Carcinoma Gastrico

Cáncer Gástrico Ramón E Elles Domínguez R III Cirugía General F.U.S.M

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A. Gástricas cortas

Tronco celiaco A. Gástrica Iz

A. Hepática propia A. esplénica A. Gastroepiploica iz

A. Gástrica De

A. Hepática común

A. Gastroduodenal A. Gastroepiploica De

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Anatomía normal

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Cáncer Gástrico Generalidades Es la cuarta causa de muerte por cáncer en el mundo.  Se diagnostican 600.000 nuevos casos por año.  La mayoría en países en vía de desarrollo. 

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CÁNCER GÁSTRICO GENERALIDADES 

Los países con mas alta incidencia ( > 40 casos x 100.000 habitantes por año) son: Corea  Japón  Chile  Kazakhstan  China  Costa Rica. 

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Incidencia USA:

7 x 100000

Japón:

80 x 100000

Chile:

20 x 100000

España:

13 x 100000

Colombia:

17 x 100000 Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

Epidemiología  El

pronóstico de ésta neoplasia está en directa relación con el estadío al momento de la confirmación diagnóstica. Chile: la mitad de los pacientes ya tienen metástasis ganglionares o compromiso de órganos vecinos al momento del diagnóstico.  La supervivencia del CG a los 5 años se sitúa entre 5-15 % globalmente. 

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Factores predisponentes  

Hombre /Mujer 2:1 50 – 60 años 

 

Alemania 8% menor 40 años



Consumo de cigarrillos.



Bajo nivel socio

económico. Herencia – Grupo Sanguíneo. A  Helicobacter Dieta: Cereal, pylori Sal, Arroz, Aceite soja, Conservas, Jamón, MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Gástrico. SERIE GUÍAS CLÍNIC Nitrosaminas

Factores Predisponentes Infección por H.Pylori Gastritis crónica Atrofia gástrica Metaplasia intestinal Displasia Adenocarcinoma Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

FACTORES AMBIENTALES PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

MUCOSA NORMAL

DIETA H. PYLORI

GASTRITIS CRÓNICA SUPERFICIAL GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA

FACTORES GENÉTICOS

METAPLASIA INTESTINAL CÁNCER GÁSTRICO

METÁSTASIS Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

Factores protectores Leche  Verduras frescas  Frutas  Alimentos conservados en nevera 

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Factores de Riesgo

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Factores de Riesgo Definitivos y vigilancia sugerida Displasia de alto grado Poliposis adenomatosa familiar Adenomas Esófago de Barrett Definitivos Metaplasia intestinal Gastritis crónica atrófica Infección por H.Pylori en tipo intestinal Cáncer colorectal hereditario sin poliposis Probables Post-gastrectomía Anemia perniciosa CURR PROBL SURG. AUG-SEPT. 2006. CANCER GASTRICO.PAG.566-670.

Posibles Bajo nivel socio económico Tabaquismo Ingestión elevada de alimentos salados, ahumados Ingestión elevada de alimentos mal conservados Baja ingestión de frutas y vegetales Ingestión elevada de alcohol

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Localización 

50% distal



30% tercio medio



10 – 20 % proximal

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Clasificación 

Clasificación de Borrman 



Morfología macro

Clasificación de Broders 

Grado diferenciación celular

Clasificación microscópica de Lauren  Clasificación del Ca Gástrico precoz 

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Borrman TIPO 1: Carcinomas circunscritos, solitarios y polipoides, sin ulceración.  TIPO 2: Carcinomas ulcerados, con elevación marginal tipo parietal y con bordes bastante definidos  TIPO 3: Carcinomas ulcerados en parte, con elevación marginal y diseminación difusa parcial Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III  TIPO 4: Carcinomas difusos. 

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Ca gástrico precoz

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Carcinoma Gástrico Precoz  1962

sociedad endoscópica

Japonesa.  La

profundidad de la invasión está

limitada a la mucosa o submucosa.  No

tardío, no avanzado, no

sintomático, no grande y por lo tanto curable.  5-20%

Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for undifferentiated early g compromiso nódulos

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Lauren 

Intestinal

Crecimiento localizado Ubicación distal Epidémico, relacionado con factores ambientales, alimenticios, H. Pylori Diferenciado Gastritis atrófica, Metaplasia intestinal Relación sexo M/F 2:1 Disminución de la incidencia



Difuso

Más frecuente en jóvenes Crecimiento invasivo Ubicación proximal Endémico, vinculado a factores raciales y genéticos (heredofliargrupo A) Indiferenciado (células en anillo de sello) Relación M/F 1:1 Aumento de incidencia

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Broders Grado 1: notable diferenciación celular con disposición tubular.  Grado 2: disposición tubular irregular: el epitelio se dispone en varias capas y puede observarse papilas dentro de la luz 

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Broders Grado 3: se observan algunos túbulos pero el tumor se dispone en láminas celulares irregularmente distribuidas.  Grado 4: no existe formación adenomatosa; las células tienen diversos tamaños y formas y adoptan una disposición totalmente irregular 

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Diseminación

Extensión  Profundidad  Linfática  Transcelomica  Sanguínea 

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Diseminación •

Extensión directa

•

Siembra peritoneal: epiplón, peritoneo parietal, ovarios (tu de krukenberg), fondo de saco de Douglas (Anaquel de Blumer).

•

Hematógena  porta o sistémica.

•

Linfática.  G. Regionales  Supraclaviculares  Virchow  Umbilicales  de la hermana Mary Joseph

American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2009. Atlanta, Ga: American



Extensión directa Epiplón mayor y menor  Hígado  Páncreas  Bazo  Conducto biliar  Colon transverso 

American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2009. Atlanta, Ga: American



Metástasis ganglionares Locales  A distancia 

 Ganglio

Wirchow  Ganglio axilar Izquierdo  Ganglio Umbilical (María José)

American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2009. Atlanta, Ga: American



Metástasis Vía Hematógena Hígado  Pulmón  Hueso  Cerebro 

American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2009. Atlanta, Ga: American



Metástasis peritoneales Diseminadas  Pélvicas 

 Tumor

ovario Krukenberg  Anaquel de Blumer.

American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2009. Atlanta, Ga: American

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

Diseminación linfática Coronaria “curvatura menor”  Hepática “curvatura mayor”  Esplénica “cardias y fundus” 

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Estadios

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Manifestaciones clínicas 

   

Poco especifica – tardía Dolor epigástrico Nauseas Anorexia Perdida de peso

 



Obstrucción Síndrome anémico Metástasis:   

Pulmón Cerebro Hueso

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Cuadro clínico  Baja

de peso 92%  Dolor abdominal 74%  Anorexia 60%  Vómitos 46%  Plenitud epigástrica 35%  Hemorragia digestiva 20%  Disfagia 20%  Asintomática 2% Maingot, Operaciones Abdominales

Laboratorios Anemia hipocromica ferropénica  Sangre oculta en heces 75%  Pancitopenia por invasión osea (Raro)  Fosfatasa alcalina en metástasis hepáticas/oseas  LDH muy elevadas metástasis. 

Maingot, Operaciones Abdominales



No existe marcador tumoral especifico



ACE 35% - 90%



CA 72.4 Antigeno TAG 72 

50-60% American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2009. Atlanta, Ga: American

Diagnostico El método de elección para el diagnóstico de cáncer gástrico es la EDA asociada a biopsia y estudio histológico.

Para Chile se recomienda el tamizaje en adultos sintomáticos como método de detección precoz del CG.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Gástrico. SERIE GUÍAS CLÍNICAS MINSALS.NºTamames 35. Santiago: Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. C III Minsal, 2006

Se recomienda realizar EDA en todo paciente: 

Mayor de 40 años



Epigastralgia de más de 15 días de duración asociada o no a:

    

 

Hemorragia digestiva Anemia de causa no precisa Baja de peso no aclarada Sensación de plenitud gástrica, principalmente postprandial Disfagia

Gastrectomía hace mas de 15 años Familiar directo con historia de Cáncer digestivo

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Diagnostico 

RADIOLÓGICO Defecto de repleción  Deformación del contorno gástrico  Alteración de pliegues mucosos  Alteración de la flexibilidad de las paredes  Alteración de la perístasis 

Maingot, Operaciones Abdominales

Diagnóstico 

Endoscópico 



Rojo congo – azul metileno

Citodiagnóstico

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







Es el estudio mas importante y el primero que se debe realizar Permite sospechar el Diagnostico y confirmarlo con la biopsia en el 90% de los casos Brinda datos de las características macroscópicas del tumor Define el tamaño y la ubicación American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2009. Atlanta, Ga: American

TAC abdomen

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Endosonografia

Alta sensibilidad en la evaluación de la penetración del tumor (T1-4) y la existencia de adenopatias regionales (N1). Importante en la estadificación preoperatoria. CURR PROBL SURG. AUG-SEPT. 2006. CANCER GASTRICO.PAG.566-670.

Tratamiento El único tratamiento quirúrgica.

efectivo:

resección

Mejores resultados : -Preparación nutricional -Cirugía meticulosa y adecuada -Uso de drenajes -Reposo esofagoyeyunal (10 días) -Apoyo respiratorio -Nutrición parenteral y enteral

Bases de la cirugía: -Resección completa del tumor con márgenes libres.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Gástrico. SERIE GUÍAS CLÍNIC -Disección ganglionar completa

Tratamiento Clave cirugía resección de todos los ganglios linfáticos de la barrera ganglionar siguiente a la comprometida macroscópicamente.

40% pacientes en que no había sospecha macroscópica de metástasis se la demostró histológicamente en estudio de ganglios. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cáncer Gástrico. SERIE GUÍAS CLÍNIC

Cirugía La extensión de la resección gástrica dependerá de la localización: 

Tumores del antro o del 1/3 distal

Gastrectomía subtotal (márgenes 5-10 cm)

Tumores del cuerpo, fundus, cardias, linitis



plástica, Lauren difuso

Gastrectomía total

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Tratamiento Cáncer gástrico incipiente  Tercio

inferior o medio:

-Gastrectomía subtotal - Gastroduodenoanastomosis - Disección ganglionar N1+N2

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Linfadenectomía quirúrgica

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Gastrectomía total y subtotal

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Gastroyeyunoanastomosi s en y de Roux

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Anastomosis en Billroth II

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Esofagoyeyunostomia en y de Roux

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Manejo endoscópico ca gástrico precoz

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Técnicas endoscópicas paliativas

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Stent auto expansible

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Linfadenectomia 

Disección hasta segunda estación ganglionar D2 1/3 distal 3,4,5,6,1,7,8 y 9  1/3 medio 2,7,8,9,10 y 11  1/3 prox 5,6,7,8,9,10,11 

Introducida por japoneses  Estadios II y III 

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Holanda aumento morbi mortalidad D2 vs. D1  No resección cola páncreas  Esplenectomia tumores de tercio proximal  Ganglios grupo Alemán 24  UICC 15 

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D2 Reseccion

Operative Techniques in General Surgery, Vol 5,No1 March 2003:pp 36-49

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Gastrectomía total y reconstrucciones

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Tratamiento Neoadyuvante? N Engl J Med. Jul 2006, Cunningham Cirugía sola Vs quimio preop con ECF (epirubicinacisplatino-fluoracilo) Sobrevida a 5 años de 23% Vs 36%.

N Engl J Med. Jul 2006, Cunningham

Manejo Adyuvante? 1.

Cirugía sola Vs Cirugía + Quimio POP

Con un seguimiento medio de 60 meses se obtuvo una sobrevida global de 43,5% Vs 48%. P=0.6 (DeVita, ASCO 2006) NO SIGNIFICATIVO 2. Podría estar indicado en caso de invasión de serosa o con más de 3 ganglios + en la AP. N Engl J Med. Jul 2006, Cunningham

Complicaciones  Mortalidad

3% Japoneses  5% D1 – D2 10%  Hemorragia  Fístulas  Infección  Infecciones nosocomiales

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Pronostico 

Sobrevida 5 años 25-35%



Precoces 50%



La cirugía no aumenta sobrevida de pacientes con metástasis ganglionares o a distancia Cirugia, Aparato Digestivo,Circulatorio, Respiratorio. S. Tamames C III

Supervivencia a los 5 años segun los Estadios 100 80 60 40 20 0

91,3

81,8 65,4 49,3 28,4 5,1

la

lb

ll

llla

lllb

lV

CURR PROBL SURG. AUG-SEPT. 2006. CANCER GASTRICO.PAG.566-670.

Laparoscopy-assisted D2 radical distal gastrectomy for advanced gastric cancer: initial experience

DU Xiao-hui, Department of General Surgery, General Hospital of PLA, Beijing, China  168 pacientes 2004 -2008  90 abiertas 78 laparoscópica  Sobrevida 81.2% - 74.7%  Recurrencia 28.2% (22/78 ) 34.4% (31/90 ) 

Chinese Medical Journal 2009;122(12):1404-1407

Complicació LADG 78 n Fístula 2

ODG 90 2

Ileus

0

2

Estenosis anastomosis Sangrado

1

1

1

0

Falla anastomosis Absceso pared Total

0

1

2

4

6 (7.7%)

10 (11.1 %)

Chinese Medical Journal 2009;122(12):1404-1407

LADG

ODG

Tiempo Qx

245±35

220±20

Sangrado

110±25

196±30

Flatos

73.0±8.5

102.0±10.5

Estancia

8.6±1.2

12.1±2.5

Nódulos

23.5±6.0

21.0±7.5

Chinese Medical Journal 2009;122(12):1404-1407

Morbilidad y mortalidad de la gastrectomía con linfadenectomía D2 en una unidad especializada



Álvaro Díaz de Liaño, Sección EsófagoGástrica. Servicio de Cirugía General. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Navarra. España.



Analizar la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la gastrectomía D2 Cir Esp. 2008;83(1):18-23

126 abril de 1998 y marzo de 2006.  30 pacientes eran mayores de 75 años  52,4% sobrepeso  La técnica quirúrgica más utilizada fue la gastrectomía total.  37 complicaciones Cir Esp. 2008;83(1):18-23 

un 9,5% tuvo complicaciones que hicieron necesaria una segunda intervención quirúrgica  La mortalidad fue del 1,6%  Morbilidad y mortalidad similar a otras series 

Cir Esp. 2008;83(1):18-23



Todo ello indica, a nuestro juicio, la importancia de la realización de esta operación por cirujanos dedicados preferentemente a la patología esofágica y gástrica

Cir Esp. 2008;83(1):18-23