01. Form Rekom Umum.docx

IKATAN DOKTER INDONESIA FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI UNTUK PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTEK

Kepada Yth, Sejawat Ketua IDI Cabang Kabupaten Bandung Dengan ini, saya : Nama Tempat dan tanggal lahir Lulusan FK Jenis Praktik Anggota Idi Cabang NPA IDI Untuk SIP yang ke Tanggal Habis STR Alamat Rumah Nomor Telepon / HP Alamat E-Mail

: ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : UMUM / SPESIALIS .................................................................... : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi yang ke ......, karena saya bermaksud untuk mengurus Surat Izin Praktek yang ke ........ / Memperpanjang, pada sarana pelayanan berikut : Nama Sarana Kesehatan : ........................................................................................................ Alamat : ........................................................................................................ Hari / Jam Praktek : ........................................................................................................ Saya menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pertanyaan 2 (Dua) orang Dokter / Sejawat sebagai saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih. ................., ............................. Pemohon

( ............................................. ) Saksi Pertama Ketua Komisariat I : RSUD SOREANG Nama : Dr. H. Seno M.Kamil, Sp.PD KTA IDI : ..................................................... Alamat : ..................................................... Tanda tangan : ..................................................... Saksi Kedua Nama KTA IDI Alamat Tanda tangan

: ..................................................... : ..................................................... : ...................................................... : ......................................................

Catatan : - Apabila minta rekomendasi lebih dari satu tempat, dilengkapi foto copy SIP sebelumnya - Dua orang saksi wajib melampirkan foto copy KTA IDI Cabang Kab. Bandung

IKATAN DOKTER INDONESIA FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI UNTUK PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTEK

Kepada Yth, Sejawat Ketua IDI Cabang Kabupaten Bandung Dengan ini, saya : Nama Tempat dan tanggal lahir Lulusan FK Jenis Praktik Anggota Idi Cabang NPA IDI Intuk SIP yang ke Tanggal Habis STR Alamat Rumah Nomor Telepon / HP Alamat E-Mail

: ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : UMUM / SPESIALIS .................................................................... : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi yang ke ......, karena saya bermaksud untuk mengurus Surat Izin Praktek yang ke ........ / Memperpanjang, pada sarana pelayanan berikut : Nama Sarana Kesehatan : ........................................................................................................ Alamat : ........................................................................................................ Hari / Jam Praktek : ........................................................................................................ Saya menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pertanyaan 2 (Dua) orang Dokter / Sejawat sebagai saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih. ................., ............................. Pemohon

( ............................................. ) Saksi Pertama Ketua Komisariat II : RSUD AL IHSAN Nama : Dr. Nani Linaningsih KTA IDI : ..................................................... Alamat : ..................................................... Tanda tangan : ..................................................... Saksi Kedua Nama KTA IDI Alamat Tanda tangan

: ..................................................... : ..................................................... : ...................................................... : ......................................................

Catatan : - Apabila minta rekomendasi lebih dari satu tempat, dilengkapi foto copy SIP sebelumnya - Dua orang saksi wajib melampirkan foto copy KTA IDI Cabang Kab. Bandung

IKATAN DOKTER INDONESIA FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI UNTUK PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTEK

Kepada Yth, Sejawat Ketua IDI Cabang Kabupaten Bandung Dengan ini, saya : Nama Tempat dan tanggal lahir Lulusan FK Jenis Praktik Anggota Idi Cabang NPA IDI Intuk SIP yang ke Tanggal Habis STR Alamat Rumah Nomor Telepon / HP Alamat E-Mail

: ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : UMUM / SPESIALIS .................................................................... : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi yang ke ......, karena saya bermaksud untuk mengurus Surat Izin Praktek yang ke ........ / Memperpanjang, pada sarana pelayanan berikut : Nama Sarana Kesehatan : ........................................................................................................ Alamat : ........................................................................................................ Hari / Jam Praktek : ........................................................................................................ Saya menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pertanyaan 2 (Dua) orang Dokter / Sejawat sebagai saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih. ................., ............................. Pemohon

( ............................................. ) Saksi Pertama Ketua Komisariat III : RS BINA SEHAT Nama : Dr. M. Lasmana . KTA IDI : ..................................................... Alamat : ..................................................... Tanda tangan : ..................................................... Saksi Kedua Nama KTA IDI Alamat Tanda tangan

: ..................................................... : ..................................................... : ...................................................... : ......................................................

Catatan : - Apabila minta rekomendasi lebih dari satu tempat, dilengkapi foto copy SIP sebelumnya - Dua orang saksi wajib melampirkan foto copy KTA IDI Cabang Kab. Bandung

IKATAN DOKTER INDONESIA FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI UNTUK PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTEK

Kepada Yth, Sejawat Ketua IDI Cabang Kabupaten Bandung Dengan ini, saya : Nama Tempat dan tanggal lahir Lulusan FK Jenis Praktik Anggota Idi Cabang NPA IDI Intuk SIP yang ke Tanggal Habis STR Alamat Rumah Nomor Telepon / HP Alamat E-Mail

: ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : UMUM / SPESIALIS .................................................................... : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi yang ke ......, karena saya bermaksud untuk mengurus Surat Izin Praktek yang ke ........ / Memperpanjang, pada sarana pelayanan berikut : Nama Sarana Kesehatan : ........................................................................................................ Alamat : ........................................................................................................ Hari / Jam Praktek : ........................................................................................................ Saya menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pertanyaan 2 (Dua) orang Dokter / Sejawat sebagai saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih. ................., ............................. Pemohon

( ............................................. ) Saksi Pertama Ketua Komisariat IV : RSUD MAJALAYA Nama : Dr. Yuli Irnawati M, MM KTA IDI : ..................................................... Alamat : ..................................................... Tanda tangan : ..................................................... Saksi Kedua Nama KTA IDI Alamat Tanda tangan

: ..................................................... : ..................................................... : ...................................................... : ......................................................

Catatan : - Apabila minta rekomendasi lebih dari satu tempat, dilengkapi foto copy SIP sebelumnya - Dua orang saksi wajib melampirkan foto copy KTA IDI Cabang Kab. Bandung

IKATAN DOKTER INDONESIA FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI UNTUK PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTEK

Kepada Yth, Sejawat Ketua IDI Cabang Kabupaten Bandung Dengan ini, saya : Nama Tempat dan tanggal lahir Lulusan FK Jenis Praktik Anggota Idi Cabang NPA IDI Intuk SIP yang ke Tanggal Habis STR Alamat Rumah Nomor Telepon / HP Alamat E-Mail

: ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : UMUM / SPESIALIS .................................................................... : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi yang ke ......, karena saya bermaksud untuk mengurus Surat Izin Praktek yang ke ........ / Memperpanjang, pada sarana pelayanan berikut : Nama Sarana Kesehatan : ........................................................................................................ Alamat : ........................................................................................................ Hari / Jam Praktek : ........................................................................................................ Saya menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pertanyaan 2 (Dua) orang Dokter / Sejawat sebagai saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih. ................., ............................. Pemohon

( ............................................. ) Saksi Pertama Ketua Komisariat V : RSUD CICALENGKA Nama : Dr. I Made Yoga, Sp.OG KTA IDI : ..................................................... Alamat : ..................................................... Tanda tangan : ..................................................... Saksi Kedua Nama KTA IDI Alamat Tanda tangan

: ..................................................... : ..................................................... : ...................................................... : ......................................................

Catatan : - Apabila minta rekomendasi lebih dari satu tempat, dilengkapi foto copy SIP sebelumnya - Dua orang saksi wajib melampirkan foto copy KTA IDI Cabang Kab. Bandung

IKATAN DOKTER INDONESIA FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI UNTUK PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTEK

Kepada Yth, Sejawat Ketua IDI Cabang Kabupaten Bandung Dengan ini, saya : Nama Tempat dan tanggal lahir Lulusan FK Jenis Praktik Anggota Idi Cabang NPA IDI Intuk SIP yang ke Tanggal Habis STR Alamat Rumah Nomor Telepon / HP Alamat E-Mail

: ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : UMUM / SPESIALIS .................................................................... : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi yang ke ......, karena saya bermaksud untuk mengurus Surat Izin Praktek yang ke ........ / Memperpanjang, pada sarana pelayanan berikut : Nama Sarana Kesehatan : ........................................................................................................ Alamat : ........................................................................................................ Hari / Jam Praktek : ........................................................................................................ Saya menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pertanyaan 2 (Dua) orang Dokter / Sejawat sebagai saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih. ................., ............................. Pemohon

( ............................................. ) Saksi Pertama Ketua Komisariat VI : RS AMC Nama : Dr. Fery Fardian KTA IDI : ..................................................... Alamat : ..................................................... Tanda tangan : ..................................................... Saksi Kedua Nama KTA IDI Alamat Tanda tangan

: ..................................................... : ..................................................... : ...................................................... : ......................................................

Catatan : - Apabila minta rekomendasi lebih dari satu tempat, dilengkapi foto copy SIP sebelumnya - Dua orang saksi wajib melampirkan foto copy KTA IDI Cabang Kab. Bandung