1. Slip Cobertura Infinity Green.xlsx
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- Words: 1,147
- Pages: 2
SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA INFINITY GREEN SLIP DE COTIZACION CONTRATO NO.
:
PÓLIZA NO.
:
CERTIFICADO NO.
:
LUGAR Y FECHA
:
27 de marzo de 2019
La Paz,
DATOS DEL TOMADOR , ASEGURADO Tomador
:
Asegurado
:
NIT/CI
:
ADRIANA HERNANDEZ
DATOS DE LA PÓLIZA Ámbito Geográfico
: Nacional e Internacional.
Sistema de Atencion
: Abierto y Cerrado
VIGENCIA Vigencia
365 DIAS DESDE las Hrs: 12:01 a.m.
11/10/2017
HASTA las Hrs. 12:00 p.m.
11/10/2018
RIESGOS CUBIERTOS La presente Póliza cubre los Gastos por tratamientos hospitalarios y/o ambulatorios en que incurra el Asegurado debido a enfermedades y/o accidentes, posterior a los siguientes deducibles: DEDUCIBLES COBERTURA
PRIMA MENSUAL
DENTRO DE BOLIVIA ($US)
FUERA DE BOLIVIA ($US)
CONSULTA MEDICA
10.00
150.00
ATENCION AMBULATORIA *
10.00
150.00
ATENCION HOSPITALARIA
100.00
150.00
* Se aclara que el deducible ambulatorio es por cada prestación médica requerida. La presente Póliza cubre los Gastos por tratamientos hospitalarios y/o ambulatorios en que incurra el Asegurado debido a enfermedades y/o accidentes, de acuerdo al siguiente detalle:
COBERTURA
SUBLIMITE ($US)
DEDUCIBLES ($US) AMB.
HOSP.
INT.
ATENCIONES MEDICAS
250,000.00
10.00
100.00
150.00
MEDICAMENTOS
250,000.00
10.00
100.00
150.00
5,000.00
10.00
100.00
150.00
100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
150.00 150.00 150.00 150.00 150.00 150.00 150.00 150.00
100.00
150.00
MATERNIDAD CONSULTAS DE CONTROL PRENATAL CONSULTAS DE CONTROL POST NATAL PARTO NORMAL PARTO MÚLTIPLE CESÁREA ABORTO NO PROVOCADO COMPLICACIONES DEL EMBARAZO NEONATOLOGÍA COBERTURA AUTOMÁTICA DEL RECIÉN NACIDO CLASES DE PREPARACION PARA EL PARTO ECOGRAFÍA ECOGRAFÍA 3D O 4D CONSULTAS DE CONTROL DEL NIÑO SANO ENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL RECIÉN NACIDO
10.00 10.00
800.00 1,000.00
10.00 10.00 10.00
50.00
10.00 10.00 10.00 10.00
150.00 150.00 150.00
1,500.00
10.00
100.00
150.00
ADENOMA DE PRÓSTATA
250,000.00
10.00
100.00
150.00
ALERGIAS AGUDAS
250,000.00
10.00
100.00
150.00
ALERGIAS CRÓNICAS
200.00
10.00
100.00
150.00
ALQUILER DE EQUIPO LAPAROSCÓPICO
300.00
10.00
100.00
150.00
AMBULANCIA
250,000.00
10.00
100.00
150.00
ARTROSCOPÍA
250,000.00
10.00
100.00
150.00
ASISTENCIA EN VIAJES
FRECUENCIA CARENCIA (DIAS)
180 9 9
3 9 1 12
180 180 180 180 180 180 180 180 180
Durante 30 días después de la fecha de nacimiento del recién nacido
180 180 180 180
Una ecografía 3D o una ecografía 4D Durante los 12 meses posteriores al nacimiento Durante los 12 meses posteriores al nacimiento
365 730
Incluye el alquiler del equipo hasta USD 300 por evento.
250,000.00
10.00
CHEQUEO MÉDICO
250,000.00
10.00
100.00
150.00
CIRCUNCISIÓN POR REQUERIMIENTO MÉDICO
250,000.00
10.00
100.00
150.00
CIRUGÍA CARDIACA
250,000.00
10.00
100.00
150.00
CIRUGÍA MENOR EN CONSULTORIO
250,000.00
10.00
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
250,000.00
10.00
100.00
150.00
300.00
10.00
100.00
150.00
CONSULTAS PSICOLÓGICAS
250,000.00
10.00
100.00
150.00
15
90
CONSULTAS PSIQUIÁTRICAS
250,000.00
10.00
100.00
150.00
15
90
DESAMPARO FAMILIAR SÚBITO
Se excluyen los test alérgicos.
50,000.00
CEFALEA, MIGRAÑA O JAQUECA
CLIMATERIO O MENOPAUSIA
OBSERVACIONES
10,000.00
150.00
Solo consultas 1
365
Sistema cerrado, según endoso.
365
150.00
365
Solo si la muerte se produce en un accidente.
DIABETTES MELLITUS TIPO 2
250,000.00
10.00
100.00
150.00
365
200.00
10.00
100.00
150.00
365
2,000.00
10.00
100.00
150.00
ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS ENFERMEDADES EPIDÉMICAS Y/O ENDÉMICAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
200.00
10.00
100.00
150.00
FISIOTERAPIA
250,000.00
10.00
100.00
150.00
15
FONOAUDIOLOGIA
250,000.00
10.00
150.00
15
HERNIAS ACCIDENTALES
250,000.00
10.00
100.00
150.00
365
Solo inguinal, femoral, disco e hiato.
2,000.00
10.00
100.00
150.00
365
Mujeres mayores a 45 años, solo en casos curativos.
80.00
10.00
250,000.00
10.00
100.00
10.00
250,000.00
10.00
HISTERECTOMÍA LENTES CERRADO TITULARES MEDICINA NUCLEAR MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS MIOPIA Y ASTIGMATISMO MUERTE ACCIDENTAL O INVALIDEZ PARCIAL O TOTAL PERMANENTE
Excluye SIDA, Virus del Papiloma Humano y Hepatitis B y sus consecuencias.
1 100.00
150.00
100.00
150.00
90
90 365 Se excluyen las cirugías de refracción ocular.
10,000.00
NUTRICIONISTA
250,000.00
ODONTOLOGÍA CERRADA
250,000.00
ONCOLOGÍA
250,000.00
ONCOLOGÍA A PRIMER REQUERIMIENTO (INDEMNIZACIÓN)
Solo Titulares 10.00
150.00
6
Según Endoso 10.00
100.00
150.00
365
5,000.00
OPTOMETRÍA
Con cobertura solo para las consultas.
150.00
365
Según Cobertura Adicional
365
En sistema cerrado.
250,000.00
10.00
1
PRÓTESIS INTERNAS Y/O EXTERNAS
500.00
10.00
100.00
150.00
RESONANCIA MAGNÉTICA
300.00
10.00
100.00
150.00
SEGUNDA Y TERCERA OPINION DE DIAGNÓSTICO
200.00
10.00
100.00
150.00
TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y/O PLASMA
250,000.00
10.00
100.00
150.00
Con cobertura los gastos relacionados con la transfusión y por la transfusión de sangre y/o plasma; no así la compra de la misma.
TRASPLANTE DE ORGANOS Y/O MÉDULA
250,000.00
10.00
100.00
150.00
Con cobertura todos los gastos en los que incurra el asegurado en el trasplante, no así la compra de órganos y/o médula, ni los gastos realizados por el donador.
TRANSPORTE POR EMERGENCIA
250,000.00
10.00
100.00
150.00
VACUNAS CURATIVAS
250,000.00
10.00
100.00
150.00
Solo antitetánica y antirrábica.
• Sin perjuicio de lo anterior se aclara que las atenciones médicas cualquiera sea su naturaleza en la Clínica Ángel Foianini la cobertura es al 70% SERVICIOS ADICIONALES • Salud Web: Reembolsos y Órdenes de Atención Médica vía Web. La Paz:
[email protected]
Cochabamba:
[email protected]
Santa Cruz:
[email protected]
• Servicio de Call Center: 800-10– 6060 y/o 901-10-5050. Apoyo Médico las 24 Horas del día. Orientación en casos de urgencias médicas. Órdenes de atención las 24 horas. Manual de procedimientos en caso de consultas, emergencias y hospitalizaciones. Guía de la red médica, laboratorios clínicas, hospitales y centros de diagnóstico. Reservas de citas con el médico. • Ordenes de Atención.- Las órdenes de exámenes complementarios las realizaremos de la siguiente manera: Vía Fax: Ambulatorias, Emergencias y Hospitalaria. Oficina: Ambulatorias, Emergencias y Hospitalaria 800-10– 6060 y/o 901-10-5050 Emergencias. • Reembolso Inmediato.- Para importes menores o iguales Bs. 1,500.00 en las oficinas de la compañía de Lunes a Viernes de 08:30 a 12:30 y de 14:30 a 18:30
ACLARACIONES • Se establece como límite de edad para el ingreso hasta 64 años para titulares y cónyuges y hasta los 25 años para hijos dependientes. • Se aclara que la cobertura de Maternidad es únicamente para Titulares y/o Cónyuges, siempre y cuando la misma hubiese sido contratada. • Se aclara que la cobertura internacional solo aplica a los siguientes Países: Argentina, Chile y Perú. ARANCELES • Los Gastos Médicos por Accidente o Enfermedad en Bolivia, se reembolsarán de acuerdo con las NPV (Nomina de Prestaciones Valorizadas) del plan elegido y/o los aranceles de los Colegios Médicos de Santa Cruz (año 2008), de Cochabamba (año 2009) y de La Paz (año 2007- 2009). • Atenciones por Accidentes Personales y/o Emergencias en el exterior bajo la cobertura de Asistencia al Viajero (Anexo Adjunto) no están limitados al arancel Boliviano y se indemnizan sobre la base del arancel del país que corresponda.
CLÁUSULAS ADICIONALES • Clausula de Altas y Bajas. • Clausula de Ampliación de Aviso de Siniestro a 30 días. • Clausula de Conciliación y Arbitraje • Clausula de Rehabilitación de la Suma Asegurada. • Clausula de Rescisión de Contrato a Prorrata. • Clausula para Cubrir Conductores y/o Pasajeros de Motocicletas y otros Vehículos Similares • Clausula para Cubrir riesgos como Pasajeros en Vuelos no regulares
BISA SEGUROS Y REASEGUROS S.A.
FIRMAS AUTORIZADAS A+A172GENTE: EDWIN GUZMAN - 76532272 27-3-19 10:35 PM
:
PÓLIZA NO.
:
CERTIFICADO NO.
:
LUGAR Y FECHA
:
27 de marzo de 2019
La Paz,
DATOS DEL TOMADOR , ASEGURADO Tomador
:
Asegurado
:
NIT/CI
:
ADRIANA HERNANDEZ
DATOS DE LA PÓLIZA Ámbito Geográfico
: Nacional e Internacional.
Sistema de Atencion
: Abierto y Cerrado
VIGENCIA Vigencia
365 DIAS DESDE las Hrs: 12:01 a.m.
11/10/2017
HASTA las Hrs. 12:00 p.m.
11/10/2018
RIESGOS CUBIERTOS La presente Póliza cubre los Gastos por tratamientos hospitalarios y/o ambulatorios en que incurra el Asegurado debido a enfermedades y/o accidentes, posterior a los siguientes deducibles: DEDUCIBLES COBERTURA
PRIMA MENSUAL
DENTRO DE BOLIVIA ($US)
FUERA DE BOLIVIA ($US)
CONSULTA MEDICA
10.00
150.00
ATENCION AMBULATORIA *
10.00
150.00
ATENCION HOSPITALARIA
100.00
150.00
* Se aclara que el deducible ambulatorio es por cada prestación médica requerida. La presente Póliza cubre los Gastos por tratamientos hospitalarios y/o ambulatorios en que incurra el Asegurado debido a enfermedades y/o accidentes, de acuerdo al siguiente detalle:
COBERTURA
SUBLIMITE ($US)
DEDUCIBLES ($US) AMB.
HOSP.
INT.
ATENCIONES MEDICAS
250,000.00
10.00
100.00
150.00
MEDICAMENTOS
250,000.00
10.00
100.00
150.00
5,000.00
10.00
100.00
150.00
100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
150.00 150.00 150.00 150.00 150.00 150.00 150.00 150.00
100.00
150.00
MATERNIDAD CONSULTAS DE CONTROL PRENATAL CONSULTAS DE CONTROL POST NATAL PARTO NORMAL PARTO MÚLTIPLE CESÁREA ABORTO NO PROVOCADO COMPLICACIONES DEL EMBARAZO NEONATOLOGÍA COBERTURA AUTOMÁTICA DEL RECIÉN NACIDO CLASES DE PREPARACION PARA EL PARTO ECOGRAFÍA ECOGRAFÍA 3D O 4D CONSULTAS DE CONTROL DEL NIÑO SANO ENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL RECIÉN NACIDO
10.00 10.00
800.00 1,000.00
10.00 10.00 10.00
50.00
10.00 10.00 10.00 10.00
150.00 150.00 150.00
1,500.00
10.00
100.00
150.00
ADENOMA DE PRÓSTATA
250,000.00
10.00
100.00
150.00
ALERGIAS AGUDAS
250,000.00
10.00
100.00
150.00
ALERGIAS CRÓNICAS
200.00
10.00
100.00
150.00
ALQUILER DE EQUIPO LAPAROSCÓPICO
300.00
10.00
100.00
150.00
AMBULANCIA
250,000.00
10.00
100.00
150.00
ARTROSCOPÍA
250,000.00
10.00
100.00
150.00
ASISTENCIA EN VIAJES
FRECUENCIA CARENCIA (DIAS)
180 9 9
3 9 1 12
180 180 180 180 180 180 180 180 180
Durante 30 días después de la fecha de nacimiento del recién nacido
180 180 180 180
Una ecografía 3D o una ecografía 4D Durante los 12 meses posteriores al nacimiento Durante los 12 meses posteriores al nacimiento
365 730
Incluye el alquiler del equipo hasta USD 300 por evento.
250,000.00
10.00
CHEQUEO MÉDICO
250,000.00
10.00
100.00
150.00
CIRCUNCISIÓN POR REQUERIMIENTO MÉDICO
250,000.00
10.00
100.00
150.00
CIRUGÍA CARDIACA
250,000.00
10.00
100.00
150.00
CIRUGÍA MENOR EN CONSULTORIO
250,000.00
10.00
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
250,000.00
10.00
100.00
150.00
300.00
10.00
100.00
150.00
CONSULTAS PSICOLÓGICAS
250,000.00
10.00
100.00
150.00
15
90
CONSULTAS PSIQUIÁTRICAS
250,000.00
10.00
100.00
150.00
15
90
DESAMPARO FAMILIAR SÚBITO
Se excluyen los test alérgicos.
50,000.00
CEFALEA, MIGRAÑA O JAQUECA
CLIMATERIO O MENOPAUSIA
OBSERVACIONES
10,000.00
150.00
Solo consultas 1
365
Sistema cerrado, según endoso.
365
150.00
365
Solo si la muerte se produce en un accidente.
DIABETTES MELLITUS TIPO 2
250,000.00
10.00
100.00
150.00
365
200.00
10.00
100.00
150.00
365
2,000.00
10.00
100.00
150.00
ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS ENFERMEDADES EPIDÉMICAS Y/O ENDÉMICAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
200.00
10.00
100.00
150.00
FISIOTERAPIA
250,000.00
10.00
100.00
150.00
15
FONOAUDIOLOGIA
250,000.00
10.00
150.00
15
HERNIAS ACCIDENTALES
250,000.00
10.00
100.00
150.00
365
Solo inguinal, femoral, disco e hiato.
2,000.00
10.00
100.00
150.00
365
Mujeres mayores a 45 años, solo en casos curativos.
80.00
10.00
250,000.00
10.00
100.00
10.00
250,000.00
10.00
HISTERECTOMÍA LENTES CERRADO TITULARES MEDICINA NUCLEAR MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS MIOPIA Y ASTIGMATISMO MUERTE ACCIDENTAL O INVALIDEZ PARCIAL O TOTAL PERMANENTE
Excluye SIDA, Virus del Papiloma Humano y Hepatitis B y sus consecuencias.
1 100.00
150.00
100.00
150.00
90
90 365 Se excluyen las cirugías de refracción ocular.
10,000.00
NUTRICIONISTA
250,000.00
ODONTOLOGÍA CERRADA
250,000.00
ONCOLOGÍA
250,000.00
ONCOLOGÍA A PRIMER REQUERIMIENTO (INDEMNIZACIÓN)
Solo Titulares 10.00
150.00
6
Según Endoso 10.00
100.00
150.00
365
5,000.00
OPTOMETRÍA
Con cobertura solo para las consultas.
150.00
365
Según Cobertura Adicional
365
En sistema cerrado.
250,000.00
10.00
1
PRÓTESIS INTERNAS Y/O EXTERNAS
500.00
10.00
100.00
150.00
RESONANCIA MAGNÉTICA
300.00
10.00
100.00
150.00
SEGUNDA Y TERCERA OPINION DE DIAGNÓSTICO
200.00
10.00
100.00
150.00
TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y/O PLASMA
250,000.00
10.00
100.00
150.00
Con cobertura los gastos relacionados con la transfusión y por la transfusión de sangre y/o plasma; no así la compra de la misma.
TRASPLANTE DE ORGANOS Y/O MÉDULA
250,000.00
10.00
100.00
150.00
Con cobertura todos los gastos en los que incurra el asegurado en el trasplante, no así la compra de órganos y/o médula, ni los gastos realizados por el donador.
TRANSPORTE POR EMERGENCIA
250,000.00
10.00
100.00
150.00
VACUNAS CURATIVAS
250,000.00
10.00
100.00
150.00
Solo antitetánica y antirrábica.
• Sin perjuicio de lo anterior se aclara que las atenciones médicas cualquiera sea su naturaleza en la Clínica Ángel Foianini la cobertura es al 70% SERVICIOS ADICIONALES • Salud Web: Reembolsos y Órdenes de Atención Médica vía Web. La Paz:
[email protected]
Cochabamba:
[email protected]
Santa Cruz:
[email protected]
• Servicio de Call Center: 800-10– 6060 y/o 901-10-5050. Apoyo Médico las 24 Horas del día. Orientación en casos de urgencias médicas. Órdenes de atención las 24 horas. Manual de procedimientos en caso de consultas, emergencias y hospitalizaciones. Guía de la red médica, laboratorios clínicas, hospitales y centros de diagnóstico. Reservas de citas con el médico. • Ordenes de Atención.- Las órdenes de exámenes complementarios las realizaremos de la siguiente manera: Vía Fax: Ambulatorias, Emergencias y Hospitalaria. Oficina: Ambulatorias, Emergencias y Hospitalaria 800-10– 6060 y/o 901-10-5050 Emergencias. • Reembolso Inmediato.- Para importes menores o iguales Bs. 1,500.00 en las oficinas de la compañía de Lunes a Viernes de 08:30 a 12:30 y de 14:30 a 18:30
ACLARACIONES • Se establece como límite de edad para el ingreso hasta 64 años para titulares y cónyuges y hasta los 25 años para hijos dependientes. • Se aclara que la cobertura de Maternidad es únicamente para Titulares y/o Cónyuges, siempre y cuando la misma hubiese sido contratada. • Se aclara que la cobertura internacional solo aplica a los siguientes Países: Argentina, Chile y Perú. ARANCELES • Los Gastos Médicos por Accidente o Enfermedad en Bolivia, se reembolsarán de acuerdo con las NPV (Nomina de Prestaciones Valorizadas) del plan elegido y/o los aranceles de los Colegios Médicos de Santa Cruz (año 2008), de Cochabamba (año 2009) y de La Paz (año 2007- 2009). • Atenciones por Accidentes Personales y/o Emergencias en el exterior bajo la cobertura de Asistencia al Viajero (Anexo Adjunto) no están limitados al arancel Boliviano y se indemnizan sobre la base del arancel del país que corresponda.
CLÁUSULAS ADICIONALES • Clausula de Altas y Bajas. • Clausula de Ampliación de Aviso de Siniestro a 30 días. • Clausula de Conciliación y Arbitraje • Clausula de Rehabilitación de la Suma Asegurada. • Clausula de Rescisión de Contrato a Prorrata. • Clausula para Cubrir Conductores y/o Pasajeros de Motocicletas y otros Vehículos Similares • Clausula para Cubrir riesgos como Pasajeros en Vuelos no regulares
BISA SEGUROS Y REASEGUROS S.A.
FIRMAS AUTORIZADAS A+A172GENTE: EDWIN GUZMAN - 76532272 27-3-19 10:35 PM
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