1 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (pmkp).pptx

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RS III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JCI EDISI IV TH 2011

IV. SASARAN PROGRAM MDG’S dr Luwi - PMKP 14 Jan

1

No I II III

BAB Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

PMKP PPI

IV

Tata Kelola, Kepemimpinan dan TKP Pengarahan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan MFK

V

Kualifikasi dan Pendidikan Staf

KPS

VI

Manajemen Komunikasi dan Informasi

MKI

dr Luwi - PMKP 14 Jan

2

REGULASI : • Kebijakan/SK • Pedoman • SPO • Program

STD & Elemen Penilaian 1. 2. 3. 4.

BUKTI IMPLEMENTASI: Wawancara pasien Wawancara staf Observasi Dokumen Pelaksanaan dr Luwi - PMKP 14 Jan

3

dr Luwi - PMKP 14 Jan

4

Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. dr Luwi - PMKP 14 Jan

5

APA ITU INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).

dr Luwi - PMKP 14 Jan

6

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN   





Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. dr Luwi - PMKP 14 Jan

7

dr Luwi - PMKP 14 Jan

8

RISK MANAJEMEN & QUALITY IMPROVEMENT DAHULU o

o

o

Fungsi risk manajemen & quality improvement di rumah sakit sering kali dilaksanakan secara terpisah dan ada penanggung jawabnya di masing-masing fungsi Mempunyai jalur pelaporan yang berbeda Struktur risk manajemen dan quality improvement terpisah

SEKARANG

Upaya risk manajemen dan quality improvement di RS adalah untuk mendukung keselamatan pasien dan mencari jalan untuk bekerja sama lebih efektif dan efisien, untuk menjamin asuhan pasien yg diberikanan aman dan bermutu tinggi.

dr Luwi - PMKP 14 Jan

9

dr Luwi - PMKP 14 Jan

10

FOKUS AREA

STANDAR PMKP

Kepemimpinan dan perencanaan Rancangan manajemen

proses

klinik

1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5 & 2; 2.1

Pemilihan indikator & pengumpulan data Validasi dan analisis dari indikator penilaian

3; 3.1; 3.2; 3.3)

Mencapai dan mempertahankan peningkatan

9; 10;11

4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6; 7; 8)

dr Luwi - PMKP 14 Jan

11

PEMILIK RS PERENCANAAN PMKP 1

DIREKTUR UTAMA RS

SUSUN REGULASINYA

PELAKSANAAN PMKP 1  MONEV  PENGAWASAN PMKP 1 PELAPORAN PMKP 1 dr Luwi - PMKP 14 Jan

12

PELAKSANAAN PMKP 1.1 BENTUK KOMITE/TIM MUTU PANDUAN PMKP & Program PMKP/Quality Plan

SETIAP UNIT ADA PROGRAM MUTU & KP  PERLU BANTUAN TEKNOLOGI (PMKP 1.3)  DIKLAT MUTU  Direksi, para pimp RS, Komite Mutu, PJ pengumpul data (PMKP 1.5)

PENETAPAN PRIORITAS PMKP 1.2 HASIL KEG DI INFO KAN KE STAF PMKP 1.4 dr Luwi - PMKP 14 Jan

13

1.

2. 3. 4.

Ketentuan tentang perencanaan, pelaksanaan, monitoring PMKP  Dirut RS terlibat. Form monitoring Program PMKP Pedoman/Panduan PMKP

dr Luwi - PMKP 14 Jan

14

I.

Pendahuluan  agar di uraikan/dijelaskan keterkaitan PMKP dengan renstra RS, Visi RS , Misi RS dan Prinsip  Moto, nilai, dll

II.

Latar belakang : agar dijelaskan berdasarkan data-data bahwa program PMKP adalah penting dan harus dilaksanakan oleh RS Tujuan PMKP : menggambarkan apa yg ingin dicapai RS Sasaran  klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien

III. IV. V.

VI.

Definisi (pengertian) dari Mutu, PMKP, Keselamatan pasien, dll Pengorganisasian : agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani PMKP (Tim/Komite), uraian tugas organisasi tsb, tata hubungan kerja dengan unit kerja lainnya dan dengan komite medis. Jelaskan juga bila ada staf pendukung program ( mis PIC pengumpul data), & agar dilengkapi dgn uraian tugasnya. Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di Departemen/Instalasi/Unit (bila ada) : uraikan fungsi, peran dan tanggung jawabnya. dr Luwi - PMKP 14 Jan

15

VII.

Kebijakan PMKP  perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan pelaporan  penetapan prioritas.  ruang lingkup program  Strategi komunikasi : bgmn program peningkatan mutu dikomunikasikan/publikasi ke Dir RS, governance/pemilik juga ke frontline staff harus ada strategi komunikasi yang jelas.  Quality improvement exposition/rewards etc. penghargaan departemen, yang telah melaksanakan kegiatan sangat bagus  Dukungan sistem informasi  Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) pengumpulan data

dr Luwi - PMKP 14 Jan

16

•

Kebijakan Alokasi sumberdaya untuk program sumberdaya manusia dan alat teknologi support.

•

Kebijakan review dokumen tahuan

•

Kebijakan persetujuan program PMKP .

dr Luwi - PMKP 14 Jan



17

VIII. Kegiatan PMKP :  Monitoring Indikator  Klinis, manajerial, Sasaran Keselamatan Pasien.  Laporan & analisa KTD, Sentinel dan KNC  Penyusunan rancangan mutu  Penilaian kinerja individu & unit  Proses redesign (proses perubahan yang lebih baik)  Kegiatan yg mendukung peningkatan mutu medis :  Proses Pedoman Klinik – Clinical Pathway  Evaluasi tenaga medis

 Kegiatan spesifik yg mendukung peningkatan mutu di departemen/unit/Instalasi  Risk manajemen  FMEA dr Luwi - PMKP 14 Jan

18

IX.

Model/Metode yang digunakan untuk melaksanakan PMKP  buat diagram siklus mutu dan dijelaskan untuk setiap komponen, bisa menggunakan siklus mutu dari JCI atau yg lainnya (PDSA)  quality improvement tool yang dipergunakan

dr Luwi - PMKP 14 Jan

19

X. MONITORING DAN PELAPORAN XI PENUTUP

dr Luwi - PMKP 14 Jan

20

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL PANDUAN MUTU & KP

 DESIGN MUTU  5 SIKLUS  CLINICAL PATHWAY 5 CLINICAL PATHWAY  Dx/penyakit atau prosedur tindakan dr Luwi - PMKP 14 Jan

21

 

 

Acuan : PMK 1438 tahun 2010 tentang standar pelayanan kedokteran Standar pelayanan kedokteran adalah pedoman yang harus diikuti bagi dokter dan dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran  terdiri dari Pedoman Nasional Praktik Kedokteran (PNPK) dan SPO PNPK sebagai acuan penyusunan SPO di RS SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur, standing order dr Luwi - PMKP 14 Jan

22

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

CLINICAL PATHWAY

dr Luwi - PMKP 14 Jan

23

INDIKATOR KLINIS  11 AREA KLINIS PMKP 3.1 EP 1

INDIKATOR INTERNATIO NAL LIBRARY/ JCI PMKP 3.1 EP 2

INDIKATOR S.K.P PMKP 3.3

INDIKATOR MANAJERIAL  9 AREA MANAJERIAL PMKP 3.2

AKRED PERTAMA DATA BELUM DIKUMPULKAN DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA dr Luwi - PMKP 14 Jan

24

INDIKATOR AREA KLINIS PMKP 3.1 EP 1

INTERNATIONAL LIBRARY PMKP 3.1 EP 2SKP

SKP PMKP 3.3

1. Asesmen Pasien 2. Pelayanan Lab 3. Pelayanan Radiologi 4. Prosedur Bedah 5. Penggunaan antibiotika 6. Kesalahan medikasi & KNC 7. Penggunaan anestesi & sedasi 9. Penggunaan darah & produk darah 10. PPI, surveilance, lap 11. Riset klinis

1. Acute Myocardial Infarction (AMI) 2. Heart Failure (HF) 3. Stroke (STK) 4. Children’s Asthma Care (CAC) 5. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 6. Nursing-Sensitive Care (NSC) 7. Perinatal Care (PC) 8. Pneumonia (PN) 9. Surgical Care Improve ment Project (SCIP) 10. Venous Thromboem bolism (VTE)

1. Ketetapan identifikasi pasien 2. Peningkatan komu nikasi yang efektif 3. Peningkatan Ke aman Obat yang perlu diwaspadai 4. Kepastian tepat lokasi, tepat prose dur, tepat pasien operasi 5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 6. Pengurangan risiko jatuh

dr Luwi - PMKP 14 Jan

25



Pilih dari buku International library



Jumlah 5 indikator klinis



Untuk

akreditasi

tahap

pertama

hanya

dibuatkan profil indikator  tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisis

data

dr Luwi - PMKP 14 Jan

26

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA Tetapkan frekuen sinya

INFORMASI • METODE STATISTIK

ANALISIS DATA VALIDASI DATA

DIBANDINGKAN • Didlm RS/tren • Dng rs lain • Dng standar • Dng praktik terbaik dr Luwi - PMKP 14 Jan

27

JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA (inklusi & eksklusi) STANDAR PJ PENGUMPUL DATA/PIC dr Luwi - PMKP 14 Jan

28

JUDUL

Tidak adanya kesalahan pemberian obat

DIMENSI MUTU

Keselamatan & kenyamanan

TUJUAN

Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

DEFINISI OPERASIONAL

Kesalahan memberikan obat meliputi : 1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang 4. Salah jumlah

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA

1 bulan

PERIODE ANALISA

3 bulan dr Luwi - PMKP 14 Jan

29

NUMERATOR

Jml seluruh pasien IFRS yg di survei dikurangi jumlah pasien yg mengalami kesalahan pemberian obat

DENOMINATOR

Jumlah seluruhn pasien IFRS yg di survey

SUMBER DATA

Survey

STANDAR

100 %

PJ PENGUMPUL DATA/PIC

Kepala Instalasi Famasi

dr Luwi - PMKP 14 Jan

30

dr Luwi - PMKP 14 Jan

31

Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan perbandingan bagi rumah sakit melalui empat cara : 1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya. 2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3) 3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan. 4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik

Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan. dr Luwi - PMKP 14 Jan

32

Validasi data menjadi sangat penting dalam hal : a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting) b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lain c. Suatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan. dr Luwi - PMKP 14 Jan

33

Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut : a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng 100.Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik. e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4) dr Luwi - PMKP 14 Jan

34

Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya : a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri) b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya dr Luwi - PMKP 14 Jan

35

dr Luwi - PMKP 14 Jan

36

Rumah

sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen risiko. Salah satu cara melakukannya adalah program manajemen risiko yang diresmikan meliputi komponen :  identifikasi risiko;  menetapkan prioritas risiko;  pelaporan tentang risiko;  manajemen risiko;  investigasi KTD; dan  Manajemen klaim-klaim yang terkait dr Luwi - PMKP 14 Jan

37

PROSES MANAJEMEN RISIKO 1. 2. 3.

4.

5.

Identifikasi risiko Pelaporan risiko (Laporan Insiden) Prioritas risiko (Risk Grading Matrix) Investigasi kejadian tidak diharapkan: a. Investigasi Sederhana b. Investigasi Komprehensif (Root Cause Analysis/ RCA) Manajemen risiko dr Luwi - PMKP 14 Jan

38

PERSIAPAN RUMAH SAKIT 1. 2. 3.

4. 5.

6. 7.

Bentuk Tim/Komite/Panitia  mutu, KPRS, risk manajemen Susun panduan PMKP/Rencana mutu/Quality plan Susun kebijakan prosedur  perencanaan, pelaksanaan, monev, pelaporan PMKP Panduan pencatatan & pelaporan IKP  Buku pencatatan & pelaporan IKP Persi Kebijakan & prosedur pencatatan, pelaporan, analisa, validasi dan tindak lanjut untuk indikator mutu Definisi Sentinel, KTD, KNC Susun 5 clinical pathway dr Luwi - PMKP 14 Jan

39

1.

Pertemuan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien Dirut Presentasi tentang Program PMKP, Kebijakan PMKP

2.

Pertemuan dng Komite Mutu/Tim KPRS  clinical pathway, FMEA, RCA Telusur Sistem Manajemen Data  pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi & rencana tindak lanjut  indikator klinis, indikator manajerial, indikator keselamatan pasien, data sentinel, KTD, KNC

dr Luwi - PMKP 14 Jan

40

Hari Pertama Waktu Surveior Surveior Surveior Manajemen Medis Keperawatan 08.00 –08.30 Pembukaan pertemuan - Perkenalan - Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior) 08.30 – 09.30

Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior

09.30 - 09.45

REHAT KOPI Surveior meminta 1. Daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup 1. Daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien

09.45 – 12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK, APK, AP, PP, PAB, HPK, SKP, PPI, PPK, MDGs.KPS*, TKP, KPS , MKI* MKI, KPS* MKI* dr Luwi - PMKP 14 Jan

41

08.00-08.45 08.45- 09.00 09.00- 12.00

12.00- 13.00 13.00- 14.30 14.30 -15.30

15.30 15.30 -16.00

Hari Kedua Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) REHAT KOPI Telusur MFK Telusur Individu Telusur HPK, PPK, SKP, PPI APK, AP, PP, PAB

ISHOMA Telusur Telusur APK, AP, Telusur MFK PP, PAB HPK, PPK, SKP, PPI Rumah Sakit mempresentasikan tentang :  FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll  Dihadiri oleh seluruh Surveior Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS Pertemuan Tim Surveior dr Luwi - PMKP 14 Jan

42

dr Luwi - PMKP 14 Jan

43