01. Fr.apl-01 2019.pdf

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

Pas Photo Warna 3x4 Background merah

a. Data Pribadi Nama lengkap

:

Tempat / tgl. lahir

:

NIK

:

Jenis kelamin

:

Kebangsaan

:

Alamat rumah

:

Laki-laki / Wanita *

Kode pos : No. Telepon/E-mail

Pendidikan Terakhir

:

Rumah :

Kantor :

HP :

E-mail :

:

b. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ Perusahaan

:

Jabatan

:

Alamat

:

Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail

:

Telp :

Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Skema Sertifikasi/ Judul Klaster Asesmen Nomor Tujuan Asesmen LSP “ASNAKES INDONESIA”

:

SERTIFIKASI KOMPETENSI KUALIFIKASI NASIONAL SERTIFIKAT II ASISTEN TENAGA KESEHATAN BIDANG KEAHLIAN KEPERAWATAN

:

SS-01/KEPERAWATAN/LSP-AI

:

Sertifikasi

 Sertifikasi Ulang FORM APL-01 - 2019

1

Daftar Unit Kompetensi: No.

Kode Unit

Jenis Standar (Standar Khusus/Standar Internasional/SKKNI)

Judul Unit

1.

KES.VK01.001.01

Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan

SKKNI

2.

KES.VK01.002.01

Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan

SKKNI

3.

KES.VK01.003.01

Menerapkan prinsip infeksi nosokomial

SKKNI

4.

KES.VK02.001.01

Menerapkan personal hygiene kepada klien/pasien

SKKNI

5.

KES.VK02.002.01

Melakukan perawatan perineum

SKKNI

6.

KES.VK02.003.01

Menyiapkan tempat tidur sebagai bagian dari asuhan keperawatan

SKKNI

7.

KES.VK02.004.01

Membersihkan alat-alat keperawatan

SKKNI

8.

KES.VK02.005.01

Melakukan perawatan setelah klien/pasien meninggal dunia

SKKNI

9.

KES.VK02.006.01

Memasang buli-buli panas

SKKNI

10.

KES.VK02.007.01

Memasang kirbat es

SKKNI

11.

KES.VK02.008.01

Mengukur tanda-tanda vital

SKKNI

12.

KES.VK02.009.01

Menolong klien/pasien buang air kecil di tempat tidur

SKKNI

13.

KES.VK02.010.01

Menolong klien/pasien buang air besar di tempat tidur

SKKNI

14.

KES.VK02.011.01

Memberi kompres dingin

SKKNI

15.

KES.VK02.012.01

Memberi kompres hangat

SKKNI

16.

KES.VK02.013.01

Membantu klien/pasien duduk di tempat tidur

SKKNI

17.

KES.VK02.014.01

Memindahkan klien atau pasien dari tempat tidur ke brankard dan sebaliknya

SKKNI

18.

KES.VK02.015.01

Mobilisasi klien/pasien miring kiri, kanan dan berbaring

SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon a.

Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon : Ada No.

Bukti Persyaratan

1.

Kartu Pelajar atau Surat Keterangan Kepala Sekolah

2.

Laporan Ketuntasan Mata Pelajaran Produktif (semester 1-5)

3.

Sertifikat Prakerin

LSP “ASNAKES INDONESIA”

memenuhi syarat

tidak memenuhi syarat

Tidak ada

FORM APL-01 - 2019

2

b.

Bukti kompetensi yang relevan : Lampiran Bukti*

No.

Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup

Ada

Tidak ada

1. 2. 3. 4. 5. *diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP):

Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon,

Nama

pemohon:

Diterima/ Tidak (*) diterima sebagai peserta sertifikasi * coret yang tidak sesuai

Tanda tangan/ Tanggal

Catatan :

Admin LSP : Nama NIK LSP

Tanda tangan/ Tanggal

LSP “ASNAKES INDONESIA”

FORM APL-01 - 2019

3