01. Form Rekom Umum

IKATAN DOKTER INDONESIA FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI UNTUK PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTEK

Kepada Yth, Sejawat Ketua IDI Cabang Kabupaten Bandung Dengan ini, saya : Nama Tempat dan tanggal lahir Lulusan FK Jenis Praktik Anggota Idi Cabang NPA IDI Intuk SIP yang ke Tanggal Habis STR Alamat Rumah Nomor Telepon / HP Alamat E-Mail

: ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : UMUM / SPESIALIS .................................................................... : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................ : ........................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi yang ke ......, karena saya bermaksud untuk mengurus Surat Izin Praktek yang ke ........ / Memperpanjang, pada sarana pelayanan berikut : Nama Sarana Kesehatan : ........................................................................................................ Alamat : ........................................................................................................ Hari / Jam Praktek : ........................................................................................................ Saya menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pertanyaan 2 (Dua) orang Dokter / Sejawat sebagai saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih. ................., ............................. Pemohon

( ............................................. )

Saksi Pertama Ketua Komisariat V : RSUD CICALENGKA Nama : Dr. I Made Yoga, Sp.OG KTA IDI : ..................................................... Alamat : ..................................................... Tanda tangan : ..................................................... Saksi Kedua Nama KTA IDI Alamat Tanda tangan

: ..................................................... : ..................................................... : ...................................................... : ......................................................

Catatan : - Apabila minta rekomendasi lebih dari satu tempat, dilengkapi foto copy SIP sebelumnya - Dua orang saksi wajib melampirkan foto copy KTA IDI Cabang Kab. Bandung