Permohonan Dari Institusi.docx

No. Perihal

: : Permohonan Ethical Clearance

Yth. Komisi Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Assalamualaikum Wr.Wb. Sehubungan denan dilakukannya penelitian yang berjudul “.........................” maka dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan surat kelayakan etik (Ethical Clearance) di Komisi Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta. Adapun mahasiswa/ dosen yang akan melakukan penelitian tersebut adalah: Nama Peneliti NIM/ NIDN Nama Pembimbing NIDN

: Whidi Chandra Ningrum :20140310156 : Winny Setyonugroho, S.ked., MT., PhD : 1974071820110173176

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

Yogyakarta, .... 2018 Kaprodi,

( NIP. ..........

)