Yeni Kayit

T.C. YÜKSEK SEÇİM KURULU SEÇMEN KÜTÜĞÜ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

SEÇMEN YENİ KAYIT FORMU (Daha önce Merkezi Seçmen Kütüğüne hiç kaydolmamış ve seçmen niteliğine sahip kişilerce doldurulur.) ………………………......................................İlçe Seçim Kurulu Başkanlığına Seçmen niteliğine sahip olduğumu, daha önce Merkezi Seçmen Kütüğüne kayıt yaptırmadığımı ve aşağıdaki bilgilerimin doğruluğunu kabul eder, kütüğe kaydımın yapılması için gereğini dilerim. Tarih

İMZA

..…/…../…….

T.C.Kimlik No.

(Mutlaka yazınız.)

SEÇMEN KİMLİK BİLGİLERİ (Resmi Kimlik Belgenize uygun olarak ve BÜYÜK HARFLERLE doldurunuz.) 1. Adı

6. Cinsiyeti

2. Soyadı

7.Doğum Tarihi

3.T.C.Vatandaş ı Olarak Aldığı İlk Soyadı

8.Doğum Yeri

4. Baba Adı

9.Nüfusa Kayıtlı Olduğu

1

Erkek

Gün

Ay

2

Kadın

Yıl

İl

İlçe

5.Ana Adı

SEÇMENİN ADRESİ

(BÜYÜK HARFLERLE doldurunuz.) 11. İlçesi :

10. İli :

12. Muhtarlığın Adı :

13. Cadde / Sokak / Küme Adı :

15. Daire Numarası :

14. Kapı Numarası :

16. Oy kullanmanıza engel olacak özürünüz varsa kutuya X işareti koyunuz: 17. Varsa Seçmenin Telefon No.

(………) (………………………….)

ASKI YERİ GÖREVLİSİ Yukarıdaki kimlik bilgilerinin Resmi Kimlik Belgesine uygun olarak doldurulduğunu onaylarım. Görevlinin Adı Soyadı:

İmza

MUHTARLIK ONAYI Yukarıdaki kimlik bilgilerinin Resmi Kimlik Belgesine uygun olarak doldurulduğunu ve Muhtarlık bölgemde, yazılı adreste ikamet ettiğini onaylarım. Muhtarın (mühür-imza) Adı Soyadı: Muhtarlık Adı:

İLÇE SEÇİM KURULU BAŞKANININ ONAYI Başkanın Adı : Soyadı :

(mühür-imza)