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VIA INTRANASAL. SERVICIO DE URGENCIAS
Unidad Emisora: S. Urgencias. Responsable de la elaboración: Antonio Martínez Oviedo Fecha elaboración: mayo 2013 Fecha de la próxima revisión: mayo 2015
Autores : - Antonio Martínez Oviedo - Inmaculada Burgués Dalmau - Adoración Esteban Igual.
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INDICE:
1. PRINCIPALES CARACTERISTICAS FARMACOCINÉTICAS DE LA VÍA INTRANASAL .....................3 2. FORMA DE ADMINISTRACIÓN. DISPOSITIVO MAD-NASAL ........................................... 4 3. FARMACOS UTILIZABLES POR ESTA VÍA................................................................. 6 3.1 MIDAZOLAM ...................................................................................................................... 6 3.2 FENTANILO ...........................................................................................................................................8 3.3 NALOXONA ............................................................................................................................. 9 3.4 FLUMAZENILO ......................................................................................................................................9 3.5 LIDOCAINA ............................................................................................................................ 10 3.6 KETAMINA ............................................................................................................................. 10 3.7 GLUCAGON ........................................................................................................................................ 11 3.8 OXIMETAZOLINA ............................................................................................................................... 11 4. USOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS: ................................................................ 12 4.1 SEDACIÓN Y ANALGESIA PEDIATRÍA Y ADULTOS ...................................................................................................... 12 4.2 PACIENTE AGITADO ..................................................................................................................................................... 13 4.3. CRISIS COMICIAL ................................................................................................................................................................. 14 4.3 SOBREDOSIS OPIÁCEOS Y BENZODIACEPINAS ......................................................................................................................... 14 4.4 MANEJO DE LA EPISTAXIS ............................................................................................................................................ 14 4.5. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA (SNG). ........................................................................................... 16 4.6. VIA INTRANASAL EN EL PACIENTE PALIATIVO .......................................................................................................... 16 4.7. HIPOGLUCEMIA ........................................................................................................................................................... 16 BIBLIOGRAFIA: ................................................................................................ 17
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1. PRINCIPALES CARACTERISTICAS FARMACOCINÉTICAS DE LA VÍA INTRANASAL. La vía intranasal es una ruta novedosa de administración de determinadas medicaciones. Las ventajas de utilizar la vía intranasal en urgencias son numerosas para determinados pacientes. Evita el pinchazo para administrar medicación (iv, IM, SC), se administra con Técnica indolora y segura. Más limpia y menos errática que la vía rectal. Sus principales características son: La superficie total disponible en la mucosa nasal se estima que es cerca de 180 cm2, de los cuales 10 cm2 son la mucosa olfatoria y 170 cm2 la mucosa respiratoria ricamente vascularizada. La cantidad de sangre que llega a este área es considerable, es mayor por unidad de tejido que el flujo de sangre al cerebro, hígado o músculo Hay algunos factores del paciente que teóricamente limitarían la absorción nasal. Una gran cantidad de moco o sangre en la mucosa nasal puede reducir la absorción de la droga o resultar en lavado rápido de la medicación. El uso previo de vasoconstrictores como oximetazolina, fenilefrina o cocaína también podría limitar la absorción. La droga administrada por esta vía no entra en la circulación portal y no sufre metabolismo hepático (metabolismo de primer paso) lo que conlleva a niveles mucho más altos que medicamentos orales o rectales. Además, la mucosa olfatoria se encuentra en la cavidad nasal superior, justo debajo de la placa cribiforme del cráneo. Cuando las moléculas del medicamento entran en contacto con esta mucosa especializada, rápidamente son transportados directamente en el cerebro, obviando la barrera hematoencefálica y se alcanzan niveles muy rápidos en el líquido cefalorraquídeo (a menudo más rápido que por vía intravenosa).
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2. FORMA DE ADMINISTRACIÓN. Dispositivo MAD-NASAL. La atomización nasal da lugar a una distribución más amplia de la medicación a través de la mucosa nasal y una mayor biodisponibilidad de la droga (mejor que goteo, nebulización, etc). Además, el medicamento puede ser entregado desde cualquier posición (sentado, acostado, de lado) y sólo se necesita un segundo para administrar la dosis. Por otra parte, el medicamento al ser rociado/atomizado como una niebla, es menos probable que caiga hacia la orofaringe. Por todo esto en urgencias utilizaremos el dispositivo Mad-Nasal acoplado a una jeringa. http://www.lmana.com/pwpcontrol.php?pwpID=6359 (vídeo)
PASOS: 1. Explique al paciente o familiar la técnica. 2. Prepare la monitorización del paciente (imprescindible pulsioximetria), FC. Material de soporte vital avanzado preparado. 3. Calcule la dosis de la medicación elegida según el peso y patología del enfermo.
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4. divida la dosis (mitad por cada fosa nasal). Al cargar la primera vez es necesario añadir 0.1ml de la medicación (para purgar espacio muerto del dispositivo). Esto no es necesario para la 2 o posteriores dosis del mismo fármaco, puesto que ya está purgado. 5. Si colabora, pídale al paciente que se suene la nariz. 6. Sujete la cabeza colocando una mano en la frente y aproximando el dispositivo madnasal a la fosa nasal correspondiente. Apunte hacia la oreja contraria. 7. Empuje el émbolo de la jeringa lenta y firmemente (en 1-2 segundos) para atomizar el fármaco. 8. Realizar la misma operación en la otra fosa nasal. 9. No sonarse posteriormente. 10. Esperar a que aparezcan los efectos deseados (tiempos distintos según la medicación)
Consideraciones
Utilice una forma altamente concentrada de la medicación para reducir el volumen y por lo tanto reducir el escurrimiento hacia la orofaringe.
0.2-0.3ml por cada orificio nasal es el volumen ideal. De 0.5-1 ml por cada orificio nasal es tolerable, pero habrá algún tipo de pérdida a medida que aumenta el volumen (exterior y orofaringe). Más de un ml por cada orificio nasal por dosis probablemente debe dividirse y entregado varios ciclos separados por 10-15 minutos. El paso de medicación a la orofaringe dará lugar a una absorción en 2 tiempos más errática y menos predecible.
El dispositivo es desechable. Puede usarse con varias medicaciones para el mismo paciente.
Utilizar ambos orificios nasales para duplicar la superficie de absorción y reducir a la mitad el volumen suministrado por la fosa nasal
La presencia de mucosidad o restos de sangre pueden limitar la absorción de medicación por esta vía.
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3. FARMACOS UTILIZABLES POR ESTA VÍA. 3.1 MIDAZOLAM INDICACIONES Dolor agudo, reducción luxaciones y fracturas Cura quemaduras, drenaje abscesos, suturas. Venoclisis en niños o pacientes adultos agitados Convulsiones
VENTAJAS
Rápida acción: 10 minutos. Duración y recuperación en unos 45 min. Menor tasa de depresión respiratoria que al utilizarlo por vía intravenosa Más efectivo que el diazepam rectal y la recuperación post-ictal más rápida. Tan seguro y efectivo como el diazepam IV, debido al tiempo necesario para establecer una vía intravenosa.
DOSIS
Niños: Total kg peso x 0,2-0.4 mg de dosis = total mg de midazolam, máximo de 10 mg Adultos de más de 50 kg: 10 mg (2 ml) de midazolam Se puede repetir dosis a los 10-15 minutos
Presentación: usar midazolam amp 15mg/3ml
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MIDAZOLAM IN 5 mgr/ml (amp 15 mgr/3 ml) PESO
DOSIS 0.2 mg/kg
Kilogramos
Miligramos
VOLUMEN 1º orificio nasal
2º orificio nasal
3 kg
0,6 mgr
0,16 ml
0,06 ml
6 kg
1,2 mgr
0,22 ml
0,12 ml
10 kg
2,0 mgr
0,30 ml
0,20 ml
14 kg
2,8 mgr
0,38 ml
0,28 ml
16 kg
3,2 mgr
0,42 ml
0,32 ml
18 kg
3,6 mgr
0,46 ml
0,36 ml
20 kg
4,0 mgr
0,50 ml
0,40 ml
22 kg
4,4 mgr
0,55 ml
0,44 ml
24 kg
4,8 mgr
0,58 ml
0,48 ml
26 kg
5,2 mgr
0,62 ml
0,52 ml
28 kg
5,6 mgr
0,66 ml
0,56 ml
30 kg
6,0 mgr
0,70 ml
0,60 ml
32 kg
6,4 mgr
0,74 ml
0,64 ml
34 kg
6,8 mgr
0,78 ml
0,68 ml
40 kg
8,0 mgr
0,90 ml
0,80 ml
> 50 kg
10 mgr
1,01 ml
1,00 ml
CONTROL O EFECTOS SECUNDARIOS Depresión respiratoria realizar monitorización y oxígenocarro paradas Sensación prurito y quemazón, estornudo que dura 30-45 segundos. (se puede mitigar con lidocaína al 5% previa o a la vez : 0.5 ml )
Se potencia efecto con: narcóticos, barbitúricos, anticolinérgicos y alcohol (reducir dosis). Si se asocia a fentanilo o a Ketamina, reducir dosis de midazolam. Periodo de observación post-sedación de al menos una hora. (recomendable 2 horas)
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3.2 FENTANILO Indicaciones: alivio del dolor agudo moderado-severo Presentación: Fentanest ampolla 150 mcg/3ml DOSIS: 2 mcg/kg. Inicio de acción: 5 minutos Fentanilo dosis 2mcg/kg (fentanest 50mcg/ml) Peso
Microgramos
1º orificio nasal
2º orificio nasal
3-5 kg
10 mcg
0.2 ml
0,1ml
6-10 kg
20 mcg
0,3 ml
0,2 ml
11-15 kg
30 mcg
0,4 ml
0,3 ml
16-20 kg
40 mcg
0,5ml
0,4 ml
21-25 kg
50 mcg
0,6 ml
0,5 ml
26-30 kg
60 mcg
0,7 ml
0,6 ml
31-35 kg
70 mcg
0,8 ml
0,7 ml
36-40 kg
80 mcg
0,9 ml
0,8 ml
41-45 kg
90 mcg
1 ml
0,9 ml
46-50 kg
100 mcg
1,1 ml
1ml
51-55 kg
110 mcg
1,2 ml
1,1 ml
56-60 kg
120 mcg 1,3 ml 1,2 ml A partir de 60 Kg, se puede poner la ampolla entera (150 mcg), administrando la mitad en cada fosa nasal. (1.5ml en cada fosa nasal). Es recomendable poner 1 ml en cada fosa nasal y dar la dosis restante a los 5 min. Generalmente bien tolerado. Es menos frecuente la depresión respiratoria que con la vía IV, pero es posible. Se debe monitorizar al paciente. No suele producir picor ni molestias nasales. Puede repetirse nueva dosis a los 10-15 minutos si es necesario. Puede inducir vómitos. (Respetar en lo posible el periodo de ayuno). Periodo de observación post-sedación monitorizado el paciente. 8
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3.3 NALOXONA Indicación: sobredosis de opiáceos en paciente con dificultad para canalizar vía venosa o uso mientras se canaliza. Presentación: naloxona ampollas 0.4 mg/ml (no hay disponible en España dosis concentrada de 2mg/2ml) Dosis: 2 mg en adultos (1.1 ml en cada fosa nasal y repetir a los 10 minutos). (En niños dosis no establecida, probablemente similar a la IV (10mcg/kg) repetibles) Efectividad limitada por esta vía debido a que administrar la dosis terapéutica requiere un volumen alto para la vía intranasal (5ml). Administración en 2 tiempos. Inicio lento Tarda 3-5 minutos para cualquier efecto (precisa asistencia ventilatoria durante este periodo) y hasta 10 minutos para despertar. Generalmente no despiertan tan agitados con naloxona nasal que como con la intravenosa.
Naloxona IN (dosis 10mcg/kg): presentación 0.4mg/ml Peso
Microgramos
1º orificio nasal
2º orificio nasal
3-5 kg
40 mcg
0.6 ml
0,5 ml
6-10 kg
80 mcg
1.1 ml
1 ml
>10 kg
Como adultos 1.1 ml en cada fosa nasal. Repetible según efectos. En adultos repetir dosis a los 10 min. (total 2mg como dosis inicial)
3.4 FLUMAZENILO Antagonista de las benzodiacepinas. Dosis: niños 40 mcg/Kg. Adultos: 1.2 ml en cada fosa nasal (0.25 mg) repetible a los 10 minutos. Presentación: anexate ampollas 0.5mg/5ml (0.1mg/ml). Inicio en 2 minutos con una vida media de 2 horas. Flumazenilo IN (anexate) (dosis 40 mcg/kg): presentación 0.1mg/ml Peso
Microgramos
1º orificio nasal
2º orificio nasal
3-5 kg
160 mcg
0.8 ml
0.7 ml
6-10 kg
240 mcg
1.2 ml
1.2 ml
>10 kg
Como adultos 1.2 ml en cada fosa nasal. Repetible según efectos. En adultos repetir dosis a los 5-10 min.
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3.5 LIDOCAINA Utilizado como anestésico local por vía intranasal. Sus principales utilidades son anestesiar la fosa nasal y disminuir las molestias de la instrumentación (SNG, epistaxis) y/o efectos indeseables de la medicación (escozor-quemazón del midazolam). Otros usos como la utilidad en la cefalea hemicraneal o migraña están en estudio. Presentación: lidocaína al 5% vial 2ml. (50 mg/ml). Puede administrarse en la misma jeringa junto con midazolam u oximetazolina. Inicio: esperar 3 minutos. Dosis como anestésico local: 0.5 ml (25mg) en la fosa nasal afecta. Repetible. La Dosis máxima segura con mínimos efectos sistémicos (arritmias, toxicidad neurológica) es de hasta 4 mg/kg (si se asocia vasoconstrictor dosis de hasta 7 mg/kg pueden ser seguras).
3.6 KETAMINA La Ketamina es un fármaco útil para provocar sedación-anestesia disociativa sobre todo a nivel pediátrico para procedimientos dolorosos, bien solo o asociado a otros como midazolam o fentanilo. La ketamina Nasal tiene una biodisponibilidad del 40-50% rango con efectos de pico y los niveles en la sangre unos 20 minutos, por lo que las dosis deben ajustarse hacia arriba por encima de la dosis IV y IM si el objetivo es la anestesia disociativa. Dosis:
Para control del dolor pueden ser útiles dosis de 1mg/kg asociado a midazolam IN.
Para sedación adecuada para aliviar la ansiedad dosis de hasta 5 mg/kg.
Si realmente desea hacer un procedimiento doloroso o complejo, necesita una dosis en el rango de 10 mg/kg dividido en 2 dosis: una inicial de 6 mg/kg y 10 minutos más tarde una de 3-4 mg/kg adicionales. El Inicio de la anestesia disociativa es generalmente en 5-15 minutos.
Una combinación de 6 mg/kg de ketamina y 0,3 mg/kg de midazolam parece lograr sedación bastante confiable sin depresión respiratoria y menores efectos secundarios post-sedación (agitación al despertar).
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3.7 GLUCAGON Existen estudios que avalan el uso de glucagon por vía intranasal. La biodisponibilidad parece ser del 50% con respecto a la via IM o SC. Dosis: 2 mg de glucagón en adultos. (1ml en cada fosa nasal). Niños de 7-12 años: 1 mg. El inicio suele ser en unos 7 minutos y el aumento de los niveles de glucosa en sangre a los 15 minutos suele ser similar a los obtenidos tras la administración de glucagon IM. Presentación: jeringa precargada 1 mg/1ml, unir al dispositivo mad-nasal. Usos: En urgencias puede ser útil en pacientes con hipoglucemia en los que no se puede canalizar una vía venosa y la via IM no es deseable (anticoagulación, etc). Utilidad a nivel prehospitalario y en personal no sanitario.
3.8 OXIMETAZOLINA Vasoconstrictor local de utilidad en las epistaxis y en procedimientos que sangren con facilidad (SNG). Reduce la absorción sistémica de la medicación administrada vía intranasal tras su aplicación. Presentación: Utabón adultos al 0.05%. Utabón pediátrico al 0.025% Dosis adultos: 1 ml de Oximetazolina al 0.05% IN. Pedir que inhale al mismo tiempo que se atomiza la medicación. Puede empaparse unos algodones con 2 ml más de oximetazolina para taponar localmente en epistaxis con sangrado importante. Inicio: esperar 15 minutos. Puede asociarse a lidocaína en la misma jeringa o posteriormente.
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4. Usos en el servicio de urgencias: 4.1 Sedación y analgesia pediatría y adultos. Puede ser necesario sedar-analgesiar a pacientes en el servicio de urgencias en diferentes situaciones: - Antes de la realización de procedimientos dolorosos (reducción de luxaciones, fracturas, cura de quemaduras, drenaje abscesos, suturas, venoclisis, etc). - realización de pruebas radiológicas en pacientes poco colaboradores. - disminución de la ansiedad antes de un procedimiento-intervención quirúrgica. La vía intranasal añade las ventajas de evitar la venoclisis en muchas ocasiones. Además aporta mayor seguridad con una tasa de depresión respiratoria y complicaciones menores que con la vía intravenosa (menor pico inicial y distribución más uniforme que la via IV). Los fármacos que podemos utilizar por esta vía para sedoanalgesiar son:
Midazolam: sedación ligera (0.2mg/kg ), sedación profunda (0.4mg/kg)
Fentanilo: 2mcg/kg.
ketamina. Sedación ligera (5mg/Kg), sedación profunda (10mg/kg repartida en 2 dosis, o 6mg/kg asociado a midazolam 0.3 mg/Kg)
Dexmedetomidina (Dexmed®): 2-3 mcg/kg. Ideal para sedaciones prolongadas (1h). Inicio de acción en 20 minutos. Poca experiencia por via IN.
Debemos tener las siguientes precauciones:
Obtener consentimiento informado.
Si es posible, respetar el periodo de ayuno para evitar broncoaspiraciones.
Monitorización continúa (FC, TA, SAt O2, deseable capnografia) del paciente durante todo el proceso de sedación con acceso rápido a material para manejo de la vía aérea. (si utilizamos midazolam, deben permanecer monitorizados al menos una hora). Oxigenoterapia suplementaria.
Si asociamos fentanilo + midazolam, la sedación será más profunda y puede ser necesario reducir la dosis de midazolam. 12
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Es prudente utilizar la dosis menor de cada fármaco y repetir o aumentar a los 10 minutos si es necesario que dar de inicio una dosis mayor.
El flumazenilo y la naloxona pueden utilizarse por vía intranasal en los pacientes con depresión respiratoria, aunque son lentos y necesitan apoyo ventilatorio hasta respuesta. NO se recomiendan de rutina para revertir el efecto de la sedación.
Valorar el nivel de sedación mediante la escala de RAMSAY (tabla 3): niveles 2-3 pueden ser adecuados para la mayoría de procedimientos en urgencias (sedación consciente)). (nivel 4 para procedimientos muy dolorosos). (niveles 5 y 6 sedación profunda, riesgo de apnea).
4.2 Paciente agitado. La vía intranasal en estos pacientes añade la ventaja de no ser invasiva y evita utilizar material punzante que puede lesionar al personal. Generalmente es mejor aceptada que la vía IM. La sedación en el paciente agitado la realizaremos generalmente con midazolam a dosis de 10 mg en adultos (2 ml). El inicio de acción suele ser en 10 minutos. Puede utilizarse una nueva dosis si es necesario a los 10-15 minutos. Existe poca experiencia con el uso de Haloperidol IN, aunque hay algún trabajo que reporta buenos resultados. La dosis óptima no está bien establecida. El inicio de acción suele ser en 15-20 minutos.
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4.3. crisis comicial. La superioridad de midazolam IN frente a diazepam rectal (estesolid®) en el tratamiento de la crisis comicial en niños, está bien establecida en diferentes trabajos, con un inicio más precoz y una recuperación post-critica más rápida en el grupo del midazolam. Algunos estudios lo comparan con la vía intravenosa, siendo la utilización por vía intranasal similar en cuanto al inicio de acción (tiempo para venoclisis), con mayor seguridad y menos complicaciones en la vía intranasal. La dosis de midazolam recomendada es de 0.2 mg/kg (max 10 mg). En adultos >50kg puede utilizarse 10mg de midazolam IN de inicio.
4.3 sobredosis opiáceos y Benzodiacepinas: ver apartado de Naloxona y flumazenilo.
4.4 manejo de la epistaxis. El manejo de la epistaxis la dividiremos en 2 fases: - Control del sangrado: utilización de vasoconstrictor tópico (oximetazolina 0.05%). Dosis 11.5 ml. Precaución en pacientes hipertensos o con antecedentes de cardiopatía isquémica. - Anestesia local antes del realizar la cauterización con nitrato de plata o antes del taponamiento. Utilizaremos lidocaína (presentación 5%, 50mg/ml). Dosis 0.5 ml (25mg) Preparación: 1. Coger 1 ml de oximetazolina (utabón) en una jeringa.
2. Conectar la jeringa a un atomizador mad-nasal. 3. Empapar una bola de algodón (con 2 ml)
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Procedimiento: 1. Pida al paciente que sople su nariz para borrar todos los coágulos de sangre de las fosas nasales. Esto limpiará la cavidad nasal y exponer la mucosa nasal, por lo que el medicamento es más eficaz.
2. Colocar al paciente recostado a 45ª de inclinación. Rociar dentro de la fosa nasal afectada. Comprimir enérgicamente jeringa para administrar 1ml de pulverización atomizada en la fosa nasal afectada. Pídales inhalar a través de su nariz durante el tiempo que se rocía. 3. Permita que el paciente limpiar cualquier sangre de escurrimiento y la solución. 4. Tomar la bola de algodón empapada con oximetazolina en forma de cigarrillo. Poner esto en la fosa nasal sangrante. 5. Repetir en otra fosa si también está sangrando. 6. Volver a sentar al paciente.
7. Pida al paciente que apriete su nariz firmemente con una mano para reducir el flujo de sangre a la zona anterior. Alternativamente puede sujetar su nariz con una pinza nasal. Espere 15 minutos.
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8. Volver, quitar la gasa, cauterizar la zona nasal anterior (generalmente no es necesaria). 9. Valorar utilizar lidocaína tópica al 5% (0.5 ml) (25mg) con dispositivo Mad-nasal antes de cauterizar o colocar taponamiento.
4.5. Procedimientos de enfermería (SNG). Utilidad antes de cologación de sonda nasogástrica (SNG), Manipulaciones nasales como reducción de fracturas. Utilización de lidocaína 5%: dosis 1 ml (50mg) +/- oximetazolina (1ml) (si obstrucción al paso nasal de la sonda) antes del procedimiento en el orificio afecto. Esperar 3 minutos. Puede repetirse a la mitad de dosis Puede ser necesario asociar 1ml de lidocaína al 5% rociado en la boca.
4.6. Via intranasal en el paciente paliativo. Utilidad de fentanilo, Midazolam, ketamina, primperan.
4.7. Hipoglucemia Uso de glucagón en pacientes en los que no se puede canalizar vía venosa y la Via IM no es posible o no es deseable (paciente anticoagulado). Dosis adultos de glucagón 2 mg IN. (a repartir 1 ml en cada fosa nasal) Glucemia a los 15 minutos similar a la conseguida con glucagón IM.
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WEB de interés: www.intranasal.net
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Unidad Emisora: S. Urgencias. Responsable de la elaboración: Antonio Martínez Oviedo Fecha elaboración: mayo 2013 Fecha de la próxima revisión: mayo 2015
Autores : - Antonio Martínez Oviedo - Inmaculada Burgués Dalmau - Adoración Esteban Igual.
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INDICE:
1. PRINCIPALES CARACTERISTICAS FARMACOCINÉTICAS DE LA VÍA INTRANASAL .....................3 2. FORMA DE ADMINISTRACIÓN. DISPOSITIVO MAD-NASAL ........................................... 4 3. FARMACOS UTILIZABLES POR ESTA VÍA................................................................. 6 3.1 MIDAZOLAM ...................................................................................................................... 6 3.2 FENTANILO ...........................................................................................................................................8 3.3 NALOXONA ............................................................................................................................. 9 3.4 FLUMAZENILO ......................................................................................................................................9 3.5 LIDOCAINA ............................................................................................................................ 10 3.6 KETAMINA ............................................................................................................................. 10 3.7 GLUCAGON ........................................................................................................................................ 11 3.8 OXIMETAZOLINA ............................................................................................................................... 11 4. USOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS: ................................................................ 12 4.1 SEDACIÓN Y ANALGESIA PEDIATRÍA Y ADULTOS ...................................................................................................... 12 4.2 PACIENTE AGITADO ..................................................................................................................................................... 13 4.3. CRISIS COMICIAL ................................................................................................................................................................. 14 4.3 SOBREDOSIS OPIÁCEOS Y BENZODIACEPINAS ......................................................................................................................... 14 4.4 MANEJO DE LA EPISTAXIS ............................................................................................................................................ 14 4.5. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA (SNG). ........................................................................................... 16 4.6. VIA INTRANASAL EN EL PACIENTE PALIATIVO .......................................................................................................... 16 4.7. HIPOGLUCEMIA ........................................................................................................................................................... 16 BIBLIOGRAFIA: ................................................................................................ 17
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1. PRINCIPALES CARACTERISTICAS FARMACOCINÉTICAS DE LA VÍA INTRANASAL. La vía intranasal es una ruta novedosa de administración de determinadas medicaciones. Las ventajas de utilizar la vía intranasal en urgencias son numerosas para determinados pacientes. Evita el pinchazo para administrar medicación (iv, IM, SC), se administra con Técnica indolora y segura. Más limpia y menos errática que la vía rectal. Sus principales características son: La superficie total disponible en la mucosa nasal se estima que es cerca de 180 cm2, de los cuales 10 cm2 son la mucosa olfatoria y 170 cm2 la mucosa respiratoria ricamente vascularizada. La cantidad de sangre que llega a este área es considerable, es mayor por unidad de tejido que el flujo de sangre al cerebro, hígado o músculo Hay algunos factores del paciente que teóricamente limitarían la absorción nasal. Una gran cantidad de moco o sangre en la mucosa nasal puede reducir la absorción de la droga o resultar en lavado rápido de la medicación. El uso previo de vasoconstrictores como oximetazolina, fenilefrina o cocaína también podría limitar la absorción. La droga administrada por esta vía no entra en la circulación portal y no sufre metabolismo hepático (metabolismo de primer paso) lo que conlleva a niveles mucho más altos que medicamentos orales o rectales. Además, la mucosa olfatoria se encuentra en la cavidad nasal superior, justo debajo de la placa cribiforme del cráneo. Cuando las moléculas del medicamento entran en contacto con esta mucosa especializada, rápidamente son transportados directamente en el cerebro, obviando la barrera hematoencefálica y se alcanzan niveles muy rápidos en el líquido cefalorraquídeo (a menudo más rápido que por vía intravenosa).
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2. FORMA DE ADMINISTRACIÓN. Dispositivo MAD-NASAL. La atomización nasal da lugar a una distribución más amplia de la medicación a través de la mucosa nasal y una mayor biodisponibilidad de la droga (mejor que goteo, nebulización, etc). Además, el medicamento puede ser entregado desde cualquier posición (sentado, acostado, de lado) y sólo se necesita un segundo para administrar la dosis. Por otra parte, el medicamento al ser rociado/atomizado como una niebla, es menos probable que caiga hacia la orofaringe. Por todo esto en urgencias utilizaremos el dispositivo Mad-Nasal acoplado a una jeringa. http://www.lmana.com/pwpcontrol.php?pwpID=6359 (vídeo)
PASOS: 1. Explique al paciente o familiar la técnica. 2. Prepare la monitorización del paciente (imprescindible pulsioximetria), FC. Material de soporte vital avanzado preparado. 3. Calcule la dosis de la medicación elegida según el peso y patología del enfermo.
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4. divida la dosis (mitad por cada fosa nasal). Al cargar la primera vez es necesario añadir 0.1ml de la medicación (para purgar espacio muerto del dispositivo). Esto no es necesario para la 2 o posteriores dosis del mismo fármaco, puesto que ya está purgado. 5. Si colabora, pídale al paciente que se suene la nariz. 6. Sujete la cabeza colocando una mano en la frente y aproximando el dispositivo madnasal a la fosa nasal correspondiente. Apunte hacia la oreja contraria. 7. Empuje el émbolo de la jeringa lenta y firmemente (en 1-2 segundos) para atomizar el fármaco. 8. Realizar la misma operación en la otra fosa nasal. 9. No sonarse posteriormente. 10. Esperar a que aparezcan los efectos deseados (tiempos distintos según la medicación)
Consideraciones
Utilice una forma altamente concentrada de la medicación para reducir el volumen y por lo tanto reducir el escurrimiento hacia la orofaringe.
0.2-0.3ml por cada orificio nasal es el volumen ideal. De 0.5-1 ml por cada orificio nasal es tolerable, pero habrá algún tipo de pérdida a medida que aumenta el volumen (exterior y orofaringe). Más de un ml por cada orificio nasal por dosis probablemente debe dividirse y entregado varios ciclos separados por 10-15 minutos. El paso de medicación a la orofaringe dará lugar a una absorción en 2 tiempos más errática y menos predecible.
El dispositivo es desechable. Puede usarse con varias medicaciones para el mismo paciente.
Utilizar ambos orificios nasales para duplicar la superficie de absorción y reducir a la mitad el volumen suministrado por la fosa nasal
La presencia de mucosidad o restos de sangre pueden limitar la absorción de medicación por esta vía.
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3. FARMACOS UTILIZABLES POR ESTA VÍA. 3.1 MIDAZOLAM INDICACIONES Dolor agudo, reducción luxaciones y fracturas Cura quemaduras, drenaje abscesos, suturas. Venoclisis en niños o pacientes adultos agitados Convulsiones
VENTAJAS
Rápida acción: 10 minutos. Duración y recuperación en unos 45 min. Menor tasa de depresión respiratoria que al utilizarlo por vía intravenosa Más efectivo que el diazepam rectal y la recuperación post-ictal más rápida. Tan seguro y efectivo como el diazepam IV, debido al tiempo necesario para establecer una vía intravenosa.
DOSIS
Niños: Total kg peso x 0,2-0.4 mg de dosis = total mg de midazolam, máximo de 10 mg Adultos de más de 50 kg: 10 mg (2 ml) de midazolam Se puede repetir dosis a los 10-15 minutos
Presentación: usar midazolam amp 15mg/3ml
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MIDAZOLAM IN 5 mgr/ml (amp 15 mgr/3 ml) PESO
DOSIS 0.2 mg/kg
Kilogramos
Miligramos
VOLUMEN 1º orificio nasal
2º orificio nasal
3 kg
0,6 mgr
0,16 ml
0,06 ml
6 kg
1,2 mgr
0,22 ml
0,12 ml
10 kg
2,0 mgr
0,30 ml
0,20 ml
14 kg
2,8 mgr
0,38 ml
0,28 ml
16 kg
3,2 mgr
0,42 ml
0,32 ml
18 kg
3,6 mgr
0,46 ml
0,36 ml
20 kg
4,0 mgr
0,50 ml
0,40 ml
22 kg
4,4 mgr
0,55 ml
0,44 ml
24 kg
4,8 mgr
0,58 ml
0,48 ml
26 kg
5,2 mgr
0,62 ml
0,52 ml
28 kg
5,6 mgr
0,66 ml
0,56 ml
30 kg
6,0 mgr
0,70 ml
0,60 ml
32 kg
6,4 mgr
0,74 ml
0,64 ml
34 kg
6,8 mgr
0,78 ml
0,68 ml
40 kg
8,0 mgr
0,90 ml
0,80 ml
> 50 kg
10 mgr
1,01 ml
1,00 ml
CONTROL O EFECTOS SECUNDARIOS Depresión respiratoria realizar monitorización y oxígenocarro paradas Sensación prurito y quemazón, estornudo que dura 30-45 segundos. (se puede mitigar con lidocaína al 5% previa o a la vez : 0.5 ml )
Se potencia efecto con: narcóticos, barbitúricos, anticolinérgicos y alcohol (reducir dosis). Si se asocia a fentanilo o a Ketamina, reducir dosis de midazolam. Periodo de observación post-sedación de al menos una hora. (recomendable 2 horas)
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3.2 FENTANILO Indicaciones: alivio del dolor agudo moderado-severo Presentación: Fentanest ampolla 150 mcg/3ml DOSIS: 2 mcg/kg. Inicio de acción: 5 minutos Fentanilo dosis 2mcg/kg (fentanest 50mcg/ml) Peso
Microgramos
1º orificio nasal
2º orificio nasal
3-5 kg
10 mcg
0.2 ml
0,1ml
6-10 kg
20 mcg
0,3 ml
0,2 ml
11-15 kg
30 mcg
0,4 ml
0,3 ml
16-20 kg
40 mcg
0,5ml
0,4 ml
21-25 kg
50 mcg
0,6 ml
0,5 ml
26-30 kg
60 mcg
0,7 ml
0,6 ml
31-35 kg
70 mcg
0,8 ml
0,7 ml
36-40 kg
80 mcg
0,9 ml
0,8 ml
41-45 kg
90 mcg
1 ml
0,9 ml
46-50 kg
100 mcg
1,1 ml
1ml
51-55 kg
110 mcg
1,2 ml
1,1 ml
56-60 kg
120 mcg 1,3 ml 1,2 ml A partir de 60 Kg, se puede poner la ampolla entera (150 mcg), administrando la mitad en cada fosa nasal. (1.5ml en cada fosa nasal). Es recomendable poner 1 ml en cada fosa nasal y dar la dosis restante a los 5 min. Generalmente bien tolerado. Es menos frecuente la depresión respiratoria que con la vía IV, pero es posible. Se debe monitorizar al paciente. No suele producir picor ni molestias nasales. Puede repetirse nueva dosis a los 10-15 minutos si es necesario. Puede inducir vómitos. (Respetar en lo posible el periodo de ayuno). Periodo de observación post-sedación monitorizado el paciente. 8
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3.3 NALOXONA Indicación: sobredosis de opiáceos en paciente con dificultad para canalizar vía venosa o uso mientras se canaliza. Presentación: naloxona ampollas 0.4 mg/ml (no hay disponible en España dosis concentrada de 2mg/2ml) Dosis: 2 mg en adultos (1.1 ml en cada fosa nasal y repetir a los 10 minutos). (En niños dosis no establecida, probablemente similar a la IV (10mcg/kg) repetibles) Efectividad limitada por esta vía debido a que administrar la dosis terapéutica requiere un volumen alto para la vía intranasal (5ml). Administración en 2 tiempos. Inicio lento Tarda 3-5 minutos para cualquier efecto (precisa asistencia ventilatoria durante este periodo) y hasta 10 minutos para despertar. Generalmente no despiertan tan agitados con naloxona nasal que como con la intravenosa.
Naloxona IN (dosis 10mcg/kg): presentación 0.4mg/ml Peso
Microgramos
1º orificio nasal
2º orificio nasal
3-5 kg
40 mcg
0.6 ml
0,5 ml
6-10 kg
80 mcg
1.1 ml
1 ml
>10 kg
Como adultos 1.1 ml en cada fosa nasal. Repetible según efectos. En adultos repetir dosis a los 10 min. (total 2mg como dosis inicial)
3.4 FLUMAZENILO Antagonista de las benzodiacepinas. Dosis: niños 40 mcg/Kg. Adultos: 1.2 ml en cada fosa nasal (0.25 mg) repetible a los 10 minutos. Presentación: anexate ampollas 0.5mg/5ml (0.1mg/ml). Inicio en 2 minutos con una vida media de 2 horas. Flumazenilo IN (anexate) (dosis 40 mcg/kg): presentación 0.1mg/ml Peso
Microgramos
1º orificio nasal
2º orificio nasal
3-5 kg
160 mcg
0.8 ml
0.7 ml
6-10 kg
240 mcg
1.2 ml
1.2 ml
>10 kg
Como adultos 1.2 ml en cada fosa nasal. Repetible según efectos. En adultos repetir dosis a los 5-10 min.
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3.5 LIDOCAINA Utilizado como anestésico local por vía intranasal. Sus principales utilidades son anestesiar la fosa nasal y disminuir las molestias de la instrumentación (SNG, epistaxis) y/o efectos indeseables de la medicación (escozor-quemazón del midazolam). Otros usos como la utilidad en la cefalea hemicraneal o migraña están en estudio. Presentación: lidocaína al 5% vial 2ml. (50 mg/ml). Puede administrarse en la misma jeringa junto con midazolam u oximetazolina. Inicio: esperar 3 minutos. Dosis como anestésico local: 0.5 ml (25mg) en la fosa nasal afecta. Repetible. La Dosis máxima segura con mínimos efectos sistémicos (arritmias, toxicidad neurológica) es de hasta 4 mg/kg (si se asocia vasoconstrictor dosis de hasta 7 mg/kg pueden ser seguras).
3.6 KETAMINA La Ketamina es un fármaco útil para provocar sedación-anestesia disociativa sobre todo a nivel pediátrico para procedimientos dolorosos, bien solo o asociado a otros como midazolam o fentanilo. La ketamina Nasal tiene una biodisponibilidad del 40-50% rango con efectos de pico y los niveles en la sangre unos 20 minutos, por lo que las dosis deben ajustarse hacia arriba por encima de la dosis IV y IM si el objetivo es la anestesia disociativa. Dosis:
Para control del dolor pueden ser útiles dosis de 1mg/kg asociado a midazolam IN.
Para sedación adecuada para aliviar la ansiedad dosis de hasta 5 mg/kg.
Si realmente desea hacer un procedimiento doloroso o complejo, necesita una dosis en el rango de 10 mg/kg dividido en 2 dosis: una inicial de 6 mg/kg y 10 minutos más tarde una de 3-4 mg/kg adicionales. El Inicio de la anestesia disociativa es generalmente en 5-15 minutos.
Una combinación de 6 mg/kg de ketamina y 0,3 mg/kg de midazolam parece lograr sedación bastante confiable sin depresión respiratoria y menores efectos secundarios post-sedación (agitación al despertar).
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3.7 GLUCAGON Existen estudios que avalan el uso de glucagon por vía intranasal. La biodisponibilidad parece ser del 50% con respecto a la via IM o SC. Dosis: 2 mg de glucagón en adultos. (1ml en cada fosa nasal). Niños de 7-12 años: 1 mg. El inicio suele ser en unos 7 minutos y el aumento de los niveles de glucosa en sangre a los 15 minutos suele ser similar a los obtenidos tras la administración de glucagon IM. Presentación: jeringa precargada 1 mg/1ml, unir al dispositivo mad-nasal. Usos: En urgencias puede ser útil en pacientes con hipoglucemia en los que no se puede canalizar una vía venosa y la via IM no es deseable (anticoagulación, etc). Utilidad a nivel prehospitalario y en personal no sanitario.
3.8 OXIMETAZOLINA Vasoconstrictor local de utilidad en las epistaxis y en procedimientos que sangren con facilidad (SNG). Reduce la absorción sistémica de la medicación administrada vía intranasal tras su aplicación. Presentación: Utabón adultos al 0.05%. Utabón pediátrico al 0.025% Dosis adultos: 1 ml de Oximetazolina al 0.05% IN. Pedir que inhale al mismo tiempo que se atomiza la medicación. Puede empaparse unos algodones con 2 ml más de oximetazolina para taponar localmente en epistaxis con sangrado importante. Inicio: esperar 15 minutos. Puede asociarse a lidocaína en la misma jeringa o posteriormente.
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4. Usos en el servicio de urgencias: 4.1 Sedación y analgesia pediatría y adultos. Puede ser necesario sedar-analgesiar a pacientes en el servicio de urgencias en diferentes situaciones: - Antes de la realización de procedimientos dolorosos (reducción de luxaciones, fracturas, cura de quemaduras, drenaje abscesos, suturas, venoclisis, etc). - realización de pruebas radiológicas en pacientes poco colaboradores. - disminución de la ansiedad antes de un procedimiento-intervención quirúrgica. La vía intranasal añade las ventajas de evitar la venoclisis en muchas ocasiones. Además aporta mayor seguridad con una tasa de depresión respiratoria y complicaciones menores que con la vía intravenosa (menor pico inicial y distribución más uniforme que la via IV). Los fármacos que podemos utilizar por esta vía para sedoanalgesiar son:
Midazolam: sedación ligera (0.2mg/kg ), sedación profunda (0.4mg/kg)
Fentanilo: 2mcg/kg.
ketamina. Sedación ligera (5mg/Kg), sedación profunda (10mg/kg repartida en 2 dosis, o 6mg/kg asociado a midazolam 0.3 mg/Kg)
Dexmedetomidina (Dexmed®): 2-3 mcg/kg. Ideal para sedaciones prolongadas (1h). Inicio de acción en 20 minutos. Poca experiencia por via IN.
Debemos tener las siguientes precauciones:
Obtener consentimiento informado.
Si es posible, respetar el periodo de ayuno para evitar broncoaspiraciones.
Monitorización continúa (FC, TA, SAt O2, deseable capnografia) del paciente durante todo el proceso de sedación con acceso rápido a material para manejo de la vía aérea. (si utilizamos midazolam, deben permanecer monitorizados al menos una hora). Oxigenoterapia suplementaria.
Si asociamos fentanilo + midazolam, la sedación será más profunda y puede ser necesario reducir la dosis de midazolam. 12
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Es prudente utilizar la dosis menor de cada fármaco y repetir o aumentar a los 10 minutos si es necesario que dar de inicio una dosis mayor.
El flumazenilo y la naloxona pueden utilizarse por vía intranasal en los pacientes con depresión respiratoria, aunque son lentos y necesitan apoyo ventilatorio hasta respuesta. NO se recomiendan de rutina para revertir el efecto de la sedación.
Valorar el nivel de sedación mediante la escala de RAMSAY (tabla 3): niveles 2-3 pueden ser adecuados para la mayoría de procedimientos en urgencias (sedación consciente)). (nivel 4 para procedimientos muy dolorosos). (niveles 5 y 6 sedación profunda, riesgo de apnea).
4.2 Paciente agitado. La vía intranasal en estos pacientes añade la ventaja de no ser invasiva y evita utilizar material punzante que puede lesionar al personal. Generalmente es mejor aceptada que la vía IM. La sedación en el paciente agitado la realizaremos generalmente con midazolam a dosis de 10 mg en adultos (2 ml). El inicio de acción suele ser en 10 minutos. Puede utilizarse una nueva dosis si es necesario a los 10-15 minutos. Existe poca experiencia con el uso de Haloperidol IN, aunque hay algún trabajo que reporta buenos resultados. La dosis óptima no está bien establecida. El inicio de acción suele ser en 15-20 minutos.
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4.3. crisis comicial. La superioridad de midazolam IN frente a diazepam rectal (estesolid®) en el tratamiento de la crisis comicial en niños, está bien establecida en diferentes trabajos, con un inicio más precoz y una recuperación post-critica más rápida en el grupo del midazolam. Algunos estudios lo comparan con la vía intravenosa, siendo la utilización por vía intranasal similar en cuanto al inicio de acción (tiempo para venoclisis), con mayor seguridad y menos complicaciones en la vía intranasal. La dosis de midazolam recomendada es de 0.2 mg/kg (max 10 mg). En adultos >50kg puede utilizarse 10mg de midazolam IN de inicio.
4.3 sobredosis opiáceos y Benzodiacepinas: ver apartado de Naloxona y flumazenilo.
4.4 manejo de la epistaxis. El manejo de la epistaxis la dividiremos en 2 fases: - Control del sangrado: utilización de vasoconstrictor tópico (oximetazolina 0.05%). Dosis 11.5 ml. Precaución en pacientes hipertensos o con antecedentes de cardiopatía isquémica. - Anestesia local antes del realizar la cauterización con nitrato de plata o antes del taponamiento. Utilizaremos lidocaína (presentación 5%, 50mg/ml). Dosis 0.5 ml (25mg) Preparación: 1. Coger 1 ml de oximetazolina (utabón) en una jeringa.
2. Conectar la jeringa a un atomizador mad-nasal. 3. Empapar una bola de algodón (con 2 ml)
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Procedimiento: 1. Pida al paciente que sople su nariz para borrar todos los coágulos de sangre de las fosas nasales. Esto limpiará la cavidad nasal y exponer la mucosa nasal, por lo que el medicamento es más eficaz.
2. Colocar al paciente recostado a 45ª de inclinación. Rociar dentro de la fosa nasal afectada. Comprimir enérgicamente jeringa para administrar 1ml de pulverización atomizada en la fosa nasal afectada. Pídales inhalar a través de su nariz durante el tiempo que se rocía. 3. Permita que el paciente limpiar cualquier sangre de escurrimiento y la solución. 4. Tomar la bola de algodón empapada con oximetazolina en forma de cigarrillo. Poner esto en la fosa nasal sangrante. 5. Repetir en otra fosa si también está sangrando. 6. Volver a sentar al paciente.
7. Pida al paciente que apriete su nariz firmemente con una mano para reducir el flujo de sangre a la zona anterior. Alternativamente puede sujetar su nariz con una pinza nasal. Espere 15 minutos.
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8. Volver, quitar la gasa, cauterizar la zona nasal anterior (generalmente no es necesaria). 9. Valorar utilizar lidocaína tópica al 5% (0.5 ml) (25mg) con dispositivo Mad-nasal antes de cauterizar o colocar taponamiento.
4.5. Procedimientos de enfermería (SNG). Utilidad antes de cologación de sonda nasogástrica (SNG), Manipulaciones nasales como reducción de fracturas. Utilización de lidocaína 5%: dosis 1 ml (50mg) +/- oximetazolina (1ml) (si obstrucción al paso nasal de la sonda) antes del procedimiento en el orificio afecto. Esperar 3 minutos. Puede repetirse a la mitad de dosis Puede ser necesario asociar 1ml de lidocaína al 5% rociado en la boca.
4.6. Via intranasal en el paciente paliativo. Utilidad de fentanilo, Midazolam, ketamina, primperan.
4.7. Hipoglucemia Uso de glucagón en pacientes en los que no se puede canalizar vía venosa y la Via IM no es posible o no es deseable (paciente anticoagulado). Dosis adultos de glucagón 2 mg IN. (a repartir 1 ml en cada fosa nasal) Glucemia a los 15 minutos similar a la conseguida con glucagón IM.
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