01 - General - Curs 1 - 3

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi Facultatea de Medicină

Semiologie Medicala Curs

Prof. Univ. Dr. George Ioan Pandele

SEMIOLOGIE GENERALA OBIECTUL SI IMPORTANTA SEMIOLOGIEI MEDICALE Semiologia medicala este disciplina clinica fundamentala – ramura a medicinei interne – care se ocupa cu descoperirea, descrierea si interpretarea semnificatiei simptomelor si semnelor bolilor, a insusirii metodologiei examenului clinic si a interpretarii datelor oferita de explorarea paraclinica. Notiunile cu care opereaza semiologia medicala sunt: 1. Simptomul – manifestare a bolii perceputa doar de bolnav, avand astfel caracter subiectiv 2. Semnul – manifestare morbida cu caracter obiectiv, accesibila cunoasterii de catre medic, bolnav sau anturajul acestuia 3. Sindromul – complex de simptome si semne clinice si/sau de laborator, a caror grupare e conditionata de anumiti factori specifici cadrului nosologic

Tipuri de sindroame: •Generale •Localizate •Mecanice obstructive •Mecanice de compresiune •De crestere a presiunii intr-un organ •Biochimice •Genetice •Imunologice (autoagresiune de organ sau sistemica) •Imagistice

4. Boala – alterarea starii de sanatate, caracterizata prin elemente definitorii specifice: • Cauza (etiologia) • Tablou clinic • Evolutie • Complicatii • Prognostic • Tratament

5. Diagnosticul – rezultatul parcurgerii unor etape obligatorii: anamneza si examenul fizic (diagnostic clinic) urmate de examenele paraclinice (diagnostic de laborator) 6. Prognosticul – aprecierea modului de evolutie a bolii in prezent si in viitor, in functie de caracteristicile acesteia si de tratament

RELATIA MEDIC – BOLNAV Exista doua tipuri de relatie medic – bolnav: • Relatia de tip tehnic • Relatia de tip psihanalitic

FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA Foaia de observatie clinica reprezinta dosarul de identitate medicala a bolnavului, avand tripla semnificatie: •Document medical •Document stiintific •Document medico-legal Alcatuirea foii de observatie: •Datele de ordin general sau informative •Anamneza •Starea prezenta •Evolutia bolii •Epicriza

DATELE GENERALE SAU INFORMATIVE •Varsta •Sexul – unele boli prezinta ginotropism, altele androtropism Barbati

Femei

Afectiuni respiratorii

•Cancerul

bronho-pulmonar •Emfizemul pulmonar •Bronsita cronica •Pneumotoraxul spontan •Silicoza

•Fibroza

Afectiuni cardio-vasculare

•Arteriopatiile

•Tromboflebita

obliterante •Anevrismul de aorta •Poliarterita nodoasa •Coarctatia de aorta •Tetralogia Fallot •Stenoza aortica •Cordul pulmonar cronic

pulmonara asociata artritei reumatoide •Fibroza pulmonara familiala idiopatica •Sarcoidoza pulmonara •Limfoangioleiomiomatoza •Tromboembolismul pulmonar

•Boala

Raynaud •Defectul septal atrial •Stenoza mitrala •Hipertensiunea pulmonara primitiva •Sindromul crosei de aorta •

Barbati

Femei

Afectiuni digestive

•Cancerul

mucoasei bucale si esofagiene •Cancerul gastric •Ulcerul duodenal •Stenoza pilorica •Ulcerul perforat •Hemocromatoza

•Litiaza

Afectiuni renale

•Hipernefromul

•Infectiile

•Carcinomul

vezical •Nefroangioscleroza maligna •Glomerulonefrita •Litiaza renala

biliara •Cancerul veziculei biliare •Dischineziile biliare •Hepatita cronica activa autoimuna •Constipatia habituala •Ciroza biliara primitiva urinare asimptomatice •Cistitele •Pielocistitele •Pielonefritele •Nefropatiile interstitiale

Afectiuni endocrine

Barbati

Femei

•Gigantismul

•Boala

insipid •Boala Addison

Basedow •Mixedem •Sindrom Cushing •Hipopituitarism

•Hemofilie

•Anemia

•Acromegalia •Diabetul

Afectiuni hematologice

•Hemoglobinuria

de mars •Leucemia limfatica cronica

feripriva •Trombocitopenia esentiala •Leucemia mieloida cronica

Afectiuni reumatismale

•Spondilita

anchilopoetica •Coxartroza •Boala Dupuytren

•Poliartrita

Afectiuni metabolice

•Guta

•Obezitatea

•Ocronoza

cronica evolutiva •Osteoporoza •Osteomalacia

Profesia – exista o legatura de cauzalitate intre unele boli si locul de munca sau specificul acestuia: •saturnismul •silicoza •antracoza •bisinoza •berilioza •hidrargirismul •alveolitele alergice extrinseci •boala de cheson Domiciliul – locul nasterii, domiciliul anterior si cel prezent Rasa

ANAMNEZA Reprezinta discutia dirijata a medicului cu bolnavul si urmareste patru rubrici: - Motivele internarii - Istoricul bolii actuale - Antecedentele personale (fiziologice si patologice) si eredocolaterale - Conditiile de viata si munca

STAREA PREZENTA Consemneaza datele examenului clinic obiectiv, culese prin metodele clasice: Inspectia - Percutia Palparea - Ascultatia

 ATITUDINEA SAU POZITIA •normala (activa sau indiferenta) •patologica (fortata sau pasiva)

Atitudini fortate caracteristice •Ortopneea •Decubitul lateral •Pozitia genupectorala •Pozitia in “cocos de pusca” •Opistotonusul, emprostotonusul, pleurostotonusul si ortotonusul •Pozitia de “squatting” (ghemuit) •Pozitia “spectatorului de vitrina” •Pozitia cu gambele atarnand la marginea patului •Pozitia in decubit dorsal •Pozitia aplecat in fata, atitudinea de schior •Pozitia sezanda, cu trunchiul usor aplecat anterior •Pozitia cu peretele abdominal imobilizat, lipsit de miscari respiratorii, cu usoara flexie anterioara a trunchiului si abdomen “de lemn” •Pozitia fortata cu capul lateroflectat si usor rotat de partea opusa

Pozitia de “squatting” (ghemuit)

Atitudinea in tetanos opistotonus

 FACIESUL

Faciesuri in bolile endocrine • • • • • • •

Faciesul in boala Basedow Faciesul hipotiroidian sau mixedematos Faciesul in mixedemul congenital Faciesul in sindromul Cushing (suprarenometabolic) Faciesul addisonian Faciesul in acromegalie Faciesul in insuficienta hipofizara totala - sindromul Simmonds (forma casectica) - sindromul Sheehan

Faciesul in boala Basedow Faciesul hipotiroidian sau mixedematos

Faciesul in sindromul Cushing (suprarenometabolic)

Faciesul addisonian

Faciesul in acromegalie

sindromul Sheehan

Faciesuri in bolile neurologice • • • • • •

Faciesul in boala Parkinson – paralizie agitanta Faciesul in paralizia faciala (faciesul de Janus) Faciesul Hutchinson Faciesul in tetanos Faciesul in sindromul Claude Bernard Horner Faciesul in sindromul Pourfour du Petit

Faciesul in boala Parkinson – paralizie agitanta

Pacient cu boala Parkinson inainte de tratament

Pacient cu boala Parkinson dupa tratament

Triada Hutchinson - apare in sifilisul congenital • dinti Hutchinson • keratita interstitiala • surditate (leziune de nerv cranial VIII)

Faciesul in sindromul Claude Bernard Horner

Faciesuri in bolile cardiace • • • • • • • •

Faciesul mitral Faciesul in cardiopatiile congenitale cianogene Faciesul Shattuck Faciesul aortic Faciesul “cafea cu lapte” Faciesul de “elf” Faciesul pletoric Faciesul din insuficienta cardiaca congestiva cronica

Faciesul mitral

Faciesul in cardiopatiile congenitale cianogene Tetralogia Fallot - defect septal ventricular - stenoza de artera pulmonara - hipertrofie de ventricul drept - aorta “calare” pe DSV

Faciesuri in bolile digestive • • • •

Faciesul cirotic Faciesul hipocratic Faciesul in polipoza intestinala (sindromul Peutz-Jeghers) Faciesul in hemocromatoza

Faciesul in polipoza intestinala (sindromul Peutz-Jeghers)

Ciroza biliara

Hemocromatoza

Faciesuri in bolile renale • • •

Faciesul din sindromul nefrotic Faciesul din insuficienta renala cronica Faciesul Potter

Sindromul nefrotic

Faciesul din insuficienta renala cronica

Faciesuri in bolile respiratorii • • •

Faciesul adenoidian Faciesul in bronhopneumopatiile cronice obstructive Faciesul ftizic

Pink puffer

Blue bloater

Faciesul adenoidian - latirea piramidei nazale - stergerea santului nazogenian - gura intredeschisa cu respiratie bucala

Faciesuri in bolile de sange • • • • • •

Faciesul in icterul hemolitic Faciesul in anemia Biermer Faciesul in anemia feripriva Faciesul in anemia din intoxicatia saturnina Faciesul in anemia posthemoragica acuta Faciesul in poliglobulia esentiala

Anemia Biermer

Faciesul in anemia feripriva – bolile cronice

Faciesul in poliglobulia esentiala

Faciesul in icterul hemolitic

Faciesuri in colagenoze • • •

Faciesul de “icoana bizantina” Faciesul “in vespertillio” Faciesul din dermatomiozita

Faciesul de “icoana bizantina”

Faciesul din dermatomiozita

Faciesul “in vespertillio”

Faciesuri in bolile infectioase • • • • •

Faciesul “de paiata” Faciesul din scarlatina Faciesul in luesul congenital Faciesul antonin Faciesul leonin

Faciesul in luesul congenital

Faciesuri intalnite in sindroame genetice si dismetabolice • • • • • •

Faciesul “bovin” Faciesul de “inger” Faciesul de “dog” Faciesul din gargoilism sau sindromul Hurler Faciesul in sindromul Turner Faciesul in trisomia 21 (mongolism)

Sindromul Turner

Faciesul in trisomia 21 (mongolism)

 MODIFICARI OCULARE • • • • • •

Exoftalmia (bilaterala, unilaterala) Ochiul rosu Sclera albastra Inelul pericornean Kayser-Fleischer Gerontoxonul Pete de culoare albastru-violacee

•Inelul pericornean Kayser-Fleischer

Exoftalmia

Modificari pupilare • • • • • • •

Mioza bilaterala Midriaza bilaterala Anizocoria (inegalitatea pupilara) Hippus-ul Iridodonesis-ul Semnul Argyll-Robertson Semnul Holmes - Adie

Semnul Argyll - Robertson

Semnul Holmes - Adie

 MODIFICARI ALE URECHII • • • • • •

In malformatii ale tractului uro-genital In anomalii genetice – implantare joasa Cianoza intensa la frig – boala aglutininelor la rece Tofii gutosi Pete cenusiu-albastrui – ocronoza Santul coronarian

Tofii gutosi

 MODIFICARI ALE NASULUI • •

Nasul “in sea” sau “in picior de marmita” Rinofima

Nasul “in sea” sau “in picior de marmita”

Rinofima

 MODIFICARI ALE BUZELOR • • • • • • •

Buze subtiri, rigide – sclerodermie Buze groase “Buza de iepure”, “gura de lup” Pete lenticulare galbui-maronii – polipoza intestinala Angioame reliefate – boala Rendu-Ossler Fuliginozitati Placi de leucoplazie

 STATURA (INALTIMEA) •variaza in functie de varsta, sex, rasa si factori de mediu •glandele endocrine au un rol important in controlul structurii si dezvoltarii osului • • •

• • •

Nanismul hipofizar (congenital si dobandit) Nanismul tiroidian (congenital si dobandit) Nanismul corticosuprarenalian - din sindromul suprarenometabolic - din sindromul suprarenogenital Sindromul Turner (feminin) Sindromul Noonan (sindromul Turner masculin) Nanismul esential (idiopatic sau primordial)

• • •

Nanismul MULIBREY Nanismul cu senilizare (progeria) Nanisme endocrinometabolice - nanismul asociat diabetului zaharat la copil (sindromul Mauriac, sindromul Nobecourt) - nanismul Laron • Nanisme de cauza metabolica - sindroame de malabsorbtie din copilarie - nanism cardiac - nanism renal • Nanismele osoase - nanismul acondroplazic Parrot - nanismul rahitic - nanismul pottic

Nanismul hipofizar

Sindromul Turner (feminin)

Nanismul acondroplazic Parrot

Excesul statural sau hiperstaturalitatea • • •

Hiperfunctia hipofizara Gigantismul prin lipsa gonadei masculine (gigantismul eunucoizilor) Sindromul Marfan

Hiperfunctia hipofizara

Sindrom Marfan

 TIPUL CONSTITUTIONAL, HABITUSUL SAU CONSTITUTIA Tipul constitutional (biotipul) – totalitatea particularitatilor somatice, fiziologice si psihice ale individului Clasificarea

lui Hipocrat: sanguin, flegmatic, coleric si melancolic

Clasificarea

Sigaud si Viola: muscular, respirator, digestiv si cerebral

Clasificarea

Kretschemer (1921): •tipul brevilin sau picnic sau hiperstenic •tipul longilin, leptosom sau astenic •tipul proportionat, atletic sau normostenic Exista o corelatie in ambele sensuri intre tipul constitutional si predispozitiile morbide.

GREUTATEA SI STAREA DE NUTRITIE Formule pentru calculul greutatii ideale: 1. Indicele Broca T=155-164 cm……GI=T-100 T=165-174 cm……GI=T-105 T=175-185 cm……GI=T-110 2. Formula Lorenz Barbati: GI=(T-100) - (T-150)/4 Femei: GI=(T-100) - (T-150)/2 3. Formula Societatii de Asigurari Metropolitan S.U.A (MLI) Barbati: 50+0,75(T-150)+(varsta-20)/4 Femei: 0,9[50+0,75(T-150)+(varsta-20)/4]

4. Indicele masei corporale (IMC) IMC=G/I (18,5≤IMC≤24,9) IMC (kg/m2)

Categoria de nutritie

Corespondenta cu starile de nutritie clasic acceptate

<18,5

Subnutrit

Denutritie

18,5-24,9

Greutate normala

Greutate acceptabila

25-29,9

Suprapondere

-

30-34,9

Obezitate

Obezitate gr. I

35-39,9

Obezitate severa

Obezitate gr. II

≥40

Obezitate morbida

Obezitate gr. III

Surplusul ponderal peste greutatea ideala se cuantifica in procente si clasifica obezitatea in trei grade: • gradul I: usoara (surplus ponderal 20-25%) • gradul II: medie (surplus ponderal 25-30% ) • gradul III: severa (surplus ponderal >30%) Indici antropometrici (pentru aprecierea clinica a obezitatii): • circumferinta abdominala (>102cm la barbati, >88cm la femei = obezitatea androida) • indicele abdomino-fesier (IAF = 0,85 la femei si 0,95 la barbati – valori normale) • indicele abdominal (IA = 0,5 – valoare normala)

Clasificarea dupa indicii antropometrici: Obezitatea de tip android: circumferinta abdominala >102cm la barbati >88cm la femei IAF >0,95 la barbati >0,85 la femei IA >0,5 Obezitatea de tip ginoid : IAF <0,95 la barbati <0,85 la femei IA <0,5 Sindrom metabolic (NCEP – ATP III) •Perim. Abd. >102 (b.) si >88 (f) • TG>150mg/dl

Sindrom metabolic – WHO •IFG/IGT/DZ II si mai mult de 2 criterii din: • - IAF>0.85(f.) sau >90 (b.) sau BMI>30

•HDL. Col.<40 mg/dl (b.) si <50 mg/dl (f.)

• - TG>=150 mg/dl sau HDL col <40

•TA>=130/85 mmHg

• - TA>=140/90 mmHg

•Glicemie a jeun >=110 mg/dl

•Microalbuminuria >=20 micrograme/minut sau albumina/creatinina >=30 mg/g

Clasificarea dupa criteriul patogenic: •primara •secundara Forme particulare de obezitate: •obezitati segmentare •obezitati generalizate Există forme particulare de obezitate ce însotesc sindroamele genetice ca: LaurenceBardet-Moon-Bidle, Alström, Prader-Labhardt-Willi, Morgagni-Morell. Aceste obezităţi îmbrcă caracterul de obezităţi generelizate, paniculul adipos excedentar fiind repartizat uniform în raport cu segmentele corpului. Există însă şi obezităţi segmentare, cu caracter regional: paralipodistrofii localizate sau parţiale. Exemplu: sindromul Launois-Bensaude care realizează obezitate hiperandroidă sau cu depunere facioscapulară în guler Madelung, sau forme cu depunere adipoasă predominantă în jumătatea inferioară a corpului. Lipomatozele realizează excesul de ţesut adipos sub formă de lipoame, cu dispoziţie simetrică sau asimetrică la nivelul trunchiului şi membrelor. O formă particulară, datorită durerii care însoţeşte lipomatoza, este boala Dercum.

Obezitate

 DENUTRITIA Poate fi: •primara •secundara (cu acces normal la alimente) Notiuni •slabire stenica constitutionala •slabire astenica constitutionala •emacierea •casexia •marasmul •sindromul Kwashiorkor Cauze de denutritie: 1. anorexia nervoasa (mentala) 2. cauze organice •insotite de anorexie (etilism, boala Simmonds, boala Addison) •cu apetit normal (stenoze esofagiene si pilorica, sindrom nefrotic) •cu apetit crescut (diabet zaharat, hipertiroidie, parazitoze intestinale)

Markerii umoral-biochimici si hematologici ai denutritiei: •albumina<3,5 g% •transferina<200mg% •proteina legata de tiroxina<22mg% •proteina legata de retinol<4,5mg% •limfocite<1500/mm3

Casexia

sindromul Kwashiorkor (stanga)

marasmul (dreapta)

anorexia nervoasa (mentala)