1. (3).docx

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN STASE MEDIKAL BEDAH 2018/2019

RESUME KEPERAWATAN CI Nama NPM Ruangan I.

Indentitas Klien Nama Klien Alamat Umur No. RM Diagnosa Medis Tanggal

II.

: Ny. Yuyun Binti Rohani : Jl. Proklamasi Rt. 09. Rw. 04, No. Kel. Sunber Mulia Kec. Pelaihari Kab. Tanah laut Prov. Klasel : 16-05-72 (42 th) : 1.39.27.25 : CKD : 15 November 2018

Keluhan Utama Klien ingin cuci darah rutin seperti biasa.

III. Riwayat Hemodialisa Sejak kapan : Frekuensi : Intake 24 jam : Output 24 jam :

IV.

CT

: Ilham Wahyudi : 1814901110040 : Hemodialisa RSUD Ulin

Makan dan minum

:

Tidur / istirahat Penyakit saat ini Keluhan saat ini

: : :

klien mengatakan melakukan proses cuci darah sejak tahun 2014 2 kali dalam seminggu / hari senin dan kamis 5 gelas sehari : ± 1250 ml/hari Klien mengatakan kencing sedikit dalam sehari bisa 3-4 kali sehari namun sedikit ± 1000 ml. Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi dan ikan dan minum 5 gelas air putih dalam sehari 9-8 jam / 24jam CKD Tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Terdahulu Klien mengatakan sebelum klien masuk di Dialisis di RSUD Ulin Banjarmasin klien mulanya di RSUD H. Boejahasim Pelaihari dirawat karena memiliki diabetes dan darah tinggi, mulanya klien pergi ke RSUD Boejahasim ketika jari sebelah kanan terluka akibat tertusuk ketika membersihkan ikan. Luka tersebut tak kunjung sembuh kemudian klien membawa untuk berobat kerumah sakit, setelah melakukan pemeriksaan klien di katakana memiliki gula darah

V.

VI.

dan tanpa disadari klien pun mengalami penurunan penglihatan ber angsur-angsur dan pada akhirnya mengalami kebutaan, klien pun dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin untuk melakukan cuci darah secara rutin Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan ibu klien memiliki riwayat HT

Dialiser Dispossable / Akses Vaskuler AV-Fistula

VII. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : Baik, tampak tenang, bersih dan rapi 2. Kesadaran : Composmentis dengan GCS 15 3. Tanda-tanda vital TD : 150/80 mmHg N : 80 x/menit RR : 22 x/menit T : 36,0°C 4. Antropometri BB pre HD : 58 Kg BB post HD yang lalu : 50 Kg 5. IPPA 6. Kepala dan leher - Inpeksi  Bentuk kepala normal, tidak nampak kelainan, tidak nampak pembesaran kelenjar tiroid 7. Penglihatan dan Mata -

Inspeksi 

konjungtiva tidak animes, sclera tidak ekterik, palpebra tidak edema, kliem memiliki kemampuan melihat yang cukup baik, klie tidak menggunakan kacamata

8. Penciuman dan hidung -

Inspeksi 

Klien tidak memiliki masalah pada penghidu klien dan tidak ada polip serta massa pada hidung klien

9. Pendengaran dan telinga -

Inspeksi 

Telinga klien tampak bersih, klien mampu mendengarkan dengan baik dan tidak meggunakan alat bantu dengar

10. Mulut dan gigi -

Inspeksi 

Mukosa bibir baik keadaan gigi baik dan bersih serta gigi klien tampak lengkap

11. Dada, pernafasan dan sirkulasi -

Inspeksi 

Tampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terlihat otot bantu nafas

-

Palpasi 

-

Pekusi 

-

Tidak terdapat masa dan tidak terdapat nyeri tekan

Batas jantung normal, terdengar sonor

Auskultasi 

Bunyi jantung S1, S2 tidak ada bunyi tambahan, bunyi paru visikuler

12. Abdomen dan ekstremitas -

Inspeksi 

-

Auskultasi 

-

Bising usus 7x permenit

Palpasi 

-

Tidak ada kelaian pada andomen klien

Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada pembesaran pada hati

Perkusi 

Terdengar bunyi tiympani



Ekstremitas atas : terpasang AV-fistula pada esktremitas atas bagian kanan.



Ekstremitas bawah : terpasang di femoral kanan

13. Pemeriksaan Penunjang : Hb = 9,5gr/dl 14. Faktor resiko 1. Tindakan invasif HD pemasangan jarum inlet dan outlet, 2. Prosedur HD Time : 4.30 jam UF Goal : 3500 ml UF Rate : 779 ml 3. Pembekuan Darah, Akses Vaskuler lepas dan Hematoma.

VIII. Analisa Data No. 1.

Etiologi

Data

Problem

DS : klien mengatakan mengalami penambahan berat badan.

Kelebihan volume cairan

Gangguan mekanisme regulasi

Resiko Infeksi

Prosedur invasif

DO : intake/24 jam 1250ml Output/24 jam 1000 ml BB Pre HD : 58 BB Post HD : 55 2.

Faktor Risiko: -Tindakan invasif HD pemasangan jarum inlet dan outlet -Hb = 9,5 g/dl Faktor Risiko:

Risiko Kerusakan Akses Vaskuler

-Pembekuan darah -Akses vaskular lepas dan hematoma

I.

Rencana Asuhan Keperawatan (PRE HD) No/ Diagnosa jam 1.

07.40

Selama proses HD tidak terdapat tandatanda peradanagan/ infeksi

1. Lakukan prosedur aseptik 2. Berikan antibiotik jika perlu

Resiko kerusakan akses Vaskuler

Selama poses HD akses vaskuler tetap paten

1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman 2. Beri heparin bolus 2000 ul dan heparin maintenance 1000 ul/jam syiringe pump

Resiko penurunan

Selama proses HD tidak

1. Atur dialiysis non UF

Wita

3.

Intervensi

Risiko Infeksi

07.40 wita

2.

Tujuan dan kriteria hasil

implementasi

1. Melakukan prosedur aseptik 2. Memberikan antibiotik jika perlu

1. Melakukan fiksasi kuat dan nyaman 2. Memberikan heparin bolus 2000 ul dan heparin maintenance 1000 ul/jam syiringe pump 1. Mengatur dialiysis non

Evaluasi

Selama proses HD tidak terdapat tandatanda peradanagan pada daerah penusukan Selama poses HD akses vaskuler tetap paten

Selama proses tindakan HD 3.30

curah jantung 07.40

terdapat penurunan curah jantung

Wita

II.

2. Atur waktu 3.30 jam 3. Atur QD (Quikly dialiysis) 500 ml/menit 4. QB (Quikly blood) 200 ml/menit 5. Lakukan pengawasan intensif perjam

UF 2. Mengatur waktu 3.30 jam 3. Mengatur QD (Quikly dialiysis) 500 ml/menit 4. Mengatur QB (Quikly blood) 200 ml/menit. 5. Melakukan pengawasan intensif perjam

jam tidak ada tanda penurunan curah jantung.

Catatan Perkembangan No. Dx 1

2

3

4

1

2

Jam 07.40 WITA

07.42 WITA

07.44 WITA

Intervensi

Evaluasi S: O: UF Volume : 0000 ml A: Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan Mekanisme Regulasi

P:

S : klien mengatakan tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak di sekitar penusukan O : tidak terdapat tanda-tanda radang, kemerahan, gatal, bengkak disekitar penusukan, T : 36,0 A : Resiko infeksi S : klien mengatakan tempat penusukan kuat dan nyaman O : akses vaskuler tampak paten venous pressure 90 mmHg Tampak fiksasi kuat dan nyaman A : Resiko kerusakan askes vaskuler

P

1. Atur uf goal 500 ml

1. Lakukan prosedur aseptik 2. Berikan antibiotik bila perlu

P: 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman 2. Berikan heparin manitence 1000 ul per jam syringe pump

07.46 WITA

S:O :TD : 120/80 mmHg, N : 78x/menit, RR : 22x/ menit A : Resiko penurunan curah jantung

P:

08.52 WITA

S: O: UF Volume : 0063 ml A: Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan Mekanisme Regulasi

P:

S : klien mengatakan tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak di sekitar

P

08.52 WITA

1. 2. 3. 4. 5.

Time 3.30 QB : 200 ml UF Goal : 500 ml Atur QD 500 Lakukan pengawasan intensif

1. Atur uf goal 500 ml

1. Lakukan prosedur aseptik

3

4

1

2

3

4

08.52 WITA

penusukan O : tidak terdapat tanda-tanda radang, kemerahan, gatal, bengkak disekitar penusukan, T : 36,0 A : Resiko infeksi S : klien mengatakan tempat penusukan kuat dan nyaman O : akses vaskuler tampak paten venous pressure 90 mmHg Tampak fiksasi kuat dan nyaman A : Resiko kerusakan askes vaskuler

2. Berikan antibiotik bila perlu

P: 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman 2. Berikan heparin manitence 1000 ul per jam syringe pump 3.

08.52 WITA

S:O :TD : 120/80 mmHg, N : 78x/menit, RR : 22x/ menit A : Resiko penurunan curah jantung

P:

09.08 WITA

S: O: UF Volume : 0223 ml A: Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan Mekanisme Regulasi

P:

S : klien mengatakan tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak di sekitar penusukan O : tidak terdapat tanda-tanda radang, kemerahan, gatal, bengkak disekitar penusukan, T : 36,0 A : Resiko infeksi S : klien mengatakan tempat penusukan kuat dan nyaman O : akses vaskuler tampak paten venous pressure 90 mmHg Tampak fiksasi kuat dan nyaman A : Resiko kerusakan askes vaskuler

P

09.08 WITA

09.08 WITA

09.08 WITA

S:O :TD : 120/80 mmHg, N : 78x/menit, RR : 22x/ menit A : Resiko penurunan curah jantung

1. Time 3.29 2. QB : 200 ml 3. UF Goal : 500 ml 4. Atur QD 500 5. Lakukan pengawasan intensif

1. Atur uf goal 500 ml

1. Lakukan prosedur aseptik 2. Berikan antibiotik bila perlu

P: 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman 2. Berikan heparin manitence 1000 ul per jam syringe pump P: 1. Time 2.13 2. QB : 200 ml 3. UF Goal : 500 ml 4. Atur QD 500 5. Lakukan pengawasan intensif

1

10.00 WITA

2

3

4

1

2

3

4

10.00 WITA

10.00 WITA

S: O: UF Volume : 0338 ml A: Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan Mekanisme Regulasi

P:

S : klien mengatakan tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak di sekitar penusukan O : tidak terdapat tanda-tanda radang, kemerahan, gatal, bengkak disekitar penusukan, T : 36,0 A : Resiko infeksi S : klien mengatakan tempat penusukan kuat dan nyaman O : akses vaskuler tampak paten venous pressure 90 mmHg Tampak fiksasi kuat dan nyaman A : Resiko kerusakan askes vaskuler

P

1. Atur uf goal 500 ml

1. Lakukan prosedur aseptik 2. Berikan antibiotik bila perlu

P: 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman 2. Berikan heparin manitence 1000 ul per jam syringe pump

10.00 WITA

S:O :TD : 120/80 mmHg, N : 78x/menit, RR : 22x/ menit A : Resiko penurunan curah jantung

P:

10.48 WITA

S: O: UF Volume : 0438 ml A: Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan Mekanisme Regulasi

P:

S : klien mengatakan tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak di sekitar penusukan O : tidak terdapat tanda-tanda radang, kemerahan, gatal, bengkak disekitar penusukan, T : 36,0 A : Resiko infeksi S : klien mengatakan tempat penusukan kuat dan nyaman O : akses vaskuler tampak paten venous pressure 90 mmHg Tampak fiksasi kuat dan nyaman A : Resiko kerusakan askes vaskuler

P

10.48 WITA

10.48 WITA

10.48 WITA

S:O :TD : 120/80 mmHg, N : 78x/menit, RR : 22x/ menit A : Resiko penurunan curah jantung

1. Time 1.17 2. QB : 200 ml 3. UF Goal : 500 ml 4. Atur QD 500 5. Lakukan pengawasan intensif

1. Atur uf goal 500 ml

1. Lakukan prosedur aseptik 2. Berikan antibiotik bila perlu

P: 1.

Lakukan fiksasi kuat dan nyaman 2. Berikan heparin manitence 1000 ul per jam syringe pump

P: 1. Time 30 2. QB : 200 ml 3. UF Goal : 500 ml 4. Atur QD 500 5. Lakukan pengawasan

intensif

1

11.19 WITA

2

3

4

11.19 WITA

11.19 WITA

11.19 WITA

S: O: UF Volume : 0500 ml A: Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan Mekanisme Regulasi S : klien mengatakan tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak di sekitar penusukan O : tidak terdapat tanda-tanda radang, kemerahan, gatal, bengkak disekitar penusukan, T : 36,0 A : Resiko infeksi S : klien mengatakan tempat penusukan kuat dan nyaman O : akses vaskuler tampak paten venous pressure 90 mmHg Tampak fiksasi kuat dan nyaman A : Resiko kerusakan askes vaskuler S:O :TD : 120/80 mmHg, N : 78x/menit, RR : 22x/ menit A : Resiko penurunan curah jantung

P: Hemodialisa dihentikan P: Hemodialisa dihentikan

P: Hemodialisa dihentikan

P: Hemodialisa dihentikan

Post Hemodialisa No. Dx 1

Jam 11.20 WITA

2

11.20 WITA

3

11.20 WITA

Evaluasi S:O : tampak luka tusukan A : Resiko Infeksi S:O : tampak fiksasi kuat dan nyaman oleh perawat A : Resiko Kerusakan Akses Vaskuler

S :O : TD : 140/90 mmHg, N : 88x/menit, RR : 20x/ menit, T : 36,3oC A : Resiko Penurunan Curah Jantung

Intervensi P: 1. Lakukan prosedur aseptik P: 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman 2. Buka gulungan fiksasi setelah 3 jam post of HD daerah AV shunt 3. Penkes : kurangi angkat beban terlalu berat, hindari terlipatnya tangan bekas tusuk ketika teridur. 4. Kolaborasi dengan tim medis apabila av Shunt mengalami kerusakan P : 1. Anjurkan klien istirahat pada saat post HD 2. Obsevasi TTV kembali

Banjarmasin,

Preseptor Akademik

(

November 2018

Preseptor Klinik,

)

(

)