1. Surat Pernyataan Bukan Pns Ta. 2017.docx

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ………………………………………………………………………………….

No KTP

: ………………………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir Alamat sesuai KTP Alamat Kost Perguruan Tinggi Jenjang Pendidikan Jurusan/Program Studi Semester NIM No. HP

: : : : : : : : :

…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan PNS/CPNS dan karyawan BUMN/BUMD. Apabila saya membuat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana beasiswa yang diterima. Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

………………………,………………….2017 Yang membuat pernyataan,

(…………………………………………………..) Materai 6000

Raih Pendidikan Lebih Baik (Beasiswa Gerbang Raja)