gangguan  lingkungan. Palpebra berfungsi untuk melindungi bola mata dari segala trauma,  mencegah terjadinya penguapan air mata, menjaga kelembapan mata, serta mengeluarkan sekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan kornea. Kelopak mempunyai  lapisan kulit yang tipis pada bagian depan sedangkan pada bagian belakang ditutupi oleh  selaput lendir tarsus. Kulit palpebra sangat tipis sehingga mudah membengkak pada  keadaan tertentu.4,5 Lapisan otot palpebra terdiri dari muskulus orbikularis okuli yang berfungsi  untuk menutup kelopak mata, muskulus levator palpebra yang berfungsi untuk membuka  mata, dan muskulus tarsalis superior dan inferior yang berfungsi untuk memperlebar  celah mata. Palpebra bagian belakang  ditutupi oleh konjungtiva. Konjungtiva yang  melapisi permukaan belakang kelopak disebut konjungtiva palpebra sedangkan  konjungtiva yang melapisi sklera bagian depan disebut sebagai konjungtiva bulbi. 4 Palpebra mempunyai 4 macam kelenjar yaitu kelenjar sebasea, kelenjar Moll atau kelenjar keringat, kelenjar Zeis pada pangkal rambut,dan kelenjar Meibom pada tarsus.  Vaskularisasi palpebra berasal dari a. Oftalmik, a.zigomatik dan a.angularis. 4,5

2,  Orbita Orbita merupakan lekuk untuk menempatkan bola mata dan sebagai pelindung  bola mata dari dalam dan belakang. Orbita dibentuk oleh 7 buah tulang: Os. Frontalis, Os. Maxillari, Os. Zygomaticum, Os. Sphenoid, Os. Palatinum, Os. Ethmoid, dan Os.  Lacrimalis. Dinding orbita terdiri dari tulang :5

3

I. II. III. IV.

Atap (superior) : os.frontal Lateral         : os.frontal, os.zigomatik, ala magna os.sfenoid Inferior        : os.zigomatik, os.maksila, os.palatina Nasal         : os.maksila, os.lakrimal, os.etmoid

Kedua orbita terdapat di kanan­kiri garis tengah vertikal tengkorak antara kranium  dan tulang wajah. Orbita berbentuk seperti piramid empat sisi dengan dasarnya  menghadap kedepan luar, dan puncaknya adalah foramen optikum. 4 3. Bola Mata Bola mata terdiri atas dinding bola mata dan isi bola mata. Dinding bola mata  terdiri atas sklera dan kornea sedangkan isi bola mata terdiri atas uvea, retina, badan kaca  dan lensa. Bola mata orang dewasa normal hampir mendekati bulat dengan diameter  anteroposterior sekitar 24 mm. bagian depan dari bola kecil membentuk segmen anterior  mata yang dibatasi oleh kornea yang jernih di depan, sedangkan sebagian besar bola abu­ abu membentuk segmen posterior yang terletak dibelakang lensa. Segmen anterior terbagi dua, yang terletak diantara lensa dan iris yang disebut kamera okuli posterior, dan yang  diantara iris dan kornea disebut kamera okuli anterior. 4

Gambar 1 Anatomi Bola Mata6 4. Konjungtiva 

4

Membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan  posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan permukaan anterior sklera  (konjungtiva bulbaris). Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi kelopak dan  dengan epitel kornea di limbus. Konjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel goblet yang berfungsi untuk membasahi bola mata terutama kornea. 5 Konjungtiva palpebralis melapisi permukaan posterior kelopak mata dan melekat  erat ke tarsus. Ditepi superior dan inferior tarsus, konjungtiva melipat ke posterior (pada  fornices superior dan inferior) dan membungkus jaringan episklera dan menjadi  konjungtiva bulbaris. Konjungtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbitae di fornices  dan melipat berkali­kali. Pelipatan ini memungkinkan bola mata bergerak dan  memperbesar permukaan konjungtiva sekretorik.4,5

       Gambar 2 Irisan melintang kelopak mata4

5. Sklera dan Episklera Sklera adalah pembungkus fibrosa pelindung mata di bagian luar.Jaringan ini  padat dan berwarna putih serta bersambungan dengan kornea di sebelah anterior dan  duramater nervus optikus di belakang. Sklera tersusun atas jaringan fibrosa yang padat,  yang terdiri dari kolagen tipe 1, proteoglikan, elastin, dan glikoprotein. Tebal sklera pada 

5

polus posterior 1mm dan ekuator 0,5 mm. Sedangkan episklera adalah lapisan tipis dari  jaringan elastik halus, yang membungkus permukaan luar sklera anterior, mengandung  banyak  pembuluh darah yang memasok sklera.4,5

6. Kornea Kornea adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, dan merupakan lapis jaringan yang menutup bola mata sebelah depan. Kornea berbentuk agak elips dengan diameter horizontal 12,6 mm dan diameter vertikal 11,7 mm. Berbeda  dengan sklera yang berwarna putih, kornea jernih. Hal ini dikarenakan letak epitel kornea  yang tertata sangat rapi, letak serabut kolagen yang tertata rapi dan padat serta kadar  airnya yang konstan dan tidak adanya pembuluh darah. Kornea disisipkan ke sklera di  limbus, lekuk melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleralis. Kornea  berfungsi sebagai membran pelindung dan “jendela” yang di lalui berkas cahaya menuju  retina.Kornea bersifat tembus cahaya karena strukturnya uniform, avaskuler, dan  deturgesens. Detugesens, atau keadaan dehidrasi relatif  jaringan kornea, dipertahankan  oleh “pompa” bikarbonat aktif pada endotel dan olehfungsi sawar epitel dan endotel.  Kerusakan sel­sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan,  sedangkan cedera epitel hanya menyebabkan edema lokal sesaat, hilang pada saat epitel  sudah beregenerasi.4,5 7. Uvea Uvea terdiri dari iris, badan siliar dan koroid. Uvea merupakan lembaran yang  tersusun oleh pembuluh darah, serabut saraf, jaringan ikat, dan otot. Iris merupakan  perpanjangan korpus siliare ke anterior, terletak bersambungan dengan permukaan  anterior lensa, yang memisahkan kamera anterior dari kamera posterior, yang masing­ masing berisi humor aquaeus. Iris mengendalikan banyaknya cahaya yang masuk ke  dalam mata. Korpus siliaris: secara kasar berbentuk segitiga pada potongan melintang,  membentang ke depan dari ujung anterior koroid ke pangkal iris ( + 6 mm ).Muskulus  siliaris tersusun dari gabungan serat longitudinal,sirkuler, dan radial. Fungsi serat­serat  sirkuler adalah untuk mengerutkan dan relaksasi serat­serat zonula.Otot ini mengubah 

6

tegangan pada kapsul lensa, sehinga lensa dapat mempunyai berbagai fokus baik untuk  objek berjarak dekat maupun yang berjarak jauhdalam lapangan pandang. Koroid  merupakan segmen posterior uvea, di antara retina dan sklera. Koroid tersusun dari tiga  lapisan pembuluh darah koroid; besar,sedang, dan kecil. Semakin dalam pembuluh  terletak di dalam koroid,semakin lebar lumennya. Bagian dalam pembuluh darah koroid  dikenal sebagai khoriokapilaris.4,5

8. Lensa  Suatu struktur bikonveks, avaskular, tak berwarna dan hampir transparan  sempurna. Di belakang iris, lensa digantung oleh zonula, yang menghubungkannya  dengan korpus siliare. Di sebelah anterior lensa terdapat humor aquaeus di sebelah  posterior vitreus.Lensa ditahan di tempatnya oleh ligamentum yang dikenal sebagai  zonula (zonula Zinnii), yang tersusun dari banyak fibril dari permukaan korpus siliare dan menyisip ke dalam ekuator lensa.5

9. Humor Aquaeus Humor Aquaeus diproduksi oleh korpus siliare. Setelah memasuki kamera  posterior, humor aquaeus melalui pupil dan masuk ke kamera anterior dan kemudian ke  perifer menuju ke sudut kamera anterior.5

10. Sudut Kamera Anterior Sudut kamera anterior terletak pada persambungan kornea perifer dan akar iris. 5

11. Retina Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan, dan multilapis  yang melapisi bagian dalam 2/3 posterior dinding bola mata. Retina mengandung reseptor yang berfungsi untuk menerima rangsangan cahaya. Di tengah­tengah retina posterior  terdapat makula. Secara klinis makula dapat didefinisikan sebagai daerah pigmentasi  kekuningan yang disebabkan oleh pigmen luteal (xantofil). Di tengah makula, di sebelah 

7

lateral diskus optikus, terdapat fovea yang merupakan suatu cekungan yang memberi  pantulan khusus bila dilihat dengan oftalmoskop. Fovea merupakan zona avaskular di  retina pada angiografi fluoresens. Pembuluh darah didalam retina merupakan cabang  arteri oftalmika, arteri retina sentral masuk retina melalui papil saraf optik yang akan  memberikan nutrisi pada retina dalam. Lapisan luar retina mendapatkan nutrisi dari  koroid.4,5

2.2

Definisi Selulitis orbita adalah infeksi aktif jaringan lunak orbita yang terletak 

posterior dari septum orbita. Lebih dari 90% kasus selulitis orbita terjadi akibat  kasus sekunder karena sinusitis bakterial akut atau kronis. Selulitis preseptal  didefinisikan sebagai suatu inflamasi dan infeksi yang terjadi pada kelopak mata  dan struktur periorbital anterior sampai ke septum orbital.7

2.3

Etiologi  Selulitis orbita adalah infeksi pada jaringan posterior di septum orbital.

Pada   anak­anak,   selulitis   orbita   umumnya   disebabkan   infeksi   bakteri   seperti Streptococcus beta hemoliticus Grup  A, S. Aureus, S. pneumoniae, H. influenza, M. catarrhalis, dan bakteri anaerob.8  Faktor predisposisi dari selulitis orbita dapat berupa sinusitis, trauma okuli, riwayat operasi, dakriosistitis, benda asing dimata, infeksi gigi, tumor orbita dan endoftalmitis.6,9 Selulitis   perseptal   adalah   infeksi   pada   jaringan   yang   berada   didepan septum   orbita   umumnya   terjadi   pada   anak­anak   pada   rentang   usia   3­7   tahun. Infeksi   ini   biasanya   disebabkan   oleh   bakteri  S.   aureus,   S.   epidermidis,   S. pneumonia  dan bakteri anaerob ataupun bakteri aerob.8  Selulitis perseptal dapat disebabkan oleh fokus infeksi yang berasal dari kelopak mata seperti dakriosistitis

8

akut, hordeolum, kalazion, konjungtivitis berat, impetigo, dan erysipelas. Selulitis ini juga dapat disebabkan akibat operasi mata dan gigitan binatang.8

2.4       Epidemiologi

Berdasarkan   analisis   retropekstif,   infeksi   pada   mata   dapat   terjadi   pada semua   usia   namun   lebih   sering   terjadi   pada   anak   anak.   Usia   pasien   yang mengalami infeksi adalah usia 1 minggu sampai 16 tahun dengan usia rata rata 6 hingga 8 tahun. Pada studi lain dinyatakan sebagian besar kasus selultis orbita dapat terjadi pada kelompok usia anak (0­20 tahun) dengan persentase sebesar 44 %, kemudia dilanjutkan dengan usia pertengahan sebesar 40 %, dan lanjut usia dengan persentase sebesar 16 % dengan usia ditas 50 tahun. Tidak ada hubungan perbedaan jenis kelamin. Diketahui terdapat hubungan musim dengan peningkatan angka   kejadian   selulitis   preseptal   dan   orbita   karena   berkaitan   dengan   infeksi saluran pernapasan dan sinus paranasal   dan menampakkan gejala infeksi orbita yang unilateral.7

2.5

Patogenesis Kuman masuk kedalam rongga mata bisa secara langsung melalui sinus

paranasal   dan   dapat   masuk   melaui   pembuluh   darah   ketika   terjadinya   trauma. Dinding medial orbita yang tipis, merupakan celah untuk jalur neurovaskular dan merupakan defek alami pada tulang yang memungkinkan jalur mudah bagi bahan infeksius ethmoidal dan ruang subperiorbital ke bagian medial orbita.   Selulitis orbita   pada   bayi   sering   disebabkan   oleh   sinusitis   edmoidal   yang   merupakan penyebab eksoftalmus monocular pada bayi.5

9

2.6 

Diagnosis dan diagnosis banding Diagnosis   selulitis   orbital   dan   selulitis   perseptal   dapat   ditegakkan

berdasarkan keluhan pasien yaitu  pembengkakan kelopak mata dan kemerahan dan dapat disertai gejala umum seperti demam dan malaise. Di antara tanda­tanda klasik selulitis preseptal adalah edema kelopak mata / eritema / kehangatan dan demam.10  Berikut kunci klinis yang dapat membantu kita membedakan selulitis preseptal dan orbital :10 a. Selulitis   preseptal;   edema   dan   eritema   kelopak   mata,   ketajaman   visual

normal,   tidak   adanya   proptosis,   pupil   dengan   reaksi   normal   terhadap cahaya, saturasi warna normal, konjungtiva normal, dan gerakan okular normal. b. Selulitis orbita: edema kelopak mata dan eritema, berkurangnya ketajaman

visual, terdapat proptosis, defek pupil aferen relatif dapat terjadi, saturasi warna berkurang, konjungtiva dan gerakan ekstraokular berkurang dengan nyeri yang timbul akibat gerakan. Selulitis dapat meluas ke pipi dan dahi. Juga tak jarang dapat ditemukan abses kelopak mata yang berhubungan dengan selulitis preseptal, yang mungkin memerlukan tindakan insisi dan drainase.

10

Gambar 3. Selulitis Preseptal10

Gambar 4. Selulitis orbita10

Pemeriksaan yang dilakukan untuk menunjang dan menegakkan diagnosis berguna untuk menggambarkan area wajah yang terkena selulitis menggunakan penanda   kulit,   untuk   memantau   perkembangan   penyakit   seiring   berjalanannya waktu. Adapun pemeriksaan tersebut meliputi :10 1. Hitung darah lengkap untuk melihat adanya gambaran leukositosis. 2. CT   scan:   Kadang­kadang   edema   kelopak   mata   begitu   parah   sehingga

menghalangi   pemeriksaan   mata   dan   hal   ini   membuat   perbedaan   antara selulitis   preseptal   dan   orbital   sulit   dilakukan..   Dalam   kasus   ini,   sangat berguna   untuk   dilakukannya   CT   scan   orbita   dan   sinus   (untuk mendiagnosis apakah terdapat kaitannya juga dengan sinusitis). 3. Kultur melalui pengambilan bahan dari luka kelopak mata, konjungtiva,

darah,   isi   abses,   atau   sekresi   sinus   paranasal.   Ini   penting   karena   akan 11

berkaitan   dengan   terapi   antibiotik   yang   paling   tepat   sesuai   dengan sensitivitas bakteri. 4. Kelenjar   getah   bening   kepala   dan   leher   untuk   menilai   adanya

limfadenomegali. 5. Periksa   tanda­tanda   iritasi   meningeal   untuk   mengevaluasi   adanya

komplikasi intrakranial. Diagnosis Banding:10 1. Orbital cellulitis. 2. Adenoviral keratoconjunctivitis. 3. Allergic conjunctivitis. 4. Contact dermatitis. 5. Kawasaki’s disease (children). 6. Idiopathic orbital inflammation. 7. Thyroid eye disease. 8. Dacryocystitis.

2.7 

Tatalaksana Manajemen   selulitis   preseptal   pada   dasarnya   adalah   tatalaksana   medis

non­bedah, pendekatan bedah biasanya tidak diperlukan. Namun apabila mengenai anak di bawah 1 tahun harus ditindaklanjuti di rumah sakit.   Pengobatan rawat jalan dengan sefalosporin generasi pertama, amoksisilin dan asam­klavulanat atau seftriakson cocok untuk kasus­kasus  ringan anak­anak yang lebih besar dari 1 tahun.   Jika   tidak   ada   respons   terhadap   pengobatan   dalam   48­72   jam,   terapi intravena harus dilakukan. Pada kasus yang parah, diperlukan terapi intravena dan observasi ketat di rumah sakit. Menggunakan sefalosporin generasi kedua atau ketiga dan penisilin. Pada kasus yang disebabkan bakteri anaerob dan S. Aureus pengobatan klindamisin + sefalosporin bisa menjadi pilihan.8

12

Kloramfenikol dapat digunakan pada pasien yang alergi terhadap penisilin. Follow­up     tambahan   selama   satu   hari   disarankan   setelah   mencapai   perbaikan klinis dalam waktu 48­72 jam setelah terapi antibiotik. Total pengobatan harus diselesaikan 14 hari dengan antibiotik oral.8  Jika ditemukan abses pada palpebra, drainase abses harus dilakukan.11 Manajemen   selulitas   orbita   menggunakan   terapi   ampicillin­sulbactam intravena untuk 24­48 jam awal bisa menjadi pilihan, dengan mengingat bahwa rejimen   ini   mungkin   memerlukan   evaluasi   ulang.   Drainase  bedah   yang   diikuti dengan terapi antibiotik adalah andalan dengan adanya abses subperiosteal atau intraorbital. Kebanyakan ahli merekomendasikan bahwa anak­anak di bawah 12­ 15   bulan   dengan   tanda­tanda   penyakit   sistemik   dapat   ditindaklanjuti   di   rumah sakit untuk terapi parenteral.8

2.8 

Prognosis Selulitis preseptal adalah penyakit dengan risiko komplikasi yang rendah,

asalkan   pasien   menjalani   perawatan   medis   yang   tepat.   Namun,   kemungkinan inflamasi berkepanjangan di daerah retroseptal membuat manajemen multidisiplin ilmu diperlukan untuk mencapai penyembuhan dan meminimalkan risiko cacat pengelihatan   yang   merugikan.  Selulitis   orbita   dapat   menyebabkan   komplikasi okular dan neurologis yang serius.  Penggunaan modalitas pencitraan yang tepat waktu dan tepat sasaran, terapi antimikroba yang adekuat dan terapi pembedahan akan memberikan prognosis lebih baik.8

13

DAFTAR PUSTAKA

1.

Khurana   AK.   Comprehensive   Ophthalmology.   4th   ed.   New   age international,2007. hal. 384­386.

2.

Sullivan JA,. Orbita. Dalam : Vaughan DG, Asbury T, Riordan EP, editor. Oftalmologi Umum Edisi 19. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC. 2018. hal. 607­608. 

3.

Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: a systemic approach. 6th ed. Elsevier, 2007.hal.175­176.

4.

Suhardjo, Hartono. Ilmu kesehatan mata. Yogyakarta: Bagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah mada; 2012.hal.40.

5.

Ilyas,   S.   Ilmu   Penyakit   Mata   Edisi   3.   Fakultas   Kedokteran   Universitas Indonesia. Jakarta.2004. Hal. 1­13, 101­102.

6.

Kersten RC, et al. Orbits, Eyelids, and Lacrimal System. Basic and Clinical Science   Course.   Section   7.   American   Academy   of   Ophthalmology.  San Franscisco, California 2005

7.

Mallika   OU,   Sujatha,   Narayan   S.  Orbital   and   preseptal   cellulitis.   Kerala Journal of Opthalmology. MAret 2011; Vol XXIII (1); 10­4.

8.

Ackay   E,   Can   GD,   Cagil   N.   Preseptal   and   orbital   cellulitis.   Journal   of Microbiology and Infectious Disease. 2014;4 (3): 123­127

14

9.

Chaudhry IA, Shamsi FA, Elzaridi E, Al­Rashed W, Al­Amri A,  Al­Anezi F, et al. Outcome of Treated Orbital Celluliti in a Tertiary Eye Care Center in the Middle East. Ophthalmology. 2007; 114(2): hal. 345­54.

10. Fabiola,   Rodiguez   VM.   Perseptal   celulitis.   Available   on https://eyewiki.aao.org/Preseptal_cellulitis. 11. Botting AM, Mc Intosh D, Mahadevan M. Paediatric pre­ and post­septal peri­orbital infections are different diseases: A retrospective review of 262 cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008; volume 72: hal 377–83.

 

15