1 Cetoacidosis Diabetica

Capítulo 5. 6. Complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus. El enfermo diabético ingresado en UCI La Diabetes Mellitus y sus complicaciones más graves ( Cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar e hipoglucemia ) pueden precipitar o complicar situaciones críticas. Así pues, en este capítulo se revisará el manejo general de estas situaciones, haciendo especial hincapié en la estrategia a seguir ante una cetoacidosis diabética, situación que ha sido más ampliamente estudiada y cuyas líneas generales serán aplicadas para el tratamiento del coma hiperosmolar. La mayoría de los pacientes con diabetes pueden ser clasificados como Diabetes Tipo I (la también llamada juvenil, lábil, insulíndependiente, etc. ) o Diabetes Tipo II (del adulto, no insulín-dependiente, etc. ). La Diabetes Tipo I es el resultado de la destrucción de las células beta del páncreas, mediada por mecanismos autoinmunes, con la consecuente deficiencia de insulina. La hiperglucemia no se presentará en el sujeto hasta que se haya perdido aproximadamente el 90% de la capacidad secretoria del páncreas. Sin embargo, situaciones de stress pueden hacer evidente el déficit en la producción de insulina en estadios más precoces, por presentar una reserva secretoria inadecuada. Los sujetos con déficits insulínicos requieren tratamiento con insulina para sobrevivir. La Fisiopatología de la Diabetes Tipo II es menos conocida. En su inicio, las personas con Diabetes Tipo II usualmente tienen unos niveles de insulina normales o altos,

presentando una resistencia periférica a la acción de dicha hormona. En la actualidad la resistencia insulínica puede ser atacada mediante: a. Aumentando la concentración de insulina circulante, bien con insulina exógena (a menudo a altas dosis), o con antidiabéticos orales; b. Restricción calórica; c. Ejercicio; d. Tratando las causas reversibles de dicha resistencia: Obesidad, Hiperglucemia, sepsis, uremia, catecolaminas, glucocorticoides, hormona del crecimiento o exceso de tiroxina, y anticuerpos contra la insulina o sus receptores. La mayor parte de los sujetos que padecen una Diabetes Tipo II son sujetos en edad media de la vida con sobrepeso y sedentarios. 1. CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD) 1. 1. DEFINICION Es una complicación aguda de la Diabetes Mellitus, originada por un déficit de insulina que conduce a una hiperglucemia y acidosis derivada del aumento de la oxidación de ácidos grasos hacia cuerpos cetónicos. 1. 2. FISIOPATOLOGIA Las anormalidades metabólicas que precipitan la cetoacidosis metabólica son multifactoriales. En esta situación se produce un catabolismo aumentado en diversos órganos ( hígado, grasa y músculo ); en general en estos tejidos se produce un descenso en las reservas de glucógeno, hidrólisis de los triglicéridos ( en el tejido adiposo ), y una movilización de los aminoácidos ( provenientes del músculo ). La energía obtenida de estos tejidos es utilizada por el hígado para la gluconeogénesis y la producción de cuerpos cetónicos, procesos

que definen este cuadro. Las dos situaciones que pueden precipitar la cetoacidosis diabética son situaciones de déficit absoluto de insulina, o bien, déficit relativo de insulina derivado del exceso de producción de hormonas de contraregulación. Al final lo que realmente ocurre es un déficit de insulina junto a un exceso de glucagon en sangre. El elevado cociente entre Glucagón/Insulina produce una alteración del metabolismo de la glucosa en el hígado, produciendo clínicamente hiperglucemia por estimulación de la vía de la gluconeogénesis. Junto a la hiperglucemia hay una marcada sobreproducción de acetoacetato, ßhidroxibutirato y acetona. Así pues, el déficit absoluto o relativo de insulina junto a un exceso en las hormonas de contraregulación ( catecolaminas, cortisol, hormona del crecimiento y hormonas tiroideas ) son los responsables de las alteraciones bioquímicas que incrementan la producción de ácidos cuerpos cetónicos - en la CAD 1 ( en forma resumida el déficit de insulina produce una elevación de los ácidos grasos liberados del tejido adiposo, los cuales en el hígado son oxidados hasta Acetil CoA; cuando la tasa de producción de Acetil CoA se eleva se satura la capacidad del ciclo de los ácidos tricarboxílicos, por lo que en esta situación el Acetil CoA pasa a producir cuerpos cetónicos ). 1. 3. CLINICA El cuadro clínico de CAD, sustentada sobre las descompensaciones metabólicas previamente dichas, se desarrolla en un periodo de horas a unos pocos días. Los pacientes afectos de CAD grave clásicamente se presentan con letargia y un patrón de hiperventilación característica consistente en respiraciones profundas y lentas (respiración de Kussmaul) asociado con un característico

olor a manzanas. El paciente presenta un estado de deshidratación e hipovolemia (secundaria a diuresis osmótica inducida por la hiperglucemia), por lo que al inicio hay polidipsia, poliuria, anorexia y vómitos. El dolor abdominal es algo menos frecuente y puede estar asociado con distensión, íleo y abdomen blando sin rebote; que usualmente se resuelve con el tratamiento de la CAD, a menos que exista patología abdominal intrínseca subyacente. La hipotermia puede estar presente en la CAD, de forma que las infecciones pueden no manifestar fiebre. El edema cerebral puede aparecer. 1. 4. DIAGNOSTICO Una vez que se sospecha la existencia de CAD, el diagnóstico puede ser realizado de forma rápida con pruebas rutinarias de laboratorio. El dato más importante en la CAD es la cetoacidosis. Como ya se mencionó anteriormente, en la CAD hay dos cetoácidos: el beta-hidroxibutirato y el acetoacetato. Así pues la CAD produce una acidosis con anión gap aumentado. Muchos pacientes con CAD presentan un anión gap superior a 20 mEq/l, aunque en algunos puede ser superior a 40 mEq/l. Sin embargo, en algunos sujetos puede aparecer una acidosis metabólica hiperclorémica sin un anión gap significativamente alto 2. Habitualmente los niveles de cloro no son útiles, indicando los niveles de cloro elevados una situación de cetoacidosis más crónica 3. La acidosis hiperclorémica puede verse en la fase de recuperación de la CAD 4. Por otro lado unos niveles muy bajos de cloro indicarían la existencia de vómitos importantes. Anión gap = sodio - (cloro + Bicarbonato) El otro dato diagnóstico importante es la hiperglucemia. El potasio y fósforo totales están disminuidos, aunque en suero puedan

ser normales o altos. La deshidratación que sufre el paciente se hace a base de agua libre sobre el sodio, aunque también puede haber pérdidas urinarias, sin embargo la medida de sodio sérico es usualmente bajo, debido al efecto osmótico de la glucemia. Este efecto osmótico puede ser corregido usando una fórmula simple: Concentración de sodio corregida = Sodio medido +0 ,016 (glucosa-100). Además de los datos anteriores hay una serie de datos inespecíficos de laboratorio que se dan con cierta frecuencia en la CAD, tales como: elevación de la creatinina, leucocitosis con neutrofilia y elevación de la amilasa. El diagnóstico diferencial se realiza con pacientes que presentan acidosis con anión gap aumentado: 1. 2. 3. 4. 5.

Cetosis de ayuno. Cetoacidosis alcohólica. Acidosis láctica. Uremia. Ingestión de tóxicos.

1. 5. COMPLICACIONES DE LA CAD Las complicaciones derivadas de un episodio de CAD pueden ser diversas: Hipotensión y shock; Gastrointestinales con gastritis, dilatación gástrica, pancreatitis, etc.; sépticas - neumonías aspirativas -; metabólicas hipopotasemias, hiperpotasemias, hipoglucemias entre ellas -; Edema agudo de pulmón cardiogénico o no cardiogénico por sobrecarga de volumen; Infarto agudo de miocardio; Fracaso renal agudo; Accidentes cerebrovasculares así como edema cerebral relacionado con alteraciones hidroelectrolíticas. 1. Hipotensión y shock. Es una

complicación importante de la CAD. En la mayor parte de las ocasiones se debe a pérdida de volumen, por lo que la reposición de volumen soluciona dicha situación 5. Sin embargo otras posibilidades pueden ser las causas de esta situación, tales como el sangrado, la acidosis severa, hipokalemia, infarto de miocardio, infecciones e insuficiencia adrenal. Tras el inicio del tratamiento con insulina hay un descenso en los niveles de glucemia así como un paso de agua y potasio del espacio extracelular al intracelular, este movimiento de fluidos puede provocar hipotensión, solucionándose la situación con un aumento en el aporte de líquidos. Si a pesar del aporte de fluidos la situación de hipotensión y shock persiste habrá que investigar otras posibilidades, tales como el sangrado gastrointestinal. De igual forma la pancreatitis necrótico-hemorrágica puede producir sangrado en el interior del peritoneo; en estas situaciones además del examen físico detallado nos orientaría un hematócrito excesivamente bajo para un paciente con CAD. La acidosis severa impide el efecto presor de las catecolaminas, por lo que los pacientes en situación de shock con acidosis severa necesitarían la corrección de la acidosis con bicarbonato antes que la hipotensión pueda ser solucionada. El tratamiento de la CAD produce un paso de potasio al interior celular con la consiguiente hipopotasemia, pudiendo producir ésta arritmias severas y por lo tanto hipotensión, es evidente pues que el aporte de potasio y su monitorización es muy importante en estas situaciones. Los pacientes que estando hipotensos

presentan una presión venosa central elevada podrían presentar un problema cardíaco. El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) es la manifestación más frecuente, aunque el taponamiento cardíaco también debería ser excluido. El IAM es una complicación frecuente en pacientes diabéticos de larga evolución, presentando además una clínica silente en muchas ocasiones por lo que su diagnóstico puede ser más complejo en esta situación. De cualquier forma los pacientes con CAD que presentan un IAM tienen un pronóstico pésimo. La sepsis por Gram (-) es otra causa de hipotensión y shock en la CAD 6. Los focos más frecuentes son el urinario y respiratorio. Habría que recordar que la CAD por sí misma no produce fiebre. 2. Trombosis. Los pacientes con CAD presentan una deshidratación importante y pueden estar en coma, pero dicha situación activa una gran cantidad de factores de la coagulación 7, por lo que los accidentes cerebrovasculares isquémicos por trombosis de vasos cerebrales pueden ocurrir. 3. Edema cerebral. Es más frecuente en niños, y el mecanismo exacto de producción es desconocido, involucrándose en éste mecanismos iónicos, desplazamientos rápidos de volumen del espacio extracelular al intracelular y trombosis de vasos cerebrales 8, 9. El tratamiento más eficaz para esta situación es el manitol. Sin embargo, en algunas ocasiones el diagnóstico y tratamiento precoz de esta situación no evita la muerte o la discapacidad de algunos pacientes. 4. Fracaso renal agudo. Las causas más frecuentes sin duda son los factores prerrenales. Sin embargo factores postrrenales también pueden verse, tales

como la obstrucción al flujo urinario por atonía vesical, producida en pacientes comatosos además de poder presentar diversos grados de neuropatía diabética. En ocasiones pacientes con pielonefritis pueden desarrollar una necrosis papilar y un fracaso renal en el contexto de una necrosis tubular aguda 10. 1. 6. TRATAMIENTO El enfoque terapéutico de la CAD debe orientarse a la corrección de las alteraciones fisiopatológicas que ésta origina, así pues el tratamiento se basará: 1. Aporte necesario de fluidos para normalizar la perfusión tisular. 2. Tratar el déficit de insulina con una perfusión continua de ésta. 3. Corregir las alteraciones electrolíticas. 4. Vigilancia estrecha del paciente. 5. Investigar la causa responsable de la descompensación metabólica. 1. 6. 1. Fluidoterapia La hipovolemia es uno de los aspectos principales de la CAD, pudiendo ésta contribuir a la producción de acidosis láctica así como a un descenso en el aclaramiento de ácidos orgánicos e inorgánicos. De igual forma contribuye a la hiperglucemia por descenso en el aclaramiento de glucosa, así como si la hipovolemia es significativa y produce hipoperfusión se produciría una resistencia a la acción de la insulina. Así pues la reposición hídrica será un pilar básico en el tratamiento de la CAD; de forma que cuando la hipovolemia-deshidratación es evidente - sequedad de piel y mucosas, hipotensión - administraremos 1 litro de salino normal durante la primera hora y 500 ml/h en las siguientes horas, hasta que

remonta la situación hemodinámica. Si la hipotensión es severa con evidencia clínica de hipoperfusión y ésta no responde a los cristaloides debería considerarse la monitorización hemodinámica invasiva, así como el uso de coloides. Durante las primeras horas de tratamiento ya tendremos datos de laboratorio, lo cual nos ayudará a planificar el resto de la terapia. A pesar del exceso de pérdida de agua libre sobre el sodio, la medida de sodio sérico es usualmente bajo debido al efecto osmótico de la glucosa (ver fórmula de sodio sérico corregido). Si aparece hipernatremia se cambiará el salino normal por hiposalino como líquido de reposición. Cuando las glucemias se encuentren por debajo de 300 mg/dl se iniciará el suero glucosado como líquido de reposición. La hipertrigliceridemia importante, hecho bastante frecuente en la paciente diabético, puede causar un descenso espúreo en las concentraciones de sodio sérico, que puede cifrarse en 1 mEq/L para una concentración de lípidos séricos de 4,6 g/L 11. El objetivo principal de la reposición hídrica es mantener una adecuada perfusión orgánica, y de forma secundaria mantener una diuresis abundante. El déficit de agua estimado puede ser calculado usando la cifra de sodio corregido: Déficit de agua en litros = 0,6 (peso en Kg.) (sodio corregido/140 - 1). Teniendo en cuenta este objetivo debería evitarse el edema pulmonar, la acidosis metabólica hiperclorémica y una rápida caída en la osmolaridad sérica que puede aparecer como consecuencia de un tratamiento vigoroso y mal monitorizado, por lo que el

control de las glucemias, electrolitos y continua valoración de la situación clínica del paciente es fundamental. De igual forma la reposición hídrica, y la consecuente diuresis osmótica, es la responsable en gran medida del descenso de la glucemia durante el tratamiento de la CAD. 1. 6. 2. Tratamiento insulínico. La CAD se genera por un déficit insulínico, por lo que la insulina es fundamental en el tratamiento de la cetoacidosis. La utilización de bajas dosis de insulina - 0,1 U/kg/h - tiene la misma efectividad que las dosis altas, utilizadas en el pasado, para disminuir la glucemia y producir un aclaramiento efectivo de los cuerpos cetónicos; sin embargo el uso de dosis bajas de insulina ha disminuido de forma importante la morbilidad importante que se asociaba a las dosis altas de insulina: hipoglucemias e hipocalemia 12, 13. La vía de administración ideal de la insulina en la CAD es la intravenosa; la vía subcutánea no es apropiada en pacientes críticos por la limitación que produce la hipoperfusión en la absorción de la insulina subcutánea, así como la absorción errática que esta vía de administración produce. La vía intramuscular está avalada por numerosos estudios, por lo que en casos donde no sea posible la vía intravenosa la intramuscular sería de elección. Tabla 1. Tabla 2. Inicialmente se administrarían 10 U de insulina iv con lo cual se obtienen descensos significativos de la glucemia en la primera hora, así como se pretende saturar los receptores insulínicos antes de iniciar la perfusión continua con lo que se evitan retrasos en alcanzar un estado de equilibrio inicial.

En aquellos casos donde la glucemia no desciendo al menos un 10% inicial, o 50 mg/dl en la primera hora, la velocidad de perfusión de la insulina debería aumentarse y administrarse un segundo bolo de 10 U de insulina iv. Conforme las glucemias van descendiendo es prudente ir disminuyendo la perfusión de insulina, hasta que los niveles alcancen niveles de 250 mg/dl, cuando la perfusión se disminuirá hasta aproximadamente 2 U/h, así como se iniciará la perfusión de sueros glucosados. Es un error suspender la perfusión de insulina cuando descienden los niveles de glucemias, de forma que la insulina en perfusión se mantendrá hasta que los cuerpos cetónicos sean aclarados de la circulación, usualmente de 12 a 24 horas después de que la hiperglucemia haya sido controlada. La medición de cuerpos cetónicos incluye acetona y acetoacetato, no hidroxibutirato. Como éste es el que se metaboliza más rápidamente, al principio no habrá descenso en la concentración medible de cetoácidos. Con la resolución de la cetosis las necesidades de insulina se aproximan a las fisiológicas ( 0,3-0,5 U/Kg./día ). 1. 6. 3. Tratamiento de las alteraciones electrolíticas a. Potasio. Las pérdidas de potasio durante la CAD son muy importantes (de 3 a 10 meq/kg.) y son debidas en gran parte al movimiento de K al espacio extracelular secundario a la acidosis y al catabolismo proteico unida a una situación de hiperaldosteronismo y diuresis osmótica. Muchas personas con CAD presentan al inicio niveles de K normales o incluso altos, pero conforme se inicia el tratamiento (reposición de volumen e insulina) estas cifras caen de forma importante. De esta forma, en sujetos con hiperpotasemia, debe aportarse K de

forma cuidadosa cuando no se detecten signos ECG de hiperpotasemia (ondas T picudas, ensanchamientos del QRS) o niveles de K inferiores a 5,5; una pauta sería administrar 10 mEq /h tras 2-3 horas de iniciar el tratamiento. Si el paciente está oligúrico no administraremos K a menos que existan signos ECG de hipopotasemia (onda U), o bien K sérico inferior a 4 mEq / l, e incluso en estas circunstancias lo haremos con máxima precaución. En pacientes sin hiperpotasemia inicial el déficit es aún mayor, por lo que le administraremos desde el principio 20-30 mEq / h (el 50% en forma de cloruro y el otro 50% en forma de fosfato), y monitorizaremos cada 2 horas los niveles séricos, así como la morfología del ECG. En algunos casos la CAD presenta vómitos importantes que producen en el pacientes acidosis e hipopotasemia, éstos sujetos pueden necesitar de 30-40 mEq / h por una vía central para evitar que siga el descenso en las concentraciones de K. b. Bicarbonato. Los niveles de bicarbonato están siempre bajos en la CAD, sin embargo, el uso de bicarbonato en el tratamiento de la CAD está muy discutido14, no pudiendo demostrarse su utilidad en ningún ensayo clínico, presentándose en algunos de ellos un aumento de las hipopotasemias15 en el grupo de pacientes tratados con bicarbonato. Hay una serie de consideraciones teóricas en contra del uso de bicarbonato, en primer lugar en la CAD hay una deplección de 2-3 difosfoglicerato celular, produciendo una desviación de la curva de disociación de la oxihemoglobina hacia la izquierda, con lo que se empeora la extracción tisular de oxígeno; en este sentido la acidosis produciría un efecto opuesto, por lo que la corrección aguda de ésta podría empeorar la extracción tisular de oxígeno. Por otro lado hay estudios de laboratorio que indican que la acidosis es

un regulador del metabolismo celular del lactato, por lo que la corrección de ésta podría aumentar la producción de lactato; y lo que sería más importante la administración aguda de bicarbonato aumenta la producción de CO2, lo cual puede disminuir el pH intracelular. Por todo lo expuesto anteriormente el bicarbonato estaría indicado: - Cuando nos encontramos una acidosis severa ( pH < 6,9). - Pacientes inestables hemodinámicamente con pH < 7,1. - Pacientes con transtornos ECG achacados a la hiperpotasemia. Aproximadamente se administraría 1 mEq / Kg. de bicarbonato en infusión rápida durante 10-15 minutos, basando posteriores administraciones en gasometrías cada 30-60 minutos. Tener cuidado con los niveles de K que pueden bajar de forma importante con el uso de bicarbonato. c. Fosfato. En pacientes con CAD se producen deplecciones de fosfato. Aunque no han sido documentadas alteraciones clínicas asociadas a este hallazgo, así como no se han obtenido beneficios con la administración de fosfato, muchos autores recomiendan su uso. 1. 6. 4. Monitorización del paciente Si es posible, todo sujeto con una CAD que presentase un pH < 7,3 debería ingresar en Cuidados Intensivos. De igual forma, todo sujeto con disminución importante del nivel de conciencia debería ser intubado de forma profiláctica, así como colocársele una sonda nasogástrica con aspiración continua, por el alto porcentaje de enfermos que presentan íleo y la alta probabilidad de aspiración. Si el paciente no puede colaborar se procederá a

colocársele una sonda vesical para recoger de forma exacta la diuresis, de igual forma se hará monitorización electrocardiográfica continua. A su ingreso se procederá a la realización de una bioquímica general con glucemia, urea, creatinina, ionograma, calcio, fosfato, magnesio, cuerpos cetónicos, lactato y función hepática; también se realizará una Rx tórax, así como hemograma completo, análisis de orina y gasometría. Posteriormente se realizará determinaciones horarias de glucemias e iones - sodio, potasio -, así como cada 6 horas se determinarán las cifras de urea, creatinina, cuerpos cetónicos y equilibrio ácido-base (para lo cual habitualmente son suficientes con gases venosos). Este seguimiento analítico tan estrecho en la mayoría de las ocasiones sólo se extiende 12 horas. En pacientes donde su situación hemodinámica no queda clara, o bien, presentan problemas cardiovasculares previos, la monitorización hemodinámica invasiva podría resultar de ayuda para el manejo óptimo de la fluidoterapia. El objetivo final sería corregir de forma rápida las alteraciones hemodinámicas y corregir la CAD en 24 - 36 horas. 1. 6. 5. Buscar la causa desencadenante Tras estabilizar al sujeto se procederá a investigar la causa que ha provocado la descompensación diabética. En la práctica habitual la causa que más frecuentemente provoca CAD en diabéticos es el no cumplimiento del tratamiento insulínico. La segunda causa de descompensación serían las infecciones, siendo las infecciones del tracto urinario, enfermedad pélvica inflamatoria y la neumonía los procesos infecciosos más frecuentes. En un alto porcentaje de sujetos con CAD la fiebre puede estar ausente, así como la leucocitosis es muy frecuente en este cuadro, incluso en ausencia de infección16; por todo ello

deberemos realizar cultivos a todos los pacientes con CAD, así como iniciar antibioterapia empírica de amplio espectro si sospechamos infección a la espera de los resultados de los cultivos. Especial interés tiene la sospecha de meningitis en un paciente con alteraciones en el nivel de conciencia. Así pues, ante la presencia de signos meníngeos o la demostración de alteraciones en el nivel de conciencia que no se relacionan claramente con la situación metabólica, se debería realizar una punción lumbar. Si nuestra sospecha es baja, otra posibilidad sería iniciar antibioterapia de amplio espectro que cubriese gérmenes productores de meningitis, y esperar la evolución del cuadro con el tratamiento para la CAD, de forma que si no hubiese una mejoría en el estado de conciencia con el tratamiento se realizaría la punción lumbar. Las cifras de glucosa en el líquido cefalorraquídeo -LCR- no son particularmente útiles en el diagnóstico de infección del líquido, aunque unas cifras de glucosa por debajo de 100 mg/dl en LCR con glucemias mayores a 250 mg/dl son inusuales. También habría que considerar las posibilidades de sinusitis, infecciones de los pies, artritis bacterianas, colecistitis, celulitis, y fascitis necrotizante. La neumonía puede ser difícil de diagnosticar en pacientes deshidratados, por lo que ésta a veces se presenta con hipoxia progresiva con la rehidratación, por lo que habría que tener un manejo cuidadoso en aquellos pacientes donde se tiene sospecha de que la causa desencadenante de la CAD sea una neumonía. Las molestias abdominales son muy frecuentes, aunque esta clínica suele resolverse rápidamente con el inicio de la terapia en ausencia de patología intraabdominal. La amilasa suele estar elevada sin significación patológica, sin embargo una elevación de la lipasa es usualmente más específica17, 18. El infarto agudo de miocardio y los accidentes

cerebrovasculares, así como tromboembolismos19 son frecuentemente procesos desencadenantes o complicaciones de la CAD.