07 - Ca Gastrico

CÁ NCER GÁST RIC O Hospital D. F. Santojanni Servicio de Cirugía General

EPIDEMIOLOGÍA • Ocupa el 2do lugar dentro de los T. de tubo digestivo • Es más frecuente en varones (2:1) • Incidencia mayor entre 50-70 años, esta aumenta con la edad. • Mayor frec. en Japón, Rusia, otros países orientales, Costa Rica, Panamá, Colombia y Chile. • En occidente, hay una tendencia al aumento del ca proximal.

Condiciones precursoras de Ca gástrico • Anemia perniciosa • Inmunodeficiencias • Gastrectomías parciales (> 5 años)

Lesiones precancerosas • • • • •

Gastritis crónica atrófica Metaplasia intestinal Adenomas gástricos (> a 2 cm) Displasia epitelial Ulcera gástrica?

FACTORES DE RIESGO 1- Definitivos y vigilancia sugerida -Displasia de alto grado -Poliposis adenomatosa familiar -Adenomas -Esófago de Barrett 2- Definitivos -Metaplasia intestinal -Gastritis crónica atrófica -Infección por H.Pylori en tipo intestinal -Cáncer colorectal hereditario sin poliposis 3- Probables -Post-gastrectomía -Anemia perniciosa

4- Posibles -Bajo nivel socio económico -Tabaquismo -Ingestión elevada de alimentos salados, ahumados -Ingestión elevada de alimentos mal conservados -Baja ingestión de frutas y vegetales -Ingestión elevada de alcohol

ANATOMÍA PATOLÓGICA • Adenocarcinoma 95% 2 variantes histológicas -Diferenciado o intestinal -Indiferenciado o difuso • -

Otros: Linfomas (5%) Linfomas tipo MALT Tumores carcinoides Tumores del estroma

Clasificación de Lauren • Intestinal

• Difuso

Crecimiento localizado Ubicación distal Epidémico, relacionado con factores ambientales, alimenticios, H. Pylori Diferenciado Gastritis atrófica, Metaplasia intestinal Relación sexo M/F 2:1 Disminución de la incidencia

Más frecuente en jóvenes Crecimiento invasivo Ubicación proximal Endémico, vinculado a factores raciales y genéticos (heredofliar-grupo A) Indiferenciado (células en anillo de sello) Relación M/F 1:1 Aumento de incidencia

Clasificación de Bormann (macroscopía) • Tipo I

Vegetante

localizado.

• Tipo II

Ulcerado

localizado.

• Tipo III Infiltrante difuso con ulceración.

• Tipo IV Infiltrante difuso sin ulceración, vegetante.

LOCALIZACIÓN • Antro 50% • Cuerpo 35% • Fundus y cardias 15% En los últimos años se ha notado un aumento de la localización de los tumores en la región proximal del estómago (20-25%)

SÍNTOMAS Y SIGNOS • • • • •

Asintomático Anorexia Acidez Malestar epigástrico Sensación de plenitud posprandial

• • • • •

Perdida de peso Adinamia Astenia Halitosis y repugnancia a ciertos alimentos Anemia crónica

• • • •

Disfagia Síndrome pilórico Hemorragia digestiva alta Perforación

DIAGNÓSTICO • Laboratorio Marcadores tumorales (CEA, CA 19-9, CA 50, CA 195): Son normales es el CA temprano, suelen estar elevados en el avanzado. Carecen de sensibilidad y especificidad.

• • • • • •

Endoscopia (videoendoscopia) Seriada gastroduodenal Ecografía TAC Ecoendoscopia Laparoscopia

SERIADA EGD Carcinoma difuso y con crecimiento extensivo. De utilidad para el cirujano en el caso de la linitis gástrica, ya que da muy buena idea de la extensión de la lesión.

ENDOSCOPIA

• Es el estudio mas importante y el primero que se debe realizar • Permite sospechar el dx y confirmarlo con la biopsia en el 90% de los casos • Brinda datos de las características macroscópicas del tumor • Define el tamaño y la ubicación, de suma importancia en la táctica qx

TAC

Permite valorar la extensión extragástrica del tumor y su relación con órganos vecinos.

ECOENDOSCOPIA

Alta sensibilidad en la evaluación de la penetración del tumor (T1-4) y la existencia de adenopatias regionales (N1). Importante en la estadificación preoperatoria.

CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO • El CaGT es un concepto endoscópico que debe ser confirmado por la anatomía patológica. • Es aquel que independientemente de su superficie, en profundidad no sobrepasa la submucosa, tenga o no mts ganglionares regionales. • Se diferencia del ca in situ y de la displasia en que estos no penetran la mb basal y por lo tanto no tienen capacidad metastática • Las lesiones multicentricas se observan en el 10% de los casos

Clasificación

(soc. japonesa de gastroenterología endoscópica)

• •

Tipo I: Protuido Tipo II: Superficial

a)elevado

b)plano c)deprimido

• •

Tipo III: Excavado Formas mixtas: III+IIc, IIb+III

ESTADIFICACIÓN UICC 1997) T1 limitado a mucosa o submucosa T2 invade muscular o subserosa T3 invade la serosa T4 infiltra estructuras vecinas N0 ganglios negativos N1 mts en 1-6 ganglios regionales N2 mts en 7-15 ganglios regionales N3 mts en > 15

(TNM

M0 sin mts a distancia M1 con mts a distancia

Estadios

Supervivencia a los 5 años segun los Estadios 100 80 60 40 20 0

91,3

81,8 65,4 49,3 28,4 5,1

la

lb

ll

llla

lllb

lV

TRATAMIENTO • La única opción con fines curativos es la cirugía radical • En algunos casos se indican procedimientos quirúrgicos con fines paliativos (hemorragia, perforación, sme pilorico, disfagia) • Quimioterapia • Radioterapia

CIRUGÍA Los ptes operables pueden tener lesiones: •

Irresecables: presencia de mts hepáticas o en fondo de douglas, siembra peritoneal o ascitis, invasión de hilio hepático, de la raíz del mesenterio, de órganos vecinos o mts en ganglios paraaórticos.

• •

Resecables: Criterio de curación, realizar una resección oncológica.

•

Criterio paliativo

CIRUGÍA

• La intención del Tto quirúrgico es la resección completa del tumor (resección R0)

CIRUGÍA • Ca temprano (T1a)

Resección local. Por

• Ca avanzado

Gastrectomía radical con linfadenectomía D2

endoscopía (resección de la mucosa, en lesiones elevadas o deprimidas no ulceradas menores a 30mm) o laparo.

CIRUGÍA La extensión de la resección gástrica dependera de la localización: • Tumores del antro o del 1/3 distal

Gastrectomía subtotal (margenes 5-10 cm)

• Tumores del cuerpo, fundus, cardias,linitis plástica, lauren difuso

Gastrectomía total

Gastrectomía subtotal

Gastrectomía polar sup.

Gastrectomía total

Linfadectomía D2 Disección de ganglios: N1 paracardiales, curvatura menor y mayor, supra e infra pilóricos (perigástricos).

N2 siguiendo arteria gastrica izq, hepática común, tronco celíaco y esplénica (perivasculares).

Tto NEOADYUVANTE? N Engl J Med. Jul 2006, Cunningham Cirugía sola Vs quimio preop con ECF (epirubicinacisplatino-fluoracilo) Sobrevida a 5 años de 23% Vs 36%.

Tto ADYUVANTE? 1. Cirugía sola Vs Cirugía + Quimio POP Con un seguimiento medio de 60 meses se obtuvo una sobrevida global de 43,5% Vs 48%. P=0.6 (DeVita, ASCO 2006) NO SIGNIFICATIVO 2. Podría estar indicado en caso de invasión de serosa o con más de 3 ganglios + en la AP.

PRONÓSTICO Esta en relación directa con: • Penetración en la pared gástrica • Diseminación 4. Linfática 5. Hemática (hígado, pulmón, ect) 6. Transperitoneal (cavidad abd y pelvis)

•

Ploidia? (cuantificación del contenido de ADN: > aneuploidia peor pronostico)

PRONÓSTICO • El pronóstico sigue siendo pobre, fundamentalmente debido al Dx tardío • En occidente casi el 90% tienen un Ca. gástrico avanzado en el momento de la consulta • Sobrevida alejada a 5 años 10-15% • Cuando el Ca. está localizado se refieren cifras de curación superiores al 50%