1. Audit Plan 2018.docx

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK DINAS KESEHATAN

UPK PUSKESMAS BANJAR SERASAN Jalan Tanjung Harapan PONTIANAK 78233 RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS BANJAR SERASAN TAHUN 2018 I.

PENDAHULUAN Pengembangan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting dari pembangunan Nasional. Tujuan diselenggarakannya pembangunan nasional adalah meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan yang optimal. Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan tersebut diselenggarakan berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh, berjenjang dan terpadu. Puskesmas adalah penanggung jawab upaya kesehatan untuk jenjang tingkat pertama. Seiring dengan kemajuan teknologi dan meningkatnya pendidikan masyarakat dalam era globalisasi ini puskesmas di tuntut untuk menyediakan pelayanan yang bermutu dan kinerja antara lain dengan membangun dan membakukan system manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu disusun peraturan- peraturan (Regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan dipuskesmas, baik upaya kesehatan msyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi Internal tersebut merupakan kebijakan Standar Operasional Prosedur ( SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman- pedoman eksternal yang berlaku. Untuk menilai kinerja pelayanan dipuskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya Audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik Pada system pelayanan maupun system manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.

II.

LATAR BELAKANG Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabilitas Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat . Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui suvervisi, laporan capaian kinerja, audit lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan. Audit Internal Merupakan salah salah satu mekanisme untuk menilai kinerja Puskesmas yang dilakukan oleh Tim Audit Internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan standar/Kriteria/ Target yang ditetapkan. Agar pelaksanaan Audit dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun Progran Rencana Audit .

III.

TUJUAN AUDIT Melakukan Penilaian terhadap Kesesuaian Sumber Daya , Proses pelayanan dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja.

A. Tujuan Umum Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu kepada masyarakat sesuai standar. B. Tujuan khusus 1. Mengumpulkan informasi factual dan signifikan pemeriksaan pengukuran dan penilaian yang objektif dan terdokumentasi 2. Mengevaluasi dan menganalisis pelaksanaan program-program sesuai dengan standar akreditasi puskesmas 3. Melakukan tindak lanjut hasil evaluasi melalui perencanaan pembenahan pelayanan, administrasi dan system manajemen Puskesmas.

IV.

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN Lingkup Audit meliputi : A. unit pelayanan UKP : 1.

Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medik

2.

Ruangan Tunggu

3.

Ruangan Pemeriksaan Umum

4.

Ruangan Tindakan

5.

Ruangan KIA – KB

6.

Ruangan Imunisasi

7.

Ruangan MTBS

8.

Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

9.

Ruangan ASI

10.

Ruangan Promosi Kesehatan

11.

Ruangan Kesehatan Lingkungan

12.

Ruangan Farmasi

13.

Laboratorium

14.

Ruang Penyelenggaraan Makanan ( Dapur )

15.

Kamar Mandi/WC Pasien

16.

Kamar Mandi/WC Petugas

B. Unit Pelayanan UKM : 1. Pelayanan Promosi Kesehatan; 2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan; 3. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana; 4. Pelayanan Gizi; dan 5. Pelayanan Pencegahan dan pengendalian Penyakit. C. Ruang Kantor: 1. Ruang Administrasi ( TU ) 2. Ruang Kepala Puskesmas 3. Ruang Rapat ( Aula )

D. Ruang Pendukung 1. Tempat Parkiran 2. Tangga E. Kepatuhan Terhadap SOP 1. Ruangan Pendafataran dan Rekam Medik 2. Ruangan Pemeriksaan Umum 3. Ruangan Farmasi V.

CARA MELAKUKAN KEGIATAN ( KRITERIA, METODE, INSTRUMENT) A.

Kriteria Audit a. Permenkes no 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat b. Permenkes No 27 Tahun 2017 tentang PedomanPencegahandan Pengendalian Infeksi c. Permenkes 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan d. Instrumen Akreditasi Puskesmas e. Standar Sumber Daya ( SDM, Sarana, dan Prasarana ) f.

Standar Operasing Prosedur (SOP) Kegiatan yang Prioritas

g. Standar Kinerja ( SPM, Standar Kinerja Klinis, kejadian Insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien ) h. Standar Akreditasi ( pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, Perencanaan kegiatan UKM dll ) i.

Pedoman lain yang berlaku.

B. Metode Audit Pengumpulan data pada pelaksanaan audit di lakukan dengan berbagai metode antara lain adalah: a. Mengamati proses pelaksanaan kegiatan b. Meminta penjelasan kepada audite c. Memeriksa dan menelaah dokumen d. Memeriksa dengan menggunakan instrument daftar tilik e. Mewawancarai audite f.

Mencari informasi dari sumber luar

g. Menganalisa data dan informasi h. Menarik kesimpulan C. Instrumen Audit Instrumen audit di susun berdasarkan standar yang telah di tetapkan dalam akreditasi puskesmas meliputi : A. Check list ( Terlampir ) B. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan di audit

VI.

SASARAN / OBJEK AUDIT

Kegiatan yang akan di nilai dalam pelayanan medis yaitu : 1. Proses yang berhubungan dengan kepuasan pelanggan 2. Ketersediaan tenaga dan barang terkait dengan pelayanan klinis 3. Penyelenggaraan pelayanan klinis 4. Pengendalian proses pelayanan 5. Validasi proses pelayanan 6. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien a. Penilaian Indikator kinerja klinis b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c. Analisa dan tindak lanjut d. Penerapan manajemen resiko VII.

JADWAL DAN ALOKASI WAKTU Kegiatan audit internal akan dilaksanakan setiap semester, dimulai bulan

April setiap tahun

berjalan. Kegiatan akan disosialisasikan pada rapat atau kegiatan Lokmin bulanan Puskesmas. Alokasi waktu yang diperlukan dalam keseluruhan proses Audit Internal adalah 1 bulan dimulai dari proses persiapan berupa rapat Tim Kendali Mutu hingga analisa hasil audit internal dan pelaporan.Jadwal kegiatan terlampir.

VIII.

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan membandingkan fakta yang diperoleh dengan kriteria audit yang telah ditetapkan. Bila ditemukan kesenjangan antara fakta dengan kriteria audit,

maka

auditor

dan

audite memelakukan analisis lebih lanjut untuk mengenal penyebab timbulnya kesenjangan.

IX.

PENCATATAN DAN PELAPORAN Hasil audit internal dilaporkan kepada Kepala UPK Puskesmas Banjar Serasan, ketua Tim Mutu dan unit/penanggung jawab program yang diaudit. Hasil Juga dilaporkan dalam rapat tinjauan manajemen untuk melaporkan hasil audit, tindak lanjut yang telah dilakukan, kendala dalam perbaikan sehingga dapat memperoleh dukungan manajemen dalam upaya perbaikan kinerja maupun perbaikan system manajemen/pelayanan.

Ketua Tim Auditor

Pontianak, 18 April 2018 Anggota Tim Auditor

1. Sri Emmy K, SKM ( …………..…….) NIP. 19720605 199402 2 002 DELIMA,S.T.Keb NIP. 19750502 200501 2 017

2. Khairiyanti, A,Md.Far ( …………..…….) NIP. 19760106 199603 2 002 3. Auliya M Nor, SKM

( ….……….……..)

Lampiran 1: Jadwal audit internal JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2018 UNIT KERJA YANG DIAUDIT

JAN

PEB

MAR

APR 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pelayanan UKP

9. 10. 11. 12. 13. 14.

15. 16.

Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medik Ruangan Tunggu Ruangan Pemeriksaan Umum Ruangan Tindakan Ruangan KIA – KB Ruangan Imunisasi Ruangan MTBS Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut Ruangan ASI Ruangan Promosi Kesehatan Ruangan Kesehatan Lingkungan Ruangan Farmasi Laboratorium Ruang Penyelenggaraan Makanan ( Dapur ) Kamar Mandi/WC Pasien Kamar Mandi/WC Petugas

MEI

JUNI

JULI

AGT

SEP

OKT

NOP

DES

1. P. Promkes 2.P. Kesling 3. P. KIA-KB 4. P.GIZI 5.P.Pencegah an dan Pengendalia n penyakit

Pelayanan UKM

Ruangan Kantor

Ruangan Pendukung

1. Ruang Administrasi ( TU ) 2. Ruang Kepala Puskesmas 3. Ruang Rapat ( Aula ) 1. Tempat Parkiran 2. Tangga

Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

Unit 1. Ruangan Pendaftaran dan Rekam Medik

Tujuan a. Menilai Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi b. Menilai kelengkapan atribut petugas c. Menilai Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapa n , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) d. Menilai Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas e. Menilai Kelengkapan struktur ruangan f. Menilai

a.

b. c.

d. e. f.

g.

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit) Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi kelengkapan atribut petugas Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapan , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas Kelengkapan struktur ruangan Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan pelabelan alat di ruangan

Auditor Delima Khairiyanti

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan Standar Instrumen Akreditasi Bab VII point 7.1 Permenkes no 75 tahun 2014

Metode Wawancara, observasi

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Check list, Panduan wawancara

23 April 2018

23 Oktober 2018

Ket

Unit

Tujuan

g. h.

i.

j.

k.

2. Ruangan Tunggu

Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan Menilai pelabelan alat di ruangan Menilai Penerangan dan pencahayaan di ruangan Menilai kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan Menilai KIR diruangan tertempel dan terufdate Menilai Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit)

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

observasi

Check list,

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

23 April 2018

23 Oktober 2018

h. Penerangan dan pencahayaan di ruangan i. kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan j. KIR diruangan tertempel dan terufdate k. Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP

a. Menilai a. Keamanan Keamanan ( resiko ( resiko keselamatan ) keselamatan ) dan kenyamanan dan pasien kenyamanan b. Alur pelayanan pasien c. Kursi Tunggu

Delima Khairiyanti

Permenkes 75 tahun 2014

Ket

Unit

3. Ruangan Pemeriksaan Umum

Tujuan b. Menilai Alur pelayanan c. Menilai Kursi Tunggu Prioritas dan pelabelan d. Menilai kelengkapan Informasi dengan tulisan jelas dan cara pemakaian e. Menilai kelengkapan Kebersihan dan pencegahan Infeksi f. Menilai adanya kotak dan Form pengaduan Masyarakat a. Menilai Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi b. Menilai kelengkapan atribut petugas c. Menilai Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit)

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Check list, Panduan wawancara

23 April 2018

23 Oktober 2018

Prioritas dan pelabelan d. kelengkapan Informasi dengan tulisan jelas dan cara pemakaian e. kelengkapan Kebersihan dan pencegahan Infeksi f. adanya kotak dan Form pengaduan Masyarakat

a. Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi b. kelengkapan atribut petugas c. Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan )

Delima Khairiyanti

Permenkes 75 tahun 2014 Standar Instrumen Akreditasi Bab VII point 7.2.1 ...

Wawancara, observasi

Ket

Unit

Tujuan

d.

e. f.

g. h.

i.

dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapa n , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) Menilai Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas Menilai Kelengkapan struktur ruangan Menilai Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan Menilai pelabelan alat di ruangan Menilai Penerangan dan pencahayaan di ruangan Menilai kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat

d. e. f.

g. h. i.

j. k.

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapan , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas Kelengkapan struktur ruangan Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan pelabelan alat di ruangan Penerangan dan pencahayaan di ruangan kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan KIR diruangan tertempel dan terufdate Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Ket

Unit

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit)

Tujuan

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Check list, Panduan wawancara

23 April 2018

23 Oktober 2018

terhadap pelayanan j. Menilai KIR diruangan tertempel dan terufdate k. Menilai Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP 4. Ruangan Tindakan

a. Menilai Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi b. Menilai kelengkapan atribut petugas c. Menilai Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapa n , meubelair, pencatatan

a.

Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi b. kelengkapan atribut petugas c. Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapan , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) d. Kelengkapan SK

Delima Khairiyanti

Permenkes 75 tahun 2014

Wawancara, observasi

Ket

Unit

Tujuan

d.

e. f.

g. h.

i.

j.

k.

dan pelaporan ) Menilai Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas Menilai Kelengkapan struktur ruangan Menilai Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan Menilai pelabelan alat di ruangan Menilai Penerangan dan pencahayaan di ruangan Menilai kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan Menilai KIR diruangan tertempel dan terufdate Menilai Ketersedian SOP Pelayanan

e. f.

g. h. i.

j. k.

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit) Penunjukan dan uraian Tugas Kelengkapan struktur ruangan Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan pelabelan alat di ruangan Penerangan dan pencahayaan di ruangan kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan KIR diruangan tertempel dan terufdate Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Ket

Unit

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit)

Tujuan

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Check list, Panduan wawancara

24 April 2018

24 Oktober 2018

dan kepatuhan terhadap SOP 5. Ruangan KIA/KB

a. Menilai Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi B. Menilai kelengkapan atribut petugas C. Menilai Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapa n , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) D. Menilai Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas E. Menilai Kelengkapan struktur ruangan

a.

b. c.

d. e. f.

g.

Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi kelengkapan atribut petugas Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapan , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas Kelengkapan struktur ruangan Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan pelabelan alat di

Sri Emmy Auliya

Permenkes 75 tahun 2014

Wawancara, observasi

Ket

Unit

Tujuan F. Menilai Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan G. Menilai pelabelan alat di ruangan H. Menilai Penerangan dan pencahayaan di ruangan I. Menilai kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan J. Menilai KIR diruangan tertempel dan terufdate K. Menilai Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP

6. Ruang Imunisasi

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit)

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Check list, Panduan wawancara

24 April 2018

24 Oktober 2018

ruangan h. Penerangan dan pencahayaan di ruangan i. kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan j. KIR diruangan tertempel dan terufdate k. Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP

a. Menilai Sumber a. Sumber Daya Daya Manusia Manusia ( SDM ) ( SDM ) jumlah jumlah petugas, petugas, Pendidikan,

Sri Emmy Auliya

Permenkes 75 tahun 2014

Wawancara, observasi

Ket

Unit

Tujuan

b. c.

d.

e. f. g.

Pendidikan, Kompetensi Menilai kelengkapan atribut petugas Menilai Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapa n , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) Menilai Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas Menilai Pemantauan Vaksin Berkala Menilai Pencegahan Infeksi Menilai Kelengkapan struktur

b. c.

d. e. f. g. h.

i. j.

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit) Kompetensi kelengkapan atribut petugas Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapan , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas Kelengkapan Pemantauan Vaksin Berkala Pencegahan Infeksi ( PI ) Kelengkapan struktur ruangan Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan pelabelan alat di ruangan Penerangan dan

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Ket

Unit

Tujuan

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit)

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Check list, Panduan wawancara

24 April 2018

24 Oktober 2018

ruangan h. Menilai Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan i. Menilai pelabelan alat di ruangan pencahayaan di j. Menilai ruangan Penerangan k. kelengkapan dan Kotak saran dan pencahayaan di Kotak kepuasan ruangan masyarakat k. Menilai terhadap kelengkapan pelayanan Kotak saran l. KIR diruangan dan Kotak tertempel dan kepuasan terufdate masyarakat m.Ketersedian SOP terhadap Pelayanan dan pelayanan kepatuhan l. Menilai KIR terhadap SOP diruangan tertempel dan terufdate m. Menilai Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP 7. Ruangan MTBS

a. Menilai Sumber a. Sumber Daya Daya Manusia Manusia ( SDM ) ( SDM ) jumlah jumlah petugas,

Sri Emmy Auliya

Permenkes 75 tahun 2014

Wawancara, observasi

Ket

Unit

Tujuan

b. c.

d.

e.

f.

petugas, Pendidikan, Kompetensi Menilai kelengkapan atribut petugas Menilai Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapa n , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) Menilai Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas Menilai Kelengkapan Bagan dan Bagan Dinding MTBS Menilai Kelengkapan Form Balita

b. c.

d. e. f.

g. h.

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit) Pendidikan, Kompetensi kelengkapan atribut petugas Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapan , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas Kelengkapan Bagan dan Bagan Dinding MTBS Kelengkapan Form Balita Sakit Umur 2 bulan – 5 th dan Form Bayi Muda umur < 2 bulan . Kelengkapan struktur ruangan Kelengkapan Informasi

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Ket

Unit

Tujuan

g.

h.

i. j.

k.

l.

m.

Sakit umur 2 bulan - 5 th dan Form Bayi Muda umur < 2 bulan Menilai Kelengkapan struktur ruangan Menilai Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan Menilai pelabelan alat di ruangan Menilai Penerangan dan pencahayaan di ruangan Menilai kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan Menilai KIR diruangan tertempel dan terufdate Menilai

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit) pelayanan dan alur pelayanan i. pelabelan alat di ruangan j. Penerangan dan pencahayaan di ruangan k. kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan l. KIR diruangan tertempel dan terufdate m.Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Ket

Unit

Tujuan

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit)

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Check list, Panduan wawancara

25 April 2018

25 Oktober 2018

Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP 8. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

a. Menilai Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi b. Menilai kelengkapan atribut petugas c. Menilai Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapa n , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) d. Menilai kelengkapan SPO dan uraian Tugas e. Menilai

a. Kelengkapan alat dan penataan ruangan b. kelengkapan SPO dan uraian Tugas c. Kelengkapan SPO, jadwal Pemeliharaan dan cara penggunaan alat dental unit d. Pencegahan Infeksi e. proses dan jadwal sterilisasi alat f. kelengkapan Prosedur penggunaan dan intruksi penggunaan alat g. pelaporan dan pengarsipan lapaoran h. pelabelan alat di ruangan i. kelengkapan struktur ruangan

Delima Khairiyanti

Permenkes 75 tahun 2014

Wawancara, observasi

Ket

Unit

Tujuan

f.

g. h. i.

j. k.

9. Ruangan ASI

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit)

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Check list, Panduan wawancara

25 April 2018

25 Oktober 2018

Kelengkapan SPO, jadwal Pemeliharaan dan cara penggunaan alat dental unit Menilai kelengkapan Prosedur penggunaan dan intruksi penggunaan alat Menilai Pencegahn Infeksi Menilai proses dan jadwal sterilisasi alat Menilai pelaporan dan pengarsipan lapaoran Menilai pelabelan alat di ruangan Menilai kelengkapan struktur ruangan

a. Menilai Sumber a. Sumber Daya Daya Manusia Manusia ( SDM ) ( SDM ) jumlah jumlah petugas, petugas, Pendidikan, Pendidikan, Kompetensi

Delima Khairiyanti

Permenkes 75 tahun 2014

Wawancara, observasi

Ket

Unit

Tujuan Kompetensi b. Menilai kelengkapan atribut petugas c. Menilai Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapa n , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) d. Menilai Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas e. Menilai Kelengkapan struktur ruangan f. Menilai Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan g. Menilai pelabelan alat di ruangan

b. c.

d. e. f.

g. h. i.

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit) kelengkapan atribut petugas Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapan , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas Kelengkapan struktur ruangan Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan pelabelan alat di ruangan Penerangan dan pencahayaan di ruangan kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Ket

Unit

Tujuan

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit)

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Check list, Panduan wawancara

25 April 2018

25 Oktober 2018

h. Menilai Penerangan dan pencahayaan di ruangan i. Menilai kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap terhadap pelayanan pelayanan j. KIR diruangan j. Menilai KIR tertempel dan diruangan terufdate tertempel dan k. Ketersedian SOP terufdate Pelayanan dan k. Menilai kepatuhan Ketersedian terhadap SOP SOP Pelayanan l. Menilai adanya dan kepatuhan tirai untuk privasi terhadap SOP klien l. Menilai adanya tirai untuk privasi klien

10. Ruangan Promkes

a. Menilai Sumber a. Sumber Daya Daya Manusia Manusia ( SDM ) ( SDM ) jumlah jumlah petugas, petugas, Pendidikan, Pendidikan, Kompetensi Kompetensi b. kelengkapan

Delima Khairiyanti

Permenkes 75 tahun 2014

Wawancara, observasi

Ket

Unit

Tujuan b. Menilai kelengkapan atribut petugas c. Menilai Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapa n , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) d. Menilai kelengkapan SPO dan uraian Tugas e. Menilai Kelengkapan SPO, jadwal Pemeliharaan dan cara penggunaan alat dental unit f. Menilai Pencegahn Infeksi g. Menilai proses dan jadwal

c.

d. e. f.

g. h. i.

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit) atribut petugas Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapan , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas Kelengkapan struktur ruangan Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan pelabelan alat di ruangan Penerangan dan pencahayaan di ruangan kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Ket

Unit

Tujuan

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit)

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Check list, Panduan wawancara

26 April 2018

26 Oktober 2018

sterilisasi alat h. Menilai pelayanan pelaporan dan j. KIR diruangan pengarsipan tertempel dan lapaoran terufdate i. Menilai k. Ketersedian SOP pelabelan alat di Pelayanan dan ruangan kepatuhan j. Menilai terhadap SOP kelengkapan struktur ruangan 11. Ruangan Kesling a. Menilai Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi b. Menilai kelengkapan atribut petugas c. Menilai Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapa n , meubelair, pencatatan

a. Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi b. kelengkapan atribut petugas c. Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapan , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) d. Kelengkapan

Sri Emmy Auliya

Permenkes 27 tahun 2017 Permenkes 75 tahun 2014

Wawancara, observasi

Ket

Unit

Tujuan

d.

e.

f. g. h.

i.

12. Ruangan Farmasi

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit)

dan pelaporan ) Menilai kelengkapan SPO dan uraian Tugas Menilai pelaporan dan pengarsipan laporan Menilai pelabelan alat di ruangan Menilai kelengkapan struktur ruangan Menilai Pengelolaan Limbah dan limbah medis Menilai Penyediaan / kelancaran air bersih

e. f. g. h.

i.

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Check list, Panduan wawancara

26 April 2018

26 Oktober 2018

SPO dan uraian Tugas Pelaporan dan pengarsipan laporan Pelabelan alat di ruangan kelengkapan struktur ruangan Menilai Pengelolaan Limbah dan limbah medis Menilai Penyediaan / kelancaran air bersih

a. Menilai Sumber a. Menilai Sumber Daya Manusia Daya Manusia ( SDM ) jumlah ( SDM ) jumlah petugas, petugas, Pendidikan, Pendidikan, Kompetensi Kompetensi b. Menilai b. Menilai kelengkapan kelengkapan

Sri Emmy Auliya

Permenkes 75 tahun 2014

Wawancara, observasi

Ket

Unit

Tujuan atribut petugas c. Menilai Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapa n , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) d. Menilai Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas e. Menilai Kelengkapan struktur ruangan f. Menilai Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan g. Menilai pelabelan alat di ruangan h. Menilai Penerangan dan pencahayaan di

c.

d.

e. f.

g. h.

i.

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit) atribut petugas Menilai Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapan , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) Menilai Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas Menilai Kelengkapan struktur ruangan Menilai Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan Menilai pelabelan alat di ruangan Menilai Penerangan dan pencahayaan di ruangan Menilai

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Ket

Unit

13. Laboratorium

Tujuan

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit)

ruangan i. Menilai kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan j. Menilai KIR diruangan tertempel dan terufdate k. Menilai Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP l. Menilai Daftar Pedoman Eksternal m. Menilai Kelengkapan Kartu Perawatan AC dan Tertempel

kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan j. Menilai KIR diruangan tertempel dan terufdate k. Menilai Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP l. Menilai Daftar Pedoman Eksternal m. Menilai Kelengkapan Kartu Perawatan AC dan Tertempel

a. Menilai Sumber a. Menilai Sumber Daya Manusia Daya Manusia ( SDM ) jumlah ( SDM ) jumlah petugas, petugas, Pendidikan, Pendidikan, Kompetensi Kompetensi b. Menilai b. Menilai kelengkapan kelengkapan atribut petugas atribut petugas

Auditor

Delima Khairiyanti

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Permenkes 75 tahun 2014 Permenkes 27 tahun 2017

Metode

Wawancara, observasi

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Check list, Panduan wawancara

26 April 2018

26 Oktober 2018

Ket

Unit

Tujuan c. Menilai Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapa n , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) d. Menilai Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas e. Menilai Kelengkapan struktur ruangan f. Menilai Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan g. Menilai pelabelan alat di ruangan h. Menilai Penerangan dan pencahayaan di ruangan

c.

d.

e. f.

g. h.

i.

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit) Menilai Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapan , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) Menilai Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas Menilai Kelengkapan struktur ruangan Menilai Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan Menilai pelabelan alat di ruangan Menilai Penerangan dan pencahayaan di ruangan Menilai kelengkapan

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Ket

Unit

Tujuan i. Menilai kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan j. Menilai KIR diruangan tertempel dan terufdate k. Menilai Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP l. Menilai Daftar Pedoman Eksternal m. Menilai Kelengkapan Kartu Perawatan AC dan Tertempel n. Menilai Pemantauan Suhu Kulkas o. Menilai Prosedur cara penggunaan alat p. Menilai jadwal Kalibrasi alat q. Menilai adanya pojok berdahak r. Menilai Jadwal

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit) Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan j. Menilai KIR diruangan tertempel dan terufdate k. Menilai Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP l. Menilai Daftar Pedoman Eksternal m. Menilai Kelengkapan Kartu Perawatan AC dan Tertempel n. Menilai Pemantauan Suhu Kulkas o. Menilai Prosedur cara penggunaan alat p. Menilai jadwal Kalibrasi alat q. Menilai adanya pojok berdahak r. Menilai Jadwal Pengambilan Obat TB s. Menilai

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Ket

Unit

Tujuan Pengambilan Obat TB s. Menilai kelengkapan Timbangan

14. Ruangan penyelenggaraan makanan ( Dapur )

15. Kamar Mandi / WC Pasien

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit)

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Delima Khairiyanti

Permenkes 75 tahun 2014

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Check list,

27 April 2018

27 Oktober 2018

Check list, Panduan wawancara

27 April 2018

27 Oktober 2018

kelengkapan Timbangan

a. Menilai a. Penataan dan Penataan dan kebersihan kebersihan dapur dapur b. Fungsi hanya b. Menilai fungsi sebagai tempat sebagai tempat Penyelenggaraa penyelenggaraa n dan penyajian n dan penyajian makanan Makanan a. Menilai a. kelengkapan kelengkapan jadwal dan jadwal kebersihan Toilet Menguras Bak b. Pencahayaan dan kebersihan dan sirkulasi Toilet Udara yang baik b. Menilai c. kelengkapan Pencahayaan Imformasi dan sirkulasi tentang Udara yang penggunaan baik Toilet, hemat c. Menilai pemakaian air, kelengkapan jagalah Imformasi kebersihan, dan tentang jangan lupa di penggunaan siram Toilet, hemat pemakaian air, jagalah

Delima Khairiyanti

Permenkes 75 tahun 2014

observasi

Wawancara, observasi

Ket

Unit

16. Kamar Mandi / WC Petugas

17. Ruangan Administrasi (TU)

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit)

Tujuan kebersihan, dan jangan lupa di siram a.Menilai kelengkapan jadwal dan kebersihan Toilet c. Menilai Pencahayaan dan sirkulasi Udara yang baik d. Menilai kelengkapan Imformasi /tulisan arah dan tentang penggunaan toilet, hemat pemakaian air, jagalah kebersihan, dan jangan lupa di siram a. Menilai Kelengkapan Sarana , prasarana dan Aspak b. Menilai Penataan , kerapian , kelengkapan dokumen dan

kelengkapan jadwal dan kebersihan Toilet b. Pencahayaan dan sirkulasi Udara yang baik c. kelengkapan Imformasi / tulisan arah dan tentang penggunaan toilet, hemat pemakaian air, jagalah kebersihan, dan jangan lupa di siram

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Delima Khairiyanti

Permenkes 75 tahun 2014

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Wawancara, observasi

Check list, Panduan wawancara

27 April 2018

27 Oktober 2018

Check list, Panduan wawancara

28 April 2018

29 Oktober 2018

a.

a. Kelengkapan Sarana , prasarana dan Aspak b. Penataan , kerapian , kelengkapan dokumen dan kebersihan ruangan

Sri Emmy Auliya

Permenkes 75 tahun 2014

Wawancara, observasi

Ket

Unit

Tujuan

c.

d.

e.

f.

g. h.

18. Ruangan Kepala Puskesmas

a.

kebersihan ruangan Menilai kelengkapan SPO dan uraian Tugas TU Menilai Kelengkapan dokumen semua pegawai Menilai kelengkapan SK Bendahara dan Uraian Tugas semua Pegawai Menilai pengarsipan yang tersusun lengkap dan rapi Menilai adanya RPA 2018 Menilai Kelengkapan jadwal pemeliharaan dan service alat yang ad diruangan TU Menilai Penataan , kerapian dan kebersihan Ruangan ( 5 R )

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit)

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

28 April 2018

29 Oktober 2018

c. kelengkapan SPO dan uraian Tugas TU d. Kelengkapan dokumen semua pegawai e. kelengkapan SK Bendahara dan Uraian Tugas semua Pegawai f. pengarsipan yang tersusun lengkap dan rapi g. adanya RPA 2018 h. Kelengkapan jadwal pemeliharaan dan service alat yang ad diruangan TU

a. Penataan , kerapian dan kebersihan Ruangan ( R )

Sri Emmy Auliya

Permenkes 75 tahun 2014

Ket

Unit b.

c.

19. Ruangan Rapat ( Aula )

d.

a. b. 20. Tempat Parkiran c. d. 21. Tangga

a.

b.

Sasaran Audit (Kegiatan/ Tujuan Proses Yang Diaudit) b. Menilai Menilai Kelengkapan Kelengkapan Penamaaan Penamaaan Ruanagan Ruanagan c. Penataan , Menilai Penataan , kerapian dan kerapian dan kebersihan kebersihan Ruangan ( R ) Ruangan ( 5 R ) d. Menilai Menilai Kelengkapan Kelengkapan Penamaaan Penamaaan Ruanagan Ruanagan Menilai a. Informasi arah Informasi arah masuk dan parkir keluar parkir Menilai b. penandaan dan penandaan dan garis parker garis parker c. adanya petugas Menilai adanya dan keamanan petugas dan pakir keamanan pakir d. tempat titik Menilai tempat kumpul titik kumpul Menilai a. Kelengkapan Kelengkapan Informasi tulisan Informasi keamanan tulisan penggunaan keamanan tangga penggunaan b. ketersediaan dan tangga penomoran Menilai APAR didekat ketersediaan tangga dan penomoran

Auditor

Sri Emmy Auliya

Delima Khairiyanti

Delima Khairiyanti

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Permenkes 75 tahun 2014

Wawancara, observasi

Check list, Panduan wawancara

28 April 2018

29 Oktober 2018

Permenkes 75 tahun 2014

Wawancara, observasi

Check list, Panduan wawancara

30 April 2018

30 Oktober 2018

Check list, Panduan wawancara

30 April 2018

30 Oktober 2018

Permenkes 75 tahun 2014

Wawancara, observasi

Ket

Unit

22. UKM Pelayanan Promkes

Tujuan

a. b.

c.

d.

e.

f.

g.

APAR didekat tangga Menilai adanya POA Program Menilai Adanya SK Pelaksanaan Kegiatan Program Menilai kelengkapan SPO Kegiatan pelaksanaan Program Menilai Kelengkapan KAK Kegiatan Program Menilai Kelengkapan Pendokumentas ian dan pelaporan serta pengarsipan bukti fisik pelaksanaan kegiatan Menilai Kelengkapan RTL pelaksanaan kegiatan Menilai Kelengkapan Evaluasi RTL

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit) a. adanya POA Program b. Adanya SK Pelaksanaan Kegiatan Program c. kelengkapan SPO Kegiatan pelaksanaan Program d. Kelengkapan KAK Kegiatan Program e. Kelengkapan Pendokumentasi an dan pelaporan serta pengarsipan bukti fisik pelaksanaan kegiatan f. RTL pelaksanaan kegiatan g. Kelengkapan Evaluasi RTL Kegiatan Program h. Kelengkapan pelaksanaan Evaluasi RTL Kegiatan Program.

Auditor

Delima Khairiyanti

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan Permenkes 75 tahun 2014 Standar Instrumen Akreditasi Bab IV-VI

Metode

Wawancara, observasi

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Check list, Panduan wawancara

07 Mei 2018

07 Nopember 2018

Ket

Unit

Tujuan

h.

i.

23. UKM Pelayanan Kesling

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit)

a. b.

c.

d.

e.

Kegiatan Program Menilai Kelengkapan pelaksanaan Evaluasi RTL Kegiatan Program. Menilai tercapai nya target SPM – IKU sasaran Program Menilai adanya POA Program Menilai Adanya SK Pelaksanaan Kegiatan Program Menilai kelengkapan SPO Kegiatan pelaksanaan Program Menilai Kelengkapan KAK Kegiatan Program Menilai Kelengkapan Pendokumentas ian dan pelaporan serta pengarsipan bukti fisik

i.

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Check list, Panduan wawancara

08 Mei 2018

08 Nopember 2018

tercapai nya target SPM – IKU sasaran Program

a. adanya POA Program b. Adanya SK Pelaksanaan Kegiatan Program c. kelengkapan SPO Kegiatan pelaksanaan Program d. Kelengkapan KAK Kegiatan Program e. Kelengkapan Pendokumentasi an dan pelaporan serta pengarsipan bukti fisik pelaksanaan kegiatan f. RTL pelaksanaan

Delima Khairiyanti

Permenkes 75 tahun 2014 Standar Instrumen Akreditasi Bab IV-VI

Wawancara, observasi

Ket

Unit

Tujuan

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit)

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Check list, Panduan wawancara

09 Mei 2018

09 Nopember 2018

pelaksanaan kegiatan f. Menilai Kelengkapan RTL pelaksanaan kegiatan kegiatan g. Menilai g. Kelengkapan Kelengkapan Evaluasi RTL Evaluasi RTL Kegiatan Kegiatan Program Program h. Kelengkapan h. Menilai pelaksanaan Kelengkapan Evaluasi RTL pelaksanaan Kegiatan Evaluasi RTL Program. Kegiatan i. tercapai nya Program. target SPM – i. Menilai tercapai IKU sasaran nya target SPM Program – IKU sasaran Program

24. UKM Pelayanan KIA/KB

a. Menilai adanya a. adanya POA POA Program Program b. Menilai Adanya b. Adanya SK SK Pelaksanaan Pelaksanaan Kegiatan Kegiatan Program Program c. kelengkapan c. Menilai SPO Kegiatan kelengkapan pelaksanaan

Sri Emmy Auliya

Permenkes 75 tahun 2014 Standar Instrumen Akreditasi Bab IV-VI

Wawancara, observasi

Ket

Unit

Tujuan

d.

e.

f.

g.

h.

i.

SPO Kegiatan pelaksanaan Program Menilai Kelengkapan KAK Kegiatan Program Menilai Kelengkapan Pendokumentas ian dan pelaporan serta pengarsipan bukti fisik pelaksanaan kegiatan Menilai Kelengkapan RTL pelaksanaan kegiatan Menilai Kelengkapan Evaluasi RTL Kegiatan Program Menilai Kelengkapan pelaksanaan Evaluasi RTL Kegiatan Program. Menilai tercapai nya target SPM – IKU sasaran

d. e.

f. g.

h.

i.

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit) Program Kelengkapan KAK Kegiatan Program Kelengkapan Pendokumentasi an dan pelaporan serta pengarsipan bukti fisik pelaksanaan kegiatan RTL pelaksanaan kegiatan Kelengkapan Evaluasi RTL Kegiatan Program Kelengkapan pelaksanaan Evaluasi RTL Kegiatan Program. tercapai nya target SPM – IKU sasaran Program

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Ket

Unit

25. UKM Pelayanan Gizi

Tujuan Program a. Menilai adanya POA Program b. Menilai Adanya SK Pelaksanaan Kegiatan Program c. Menilai kelengkapan SPO Kegiatan pelaksanaan Program d. Menilai Kelengkapan KAK Kegiatan Program e. Menilai Kelengkapan Pendokumentas ian dan pelaporan serta pengarsipan bukti fisik pelaksanaan kegiatan f. Menilai Kelengkapan RTL pelaksanaan kegiatan g. Menilai Kelengkapan Evaluasi RTL Kegiatan

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit) a. adanya POA Program b. Adanya SK Pelaksanaan Kegiatan Program c. kelengkapan SPO Kegiatan pelaksanaan Program d. Kelengkapan KAK Kegiatan Program e. Kelengkapan Pendokumentasi an dan pelaporan serta pengarsipan bukti fisik pelaksanaan kegiatan f. RTL pelaksanaan kegiatan g. Kelengkapan Evaluasi RTL Kegiatan Program h. Kelengkapan pelaksanaan Evaluasi RTL Kegiatan Program. i. tercapai nya

Auditor

Sri Emmy Auliya

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan Permenkes 75 tahun 2014 Standar Instrumen Akreditasi Bab IV-VI

Metode

Wawancara, observasi

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Check list, Panduan wawancara

10 Mei 2018

10 Nopember 2018

Ket

Unit

26. UKM Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Tujuan Program h. Menilai Kelengkapan pelaksanaan Evaluasi RTL Kegiatan Program. i. Menilai tercapai nya target SPM – IKU sasaran Program a. Menilai adanya POA Program b. Menilai Adanya SK Pelaksanaan Kegiatan Program c. Menilai kelengkapan SPO Kegiatan pelaksanaan Program d. Menilai Kelengkapan KAK Kegiatan Program e. Menilai Kelengkapan Pendokumentas ian dan pelaporan serta pengarsipan bukti fisik pelaksanaan

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit)

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

11 Mei 2018

12 Nopember 2018

target SPM – IKU sasaran Program

a. adanya POA Program b. Adanya SK Pelaksanaan Kegiatan Program c. kelengkapan SPO Kegiatan pelaksanaan Program d. Kelengkapan KAK Kegiatan Program e. Kelengkapan Pendokumentasi an dan pelaporan serta pengarsipan bukti fisik pelaksanaan kegiatan f. RTL pelaksanaan kegiatan

Sri Emmy Auliya

Permenkes 75 tahun 2014 Standar Instrumen Akreditasi Bab IV-VI

Wawancara, observasi

Check list, Panduan wawancara

Ket

Unit

Tujuan

Sasaran Audit (Kegiatan/ Proses Yang Diaudit)

Auditor

Standar/Kri teria Yang Menjadi Acuan

Metode

Instrumen Audit

Tgl& Waktu Audit I

Tgl& Waktu Audit II

Ket

kegiatan Menilai Kelengkapan RTL pelaksanaan g. Kelengkapan kegiatan Evaluasi RTL g. Menilai Kegiatan Kelengkapan Program Evaluasi RTL h. Kelengkapan Kegiatan pelaksanaan Program Evaluasi RTL h. Menilai Kegiatan Kelengkapan Program. pelaksanaan i. tercapai nya Evaluasi RTL target SPM – Kegiatan IKU sasaran Program. Program i. Menilai tercapai nya target SPM – IKU sasaran Program f.

RENCANA AUDIT ( AUDIT PLAN ) UPK PUSKESMAS BANJAR SERASAN TAHUN 2018 No 1.

Unit kerja/Sasaran audit

Auditor

Proses/kegiatan yang diaudit

Pendaftaran dan Rekam Medik

Delima Khairiyanti

a. Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi

Standar/kriteria yang digunakan sebagai acuan

Tanggal/ waktu audit I

Tanggal/ waktu audit II

23 April 2018

23 Oktober 2018

Tempat pelaksanaan R. pendaftaran (Loket ) / rekam Medik

2.

Ruangan Tunggu

Delima Khairiyanti

b. kelengkapan atribut petugas c. Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapan , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) d. Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas e. Kelengkapan struktur ruangan f. Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan g. pelabelan alat di ruangan h. Penerangan dan pencahayaan di ruangan i. kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan j. KIR diruangan tertempel dan terufdate k. Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP a. Keamanan ( resiko keselamatan ) dan kenyamanan pasien b. Alur pelayanan c. Kursi Tunggu Prioritas dan pelabelan d. kelengkapan Informasi dengan tulisan jelas dan cara pemakaian

Standar Instrumen Akreditasi Bab VII point 7.1 Permenkes no 75 tahun 2014

23 April 2018

Permenkes no 75 tahun 2014

23 Oktober 2018

R. Tunggu

3.

Ruangan Pemeriksaan Umum

Delima Khairiyanti

e. kelengkapan Kebersihan dan pencegahan Infeksi f. adanya kotak dan Form pengaduan Masyarakat Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi g. kelengkapan atribut petugas h. Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapan , meubelair, pencatatan Permenkes 75 tahun 2014 dan pelaporan ) i. Kelengkapan SK Standar Instrumen Akreditasi Penunjukan dan uraian Bab VII point 7.2.1 ... Tugas j. Kelengkapan struktur ruangan k. Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan l. pelabelan alat di ruangan m. Penerangan dan pencahayaan di ruangan n. kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan o. KIR diruangan tertempel dan terufdate p. Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP

23 April 2018

23 Oktober 2018

R. Pemeriksaan Umum

4.

Ruangan Tindakan

5.

Ruangan KIA/KB

Delima Khairiyanti

Sri Emmy Auliya

a. Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi b. kelengkapan atribut petugas c. Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapan , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) d. Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas Permenkes no 75 tahun 2014 e. Kelengkapan struktur ruangan f. Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan g. pelabelan alat di ruangan h. Penerangan dan pencahayaan di ruangan i. kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan j. KIR diruangan tertempel dan terufdate k. Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP a. Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi b. kelengkapan atribut petugas c. Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R

23 April 2018

23 Oktober 2018

R. Tindakan

24 April 2018

24 Oktober 2018

R. KIA-KB

d. e. f. g. h. i.

j. k.

6.

Ruangan Imunisasi

Sri Emmy Auliya

( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapan , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas Kelengkapan struktur ruangan Permenkes no 75 tahun 2014 Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan pelabelan alat di ruangan Penerangan dan pencahayaan di ruangan kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan KIR diruangan tertempel dan terufdate Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP

a. Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi b. kelengkapan atribut petugas c. Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapan ,

24 April 2018

24 Oktober 2018

R. Imunisasi

meubelair, pencatatan dan pelaporan ) d. Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas e. Kelengkapan Pemantauan Vaksin Berkala f. Pencegahan Infeksi ( PI ) g. Kelengkapan struktur Permenkes no 75 tahun 2014 ruangan h. Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan i. pelabelan alat di ruangan j. Penerangan dan pencahayaan di ruangan k. kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan l. KIR diruangan tertempel dan terufdate m.Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP 7.

Ruangan MTBS

Sri Emmy Auliya

a. Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi b. kelengkapan atribut petugas c. Sarana dan Prasarana Permenkes no 75 tahun 2014 - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapan , meubelair, pencatatan dan pelaporan )

24 April 2018

24 Oktober 2018

R. MTBS

d. Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas e. Kelengkapan Bagan dan Bagan Dinding MTBS f. Kelengkapan Form Balita Sakit Umur 2 bulan – 5 th dan Form Bayi Muda umur < 2 bulan . g. Kelengkapan struktur ruangan h. Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan i. pelabelan alat di ruangan j. Penerangan dan pencahayaan di ruangan k. kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan l. KIR diruangan tertempel dan terufdate m.Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP 8.

Ruangan Kes Gigi dan Mulut

Delima Khairiyanti

a. Kelengkapan alat dan penataan ruangan b. kelengkapan SPO dan uraian Tugas c. Kelengkapan SPO, jadwal Permenkes no 75 tahun 2014 Pemeliharaan dan cara penggunaan alat dental unit d. Pencegahan Infeksi e. proses dan jadwal sterilisasi alat f. kelengkapan Prosedur penggunaan dan intruksi

25 April 2018

25 Oktober 2018

R. Kes Gigi dan Mulut

penggunaan alat g. pelaporan dan pengarsipan lapaoran h. pelabelan alat di ruangan i. kelengkapan struktur ruangan 9.

Ruangan ASI

Delima Khairiyanti

a. Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi b. kelengkapan atribut petugas c. Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapan , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) d. Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Permenkes no 75 tahun 2014 Tugas e. Kelengkapan struktur ruangan f. Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan g. pelabelan alat di ruangan h. Penerangan dan pencahayaan di ruangan i. kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan j. KIR diruangan tertempel dan terufdate k. Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap

25 April 2018

25 Oktober 2018

R. ASI

SOP l. Menilai adanya tirai untuk privasi klien

10.

Ruangan Promkes

Delima Khairiyanti

a. Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi b. kelengkapan atribut petugas c. Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapan , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) d. Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas e. Kelengkapan struktur Permenkes no 75 tahun 2014 ruangan f. Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan g. pelabelan alat di ruangan h. Penerangan dan pencahayaan di ruangan i. kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan j. KIR diruangan tertempel dan terufdate k. Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP

25 April 2018

25 Oktober 2018

R. Promkes

11.

Ruangan Kesling

12.

Ruangan Farmasi

Sri Emmy Auliya

Sri Emmy Auliya

a. Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi b. kelengkapan atribut petugas c. Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapan , meubelair, pencatatan Permenkes 75 tahun 2014 dan pelaporan ) Permenkes 27 tahun 2017 d. Kelengkapan SPO dan uraian Tugas e. Pelaporan dan pengarsipan laporan f. Pelabelan alat di ruangan g. kelengkapan struktur ruangan h. Menilai Pengelolaan Limbah dan limbah medis i. Menilai Penyediaan / kelancaran air bersih a. Menilai Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi b. Menilai kelengkapan atribut petugas c. Menilai Sarana dan Prasarana - Ruangan dg 5 R Permenkes no 75 tahun 2014 ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan ( peralatan, perlengkapan , meubelair, pencatatan

26 April 2018

26 Oktober 2018

R. Kesling

26 April 2018

26 Oktober 2018

R. Farmasi

dan pelaporan ) d. Menilai Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas e. Menilai Kelengkapan struktur ruangan f. Menilai Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan g. Menilai pelabelan alat di ruangan h. Menilai Penerangan dan pencahayaan di ruangan i. Menilai kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan j. Menilai KIR diruangan tertempel dan terufdate k. Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP l. Menilai Daftar Pedoman Eksternal m. Menilai Kelengkapan Kartu Perawatan AC dan Tertempel 13.

Laboratorium

Delima Khairiyanti

a. Menilai Sumber Daya Manusia ( SDM ) jumlah petugas, Pendidikan, Kompetensi b. Menilai kelengkapan atribut petugas c. Menilai Sarana dan Permenkes no 75 tahun 2014 Prasarana - Ruangan dg 5 R ( penataan dan kebersihan ruangan ) - Kelengkapan ruangan

26 April 2018

26 Oktober 2018

Laboratorium

( peralatan, perlengkapan , meubelair, pencatatan dan pelaporan ) d. Menilai Kelengkapan SK Penunjukan dan uraian Tugas e. Menilai Kelengkapan struktur ruangan f. Menilai Kelengkapan Informasi pelayanan dan alur pelayanan g. Menilai pelabelan alat di ruangan h. Menilai Penerangan dan pencahayaan di ruangan i. Menilai kelengkapan Kotak saran dan Kotak kepuasan masyarakat terhadap pelayanan j. Menilai KIR diruangan tertempel dan terufdate k. Menilai Ketersedian SOP Pelayanan dan kepatuhan terhadap SOP l. Menilai Daftar Pedoman Eksternal m. Menilai Kelengkapan Kartu Perawatan AC dan Tertempel n. Menilai Pemantauan Suhu Kulkas o. Menilai Prosedur cara penggunaan alat p. Menilai jadwal Kalibrasi alat q. Menilai adanya pojok berdahak r. Menilai Jadwal Pengambilan Obat TB

s. Menilai Timbangan

14.

Ruangan Penyelenggaraan Makanan ( Dapur )

15.

Kamar Mandi/ WC Pasien

16.

Kamar Mandi / WC Petugas

17.

Ruangan Administrasi ( TU )

Delima Khairiyanti

Delima Khairiyanti

Delima Khairiyanti

Sri Emmy Auliya

kelengkapan

a. Penataan dan kebersihan dapur b. Fungsi hanya sebagai tempat penyelenggaraan Permenkes no 75 tahun 2014 dan Penyajian makanan. a. kelengkapan jadwal dan kebersihan Toilet b. Pencahayaan dan sirkulasi Udara yang baik c. kelengkapan Imformasi/ tulisan arah tentang penggunaan toilet, hemat pemakaian air, jagalah kebersihan, dan jangan lupa di siram d. di kondisikan untuk dapat digunakan digunakan oleh penyandang disabilitas . a.kelengkapan jadwal dan kebersihan Toilet b. Pencahayaan dan sirkulasi Udara yang baik c. kelengkapan Imformasi/ tulisan arah dan tentang Penggunaan toilet, hemat pemakaian air, jagalah kebersihan, dan jangan lupa di siram a. Kelengkapan Sarana , prasarana dan Aspak b. Penataan , kerapian , kelengkapan dokumen dan kebersihan ruangan c. kelengkapan SPO dan uraian Tugas TU

Permenkes no 75 tahun 2014

Permenkes no 75 tahun 2014

Permenkes no 75 tahun 2014

27 April 2018

27 Oktober 2018

Dapur

27 April 2018

27 Oktober 2018

KM/WC Pasien

27 April 2018

27 Oktober 2018

KM/WC Petugas

28 April 2018

29 Oktober 2018

R. Administrasi ( TU)

18.

Ruangan Kepala Puskesmas

Sri Emmy Auliya

19.

Ruangan Rapat ( Aula )

Sri Emmy Auliya

20.

Tempat Parkiran

Delima Khairiyanti

21.

Tangga

Delima Khairiyanti

22.

UKM Pelayanan Promkes

Delima Khairiyanti

d. Kelengkapan dokumen semua pegawai e. kelengkapan SK Bendahara dan Uraian Tugas semua Pegawai f. pengarsipan yang tersusun lengkap dan rapi g. adanya RPA 2018 h. Kelengkapan jadwal pemeliharaan dan service alat yang ad diruangan TU a. Penataan , kerapian dan kebersihan Ruangan ( 5R ) b. Menilai Kelengkapan Penamaaan Ruanagan a. Penataan , kerapian dan kebersihan Ruangan ( 5R ) b. Menilai Kelengkapan Penamaaan Ruanagan a. Informasi arah masuk dan keluar parkir b. penandaan dan garis parker c. adanya petugas dan keamanan pakir d. tempat titik kumpul a. Kelengkapan Informasi tulisan keamanan penggunaan tangga b. ketersediaan dan penomoran APAR didekat tangga a. adanya POA Program b. Adanya SK Pelaksanaan Kegiatan Program c. kelengkapan SPO Kegiatan pelaksanaan Program d. Kelengkapan KAK Kegiatan Program e. Kelengkapan

Permenkes no 75 tahun 2014

Permenkes no 75 tahun 2014

Permenkes no 75 tahun 2014

Permenkes no 75 tahun 2014

Permenkes 75 tahun 2014 Standar Instrumen Akreditasi

28 April 2018

29 Oktober 2018

R. Kepala Puskesmas

28 April 2018

29 Oktober 2018

R. Rapat ( AULA )

30 April 2018

30 Oktober 2018

Tempat Parkiran

30 April 2018

30 Oktober 2018

Tangga

07 Mei 2018

07 Nopember 2018

UKM P. Promkes

f. g. h. i. a. b. c. d. e. 23.

UKM Pelayanan Kesling

Delima Khairiyanti f. g. h. i.

24.

UKM Pelayanan KIA-KB

Sri Emmy Auliya

j. k. l. m.

Pendokumentasian dan pelaporan serta pengarsipan bukti fisik pelaksanaan kegiatan RTL pelaksanaan kegiatan Kelengkapan Evaluasi RTL Kegiatan Program Kelengkapan pelaksanaan Evaluasi RTL Kegiatan Program. tercapai nya target SPM – IKU sasaran Program adanya POA Program Adanya SK Pelaksanaan Kegiatan Program kelengkapan SPO Kegiatan pelaksanaan Program Kelengkapan KAK Kegiatan Program Kelengkapan Pendokumentasian dan pelaporan serta pengarsipan bukti fisik pelaksanaan kegiatan RTL pelaksanaan kegiatan Kelengkapan Evaluasi RTL Kegiatan Program Kelengkapan pelaksanaan Evaluasi RTL Kegiatan Program. tercapai nya target SPM – IKU sasaran Program adanya POA Program Adanya SK Pelaksanaan Kegiatan Program kelengkapan SPO Kegiatan pelaksanaan Program Kelengkapan KAK Kegiatan Program

Bab IV-VI

Permenkes 75 tahun 2014

08 Mei 2018

08 Nopember 2018

UKM P. Kesling

09 Mei 2018

09 Nopember 2018

UKM P. KIA - KB

Standar Instrumen Akreditasi Bab IV-VI

Permenkes 75 tahun 2014

25.

26.

UKM Pelayanan GIZI

UKM Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Sri Emmy Auliya

Sri Emmy Auliya

n. Kelengkapan Pendokumentasian dan pelaporan serta pengarsipan bukti fisik pelaksanaan kegiatan o. RTL pelaksanaan kegiatan p. Kelengkapan Evaluasi RTL Kegiatan Program q. Kelengkapan pelaksanaan Evaluasi RTL Kegiatan Program. r. tercapai nya target SPM – IKU sasaran Program a. adanya POA Program b. Adanya SK Pelaksanaan Kegiatan Program c. kelengkapan SPO Kegiatan pelaksanaan Program d. Kelengkapan KAK Kegiatan Program e. Kelengkapan Pendokumentasian dan pelaporan serta pengarsipan bukti fisik pelaksanaan kegiatan f. RTL pelaksanaan kegiatan g. Kelengkapan Evaluasi RTL Kegiatan Program h. Kelengkapan pelaksanaan Evaluasi RTL Kegiatan Program. i. tercapai nya target SPM – IKU sasaran Program a. adanya POA Program b. Adanya SK Pelaksanaan Kegiatan Program c. kelengkapan SPO Kegiatan pelaksanaan Program d. Kelengkapan KAK Kegiatan

Standar Instrumen Akreditasi Bab IV-VI

Permenkes 75 tahun 2014

10 Mei 2018

10 Nopember 2018

UKM.P. GIZI

11 Mei 2018

12 Nopember 2018

UKM P. P3

Standar Instrumen Akreditasi Bab IV-VI

Permenkes 75 tahun 2014

Program e. Kelengkapan Pendokumentasian dan pelaporan serta pengarsipan bukti fisik pelaksanaan kegiatan f. RTL pelaksanaan kegiatan g. Kelengkapan Evaluasi RTL Kegiatan Program h. Kelengkapan pelaksanaan Evaluasi RTL Kegiatan Program. i. tercapai nya target SPM – IKU sasaran Program Mengetahui : Ketua Tim Auditor

Standar Instrumen Akreditasi Bab IV-VI

Pontianak, 18 April 2018 Anggota Tim Auditor 1. Sri Emmy Kurniawati, SKM NIP. 19720605 199402 2 002

DELIMA, ST.Keb NIP. 19750502 200501 2 017

(……………………….)

2. Khairiyanti, A,Md.Far ( ……………………….) NIP. 19760106 199603 2 002 3. Auliya M Nor , SKM

( ………………………)