Vertigo.docx

BENIGNA PAROKSISMAL POSITIONAL VERTIGO (BPPV)

A. DEFINISI Benigna paroksismal positional vertigo merupakan salah satu bentuk vertigo vestubuler perifer yang paling sering di dapati dan merupakan penyebab utama dari vertigo . Ditandai dengan rasa berputar yang hebat, biasanya kurang dari 1 menit, dapat disertai mual/muntah yang bertambah berat pada perubahan posisi kepala relatif terhadap gravitasi, akibat adanya otolit yang mempunyai massa dikanalis semisirkularis posterior, sehingga mengganggu pergerakan harmonis ketiga kanalis semisirkularis. Vertigo secara khas muncul sewaktu pasien bangkit dari tempat tidur, berguling diatas tempat tidur, menekuk kepala kebelakang (menengadah), atau menekuk kepala kedepan (menunduk).4

B. EPIDEMIOLOGI Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) merupakan salah satu gangguan Neurotologi dimana 17% pasien datang dengan keluhan pusing. Pada populasi umum prevalensi BPPV yaitu antara 11 sampai 64 per 100.000 (prevalensi 2,4%). Dari kunjungan 5,6 miliar orang ke rumah sakit dan klinik di United State dengan keluhan pusing didapatkan prevalensi 17% - 42% pasien didiagnosis BPPV. Dari segi onset BPPV biasanya diderita pada usia 50 - 70 tahun. Proporsi antara wanita lebih besar dibandingkan dengan laki - laki yaitu 2,2 : 1,5 BPPV merupakan bentuk dari vertigo posisional.1

C. ANATOMI DAN FISIOLOGI ALAT KESEIMBANGAN Alat vestibuler (alat keseimbangan) terletak di telinga dalam (labirin), terlindung oleh tulang yang paling keras yang dimiliki oleh tubuh. Labirin secara umum adalah telinga dalam, tetapi secara khusus dapat diartikan sebagai alat keseimbangan. Labirin terdiri atas labirin tulang dan labirin membran. Labirin membran terletak dalam labirin tulang dan bentuknya hampir menurut bentuk labirin tulang. Antara labirin membran dan labirin tulang terdapat perilimfa, sedang endolimfa terdapat di dalam labirin membran. Berat jenis cairan endolimfa lebih

tinggi daripada cairan perilimfa. Ujung saraf vestibuler berada dalam labirin membran yang terapung dalam perilimfa, yang berada dalam labirin tulang. Setiap labirin terdiri dari 3 kanalis semi-sirkularis (kss), yaitu kss horizontal (lateral), kss anterior (superior) dan kss posterior (inferior). Selain 3 kanalis ini terdapat pula utrikulus dan sakulus. Keseimbangan dan orientasi tubuh se¬seorang terhadap lingkungan di sekitarnya tergantung pada input sensorik dari reseptor vesti¬buler di labirin, organ visual dan proprioseptif. Gabungan informasi ketiga reseptor sensorik tersebut akan diolah di SSP, sehingga menggam¬barkan keadaan posisi tubuh pada saat itu.

Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus yang merupakan pelebaran labirin membran yang terdapat dalam vestibulum labirin tulang. Pada tiap pelebarannya terdapat makula utrikulus yang di dalamnya terdapat sel-sel reseptor keseimbangan. Labirin kinetik terdiri dari tiga kanalis semisirkularis dimana pada tiap kanalis terdapat pelebaran yang ber¬hubungan dengan utrikulus, disebut ampula. Di dalamnya terdapat krista ampularis yang terdiri dari sel-sel reseptor keseimbangan dan se-luruhnya tertutup oleh suatu substansi gelatin yang disebut kupula.2 Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan endolimfa di labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan silia menyebabkan permeabilitas membran sel berubah, sehingga ion kalsium akan masuk ke dalam sel yang menyebabkan terjadinya proses depolari-sasi dan akan merangsang pelepasan neurotransmiter eksitator yang selanjutnya akan meneruskan impuls sensoris melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan di otak. Sewaktu berkas silia terdorong ke arah berlawanan, maka terjadi hiperpolarisasi. 2

Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi mekanik akibat rangsangan otolit dan gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis menjadi energi biolistrik, sehingga dapat memberi informasi mengenai perubahan posisi tubuh akibat per-cepatan linier atau percepatan sudut. Dengan demikian dapat memberi informasi mengenai semua gerak tubuh yang sedang berlangsung. Sistem vestibuler berhubungan dengan sistem tubuh yang lain, sehingga kelainannya dapat menimbulkan gejala pada sistem tubuh bersangkutan. Gejala yang timbul dapat berupa vertigo, rasa mual dan muntah. Pada jantung berupa bradikardi atau takikardi dan pada kulit reaksinya berkeringat dingin.3

D. ETIOLOGI Penyebab utama benigna paroksismal positional vertigo dibagi menjadi 2 yaitu idiopatik dan simptomatik. Idiopatik sekitar 50% penderita benigna paroksismal positional vertigo tidak diketahui penyebabnya. Simptomatik dapat terjadi karena pasca trauma, pasca labirinitis virus,insufisiensi vertebrobasilaris, meniere, pasca operasi, ototoksisitas,dan mastoiditis kronik .4

E. PATOFISIOLOGI Terdapat dua hipotesis yang menerangkan patofisiologi BPPV,yaitu : 1. Teori kupulolithiasis Adanya debris yang berisi kalsium karbonat berasal dari fragmen otokonia yang terlepas dari makula utrikulus yang berdegenerasi, menempel pada permukaan kupula kanalis semisirkularis posterior yang letaknya langsug dibawah maculautrikulus. Debris ini menyebabkan lebih berat dari pada endolimfe sekitarnya, dengan demikian terjadi lebih sensitive terhadap perubahan gravitasi. Bilamana pasien berubah posisi dari duduk keberbaring dengan kepala tergantung, seperti tes dix hallpike, kanalis posterior berubah posisi dari inferior ke superior, kupula bergerak secara utrikulofugal, dengan demikian timbul nistagmus dan keluhan vertigo. 2. Teori kanalithiasis Otilith membentuk sedimen pada kanal (otoconia). Reorientasi pada kanal menyebabkan otokonia bergerak kebagian terbawah pada kanal. Hal ini mengakibatkan pergerakan endolimfe. Pergerakan ini akan menimbulkan tekanan cairan endolimfe pada kupula dan mengaktifkan organ ampularis.4

F. KRITERIA DIAGNOSIS 

Anamnesia Berupa rasa berputar, timbul mendadak pada perubahan posisi kepala, serangan berlangsung singkat biasanya kurang dari 30 detik, bisa disertai mual/muntah dan dapat kambuh lagi.



Pemeriksaan fisik 1) Idiopatik

: tidak ditemukan kelainan .

2) Simtomatik

: bisa didapatkan kelainan neurologis fokal,atau

sistemik. 3) Tes dix hallpike 

:vertigo memberat dan muncul nistagmus.

Tes Dix Hallpike Cara melakukannya sebagai berikut :  Pertama-tama

jelaskan

pada

penderita

mengenai

prosedur

pemeriksaan, dan vertigo mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik.  Penderita didudukkan dekat bagian ujung tempat periksa, sehingga ketika posisi terlentang kepala ekstensi ke belakang 30ᵒ – 40ᵒ, penderita diminta tetap membuka mata untuk melihat nistagmus yang muncul.  Kepala diputar menengok ke kanan 45ᵒ (kalau KSS posterior yang terlibat). Ini akan menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk bergerak, kalau ia memang sedang berada di KSS posterior.  Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala penderita, penderita direbahkan sampai kepala tergantung pada ujung tempat periksa.  Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan vertigo, posisi tersebut dipertahankan selama 10-15 detik.  Komponen cepat nistagmus harusnya “up-bet” (ke arah dahi) dan ipsilateral.  Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat dalam arah yang yang berlawanan dan penderita mengeluhkan kamar berputar ke arah berlawanan.  Berikutnya maneuver tersebut diulang dengan kepala menoleh ke sisi kiri 45ᵒ dan seterusnya Pada orang normal nistagmus dapat timbul

pada saat gerakan provokasi ke belakang, namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbulnya lambat, ± 40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus.2

Gambar : Tes Dix Hallpike

G. DIAGNOSA BANDING 

Kelainan telinga

: Maniere disease, vestibular neuritis, labirinitis,

posttraumatic vertigo, superior kanal dehiscence syndrome. 

Kelainan saraf

:

Migraine-associated

dizziness,vertebrobasilar

insufiensi, CNS lesion, demyelinating diseases. 

Lainnya

: Ansietas, cervicogenik vertigo, hipotensi postural, efek

samping obat .4 H. TATALAKSANA a. Komunikasi dan informasi Oleh karena BPPV menimbulkan vertigo yang hebat pasien menjadi cemas dan khawatirakan adanya penyakit berat seperti stroke atau tumor otak. Maka itu harus dijelaskan bahawa BPPV bukan sesuatu yang berbahaya dan prognosisnya baik. b. Farmakologis

Obat-obatan antivertigo seringkali tidak dibutuhkan oleh karena vertigonya berlangsung sebentar saja. c. Non farmakologi 

Manuver Epley manuver Epley adalah yang paling sering

digunakan pada kanal

vertikal. Pasien diminta untuk menolehkan kepala ke sisi yang sakit sebesar 45° lalu pasien berbaring dengan kepala tergantung dan dipertahankan 1-2 menit. Lalu kepala ditolehkan 90° ke sisi sebaliknya, dan posisi supinasi berubah menjadi lateral dekubitus dan dipertahan 30 - 60 detik. Setelah itu pasien mengistirahatkan dagu pada pundaknya dan kembali ke posisi duduk secara perlahan.4



Manuver Semont Manuver ini diindikasikan untuk pengobatan cupulolithiasis kanan posterior. Jika kanal posterior terkena, pasien diminta duduk tegak,lalu kepala dimiringkan 45° ke sisi yang sehat, lalu secara cepat bergerak ke posisi berbaring dan dipertahankan selama 1- 3 menit. Ada nistagmus dan vertigo dapat diobservasi. Setelah itu pasien pindah ke

posisi berbaring di sisi yang berlawanan tanpa kembali ke posisi duduk lagi.



TERAPI BEDAH Pada sebagian kecil penderita BPPV yang berkepanjangan dan tidak sembuh dengan terapi konservatif bisa dilakukan operasi neurektomi atau canal plugging.4

I. PROGNOSIS Penderita BPPV mempunyai prognosis yang baik. BPPV dapat hilang dengan sendirinya setelah beberapa waktu, walaupun kadang ada penderita BPPV yang tidak sembuh dalam waktu yang lama dan sewaktu-waktu dapat kambuh lagi. Selain itu juga sudah terbukti bahwa 90% penderita BPPV akan sembuh setelah menjalani sekali manuver pada kunjungan pertamanya, 95% penderita BPPV akan sembuh setelah menjalani beberapa kali manuver tersebut. Namun ada 5 % penderita BPPV yang menjadi kronis karena penyebabnya idiopatik.3 J. PENCEGAHAN Pencegahan dimulai dengan minum air yang cukup dan menghindari gerakan kepala yang terlalu cepat. Saat gejala vertigo mulai muncul, dapat dilakukan hal-hal berikut. 

Berbaring dengan posisi kepala sedikit lebih tinggi daripada badan. Berhati-hati agar tidak jatuh.



Minum air putih yang banyak.



Pada saat sedang timbul serangan vertigo, jangan mengendarai kendaraan, bekerja di tempat yang tinggi, atau menjalankan mesin yang

berbahaya

karena

jika

kehilangan

keseimbangan

dapat

mengakibatkan cedera. 

Hindari gerakan kepala dan perubahan posisi tubuh secara mendadak.



Terdapat sebuah teknik yang dikenal dengan teknik Brandt-Daroff untuk menurunkan derajat berat BPPV dan mempersingkat durasinya.

Teknik ini dapat diajarkan oleh praktisi kesehatan. Namun, teknik ini tidak selalu berhasil. BPPV biasanya sembuh dengan sendirinya dalam beberapa minggu atau beberapa bulan tanpa terapi khusus. Teknik latihan fisik (misalnya teknik BrandtDaroff) dan obat-obatan dapat meringankan gejalanya. Meskipun bisa sembuh sempurna, vertigo dapat terulang berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun setelah kejadian yang pertama kali.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bittar et al. Benign Paroxysmal Positional Vertigo: Diagnosis and Treatment. International Tinnitus Journal. 2011; 16(2): 135- 45 . 2. Bashiruddin J., Hadjar E., Alviandi W. Gangguan Keseimbangan. Dalam : Arsyad E, Iskandar N, Editor : Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2008. Hal. 94-101. 3. Sherwood L. Telinga, Pendengaran, dan Keseimbangan. Dalam: Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta: EGC. 1996. p 176-189. 4. dr.Sri Budhi Rianawati Sp. Buku Ajar Neurologi. Edisi Pertama 2017. ISBN 978-602271-082-0. Hal 243-245.