Vasculitis

Vasculitis pulmonares Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari Universidad de Buenos Aires

Elementos comunes • Raramente agentes causales (ej hepatitis B virus, hepatitis C virus) • marcadores patológicos y serológicos de baja especificidad • hallazgos histológicos no homogéneos • amplio espectro de manifestaciones y de severidad • muchas enfermedades no vasculíticas pueden simulararlas (endocarditis, cancer, toxicidad por drogas, mixoma,embolias de colesterol)

Consenso de Chapel-Hill • Grandes vasos – Arteritis de células gigantes – Arteritis de Takayasu

• Mediano tamaño: – PAN – Kawasaki disease

• Pequeños vasos: – – – – –

granulomatosis de Wegener Churg-Strauss poliangeítis microscópica (MPA) púrpura de Henoch-Schonlein crioglobulinemia esencial

• Las vasculitis de pequeños vasos causan glomerulonefritis e incluyen: ✳ mediadas por inmunocomplejos (HenochSchonlein, crioglobulinemia) ✳ vasculitis necrotizantes asociadas a ANCA

• Las vasculitis de vasos medianos NO producen GN (sí injuria renal por isquemia) • Las vasculitis de grandes vasos no causan daño renal

Vasculitis asociadas a ANCA

•Wegener •MPA •CSS son pauci-inmunes

El ANCA puede ser positivo en enfermedades no vasculíticas • Colitis ulcerosa • colangitis esclerosante primaria • sindrome de Felty suele ser ANCA-p pero no contra PR3

Enfermedad de Wegener • Compromiso renal, de vía aérea superior y pulmonar • Sobrevida media sin tratamiento: 5 meses • Con tratamiento: remisión y sobrevida prolongada. • Prevalencia: 3/100,000 • Edad media: 56

Enfermedad de Wegener • 40% diagnóstico en 3 m • Muchos pacientes no presentan manifestaciones típicas • 30% retrasos superiores al año • Wegener limitado: sin compromiso renal

Enfermedad de Wegener • Compromiso de VAS: 73% al inicio (92%) – Sinusitis, enfermead nasal disease, otitis media, hipoacusia, estenosis subglótica, otalgia, lesiones orales.

• Compromiso pulmonar: 45% al inicio (85%) – Infiltrados pulmonares y/o nódulos – Tos, hemoptisis, pleuritis – Asintomáticos: 34%

• Enfermedad renal:< 20% al inicio (77%)

Enfermedad de Wegener • Compromiso oftálmico: 15% al inicio (52%) – conjuntivitis, dacrocistitis, escleritis, iritis, inflamación retinal – Proptosis (pseudotumores retro-orbitales) 15%

• Artralgias, mialgias, fiebre, pérdida de peso, lesiones cutáneas, SNC, pericarditis.

Enfermedad de Wegener • FBC: anormalidades endobronquiales: 55% estenosis bronchial, lesiones inflamatorias,, ulceraciones, pseudo-tumores • Enfermedad traqueobronquial: 100% en sintomáticos • En 37%: halazgo

Enfermedad de Wegener • • • • •

Opacidades nodulares: 0.5-10 cm Bilateral Caviatadas (50%) Infiltrados: bilaterales, focales o densos TAC: opacidades nodulares con o sin cavitación central o broncograma • Infiltrado alveolar, manguitos broncovasculares, infiltrado intersticial, derrame pleural adenopatías

Pronóstico • Sin tratamiento: pocos meses • Corticoides: leve mejoría • Corticoides + CMF: dramática mejoría o remisión completa • Recaída hasta en 50%

ANCA • Tres grupos: • ANCA-C (citoplásmico): 90% PR3 • ANCA-P(perinuclear) : 90% MPO • ANCA-A (atípico)

• Positivos en numerosas vasculitis (WG, MPA,

CSS) y enf. autoinmunes no vasculíticas (ETC, inflamatorias intestinales, hepatitis autoinmune)

• ANCAs en WG: patrón C con especificidad para PR3 • Sensibilidad: 80-90% (clásica) 55-66% (limitada) • Mide actividad de enfermedad

• • • • •

PR3-ANCA es el más común en Wegener no es específico 65% de los Wegener tienen PR3-ANCA 20% tienen MPO-ANCA PR3-ANCA se encuentra también en MAP y en GN necrotizante sin vasculitis (más común MPO-ANCA) • MPO-ANCA y PR3-ANCA: Churg-Strauss. • Signos de SVV+ ANCA : vasculitis asociada a ANCA

Vasculitis asociadas a ANCA • Histología pauci-inmune en contraste con presencia de IC en enfermedad anti-GBM • Las glomerulonefritis anti-GBM y las GN crescénticas mediadas por IC tienen ANCA+ en 20-30% • Correlaciona con la aparición de vasculitis

Criterios diagnósticos: Wegener  Inflamación

de nariz o boca (ulceraciones, hemorragias, secreción purulenta)  Infiltrados pulmonares en la RxTx  Sedimentos nefrítico (>5 GR/campo, cilindros hemáticos)  Histología: inflamación granulomatosa de la pared vasclar y perivascular • Al menos 2 de 4 criterios positivos: Sensibilidad 88%, especificidad: 92%

Criterios diagnósticos: CSS • • • • •

Asma Eosinofilia ( >10%) Alergia Mono-/polineuropatía infiltrados pulmonares (migratorios, transitorios) • Cambios en los SPN • Histología: vasculitis y perivasculitis granulomatosa eosinofílica • Al menos 4 de 6 criterios: Especificidad 99%, Sensibilidad 85%

Capilaritis pulmonar • Puede ocurrir en MPA, WG, CSS, HenochSchonlein, vasculitis por drogas, Behcet's • También en enfermedades malignas y en LES, Sd. Antifosfolípido, nefropatía por IgA nephropathy, AR y Sjogren, Goodpasture • Marcador clínico : hemorragia pulmonar (12-14%)

Hemorragia alveolar

I. Con enfermedad renal:

A. Enfermedad AMBG B. Asociada a otras GN

II. Vasculitis necrotizantes sistémicas. A. Wegener's granulomatosis. B. Behcet's disease. C. Henoch-Schonlein purpura. III. Enfermedades de tejido conectivo A. LES B. Otras: EMTC, Scc, AR

IV. Hemosiderosis idiopática. V. Agentes exógenos: penicilamina, cocaína, linfangiografía VI. Asociada a otras enfermedades pulmonares A. Trasnplante deMO B. Estenosis Mitral C. Lymphangioleiomyomatosis.

• Asociadas a capilaritis • • • • • • • •

Sindrome antifosfolípido Sindrome de Behcet Sindrome de Goodpasture Púrpura de HS Sindrome anti-MBG Poliangeítis Microscópica LES WG

• Sin capilaritis • • • • • • • • •

transplante MO amiloidosis daño alveolar difuso CID Crioglobulinemia mixta esencial Hemosiderosis idiopática injuria por inhalación Linfangiografía Estenosis mitral

Hemorragia pulmonar • Infiltrado alveolar reciente • 30% de aumento en la DLCO • caída inexplicada de la Hb 2 g/dL en 24 horas • Etiologías: • • • • •

Sindrome anti-MBG Wegener MPA LES Hemosiderosis idiopática

Hemorragia alveolar difusa • Factor común: daño a la microcirculación • Causas posibles: – específicamente pulmonar (daño alveolar difuso, infección) – generalizada (vasculitis)

• La mayor parte de las HAD se asocian a infiltración linfocítica de la pared alveolar focalizada en capilares y vénulas: capilaritis

Causas posibles •

Vasculitides – – – – – – –

•

Immunologic – – – – –

•

Thrombotic thrombocytopenic purpura Idiopathic thrombocytopenic purpura Anticoagulants, antiplatelet agents, or thrombolytics

Idiopathic –

•

Goodpasture's syndrome Connective tissue diseaseb Immune complex-associated glomerulonephritis Acute lung allograft rejection Primary antiphospholipid antibody syndrome

Coagulation disorders – – –

•

Wegener's granulomatosis Microscopic polyangiitis Isolated pulmonary capillaritisa Mixed cryoglobulinemia Behçet's syndrome Henoch-Schönlein purpura Pauci-immune glomerulonephritis

Idiopathic pulmonary hemosiderosis

Other – – – – – – –

Drugs/toxinsc Diffuse alveolar damage Mitral stenosis Pulmonary veno-occlusive disease Pulmonary capillary hemangiomatosis Lymphangioleiomyomatosis Tuberous sclerosis

Si son tantas las causas………. Cómo orientar la sospecha?????

• • •

La causa más común es la enfermedad de Wegener No hay estudios prospectivos En revisiones retrospectivas: 1. 2. 3. 4. 5.

Wegener (32%) Goodpasture (13%) Hemosiderosis pulmonar idiopática (13%) Enfermedad del tejido conectivo (13%), Poliangeítis microscópica (9%). Travis WD et al. A clinicopathologic study of 34 cases of diffuse pulmonary hemorrhage with lung biopsy confirmation. Am J Surg Pathol 1990;14:1112

Presentación clínica 1. Nuevos infiltrados pulmonares 2. Caída del hematocrito 3. Hemoptisis

neumonía

Hemorragia alveolar

• 25% de las HAD no tienen hemoptisis • La anemia es constante • La caída del hematocrito es MUY sugestiva • Un aumento de la DLCO más del 30% es diagnóstico

Métodos diagnósticos • • • •

Radiología (inespecífica) DLCO (difícil de realizar) Broncoscopía Estudios de laboratorio

Si la certificación clínica es tan “borrosa”…… Sobre qué métodos basarse??

El uso de la biopsia transbronquial es controvertido • El pequeño tamaño y la disrupción mecánica de los tejidos generalmente hacen que la TBB sea de utlidad marginal. • Sólo se recomienda si hay sospecha de otros diagnósticos

Colby TV et al. Pathologic approach to pulmonary hemorrhage. Ann Diagn Pathol 2001;5:309

La biopsia NO siempre es necesaria • La biopsia quirúrgica si bien puede confirmar la presencia de hemorragia alveolar pocas veces dilucidará la causa • Generalmente la combinación de elementos clínicos y anticuerpos (o la biopsia de riñón) permitirán el diagnóstico Collard HR & Schwarz MI, Diffuse alveolar hemorrhage, Clinics in Chest Medicine 25(3),2004

Poliangeítis microscópica • MPA no es PAN • enfermedad microscópica de pequeños vasos • acompañada de GN • ANCAs presente en MPA (50-75%) usualmente ANCA-p (1/3 ANCA-C)

Poliangeítis microscópica • • • • •

MPA: 50 años Síntomas sistémcos osbtrucción de vía área Pronóstico: 25% hemodiálisis, 12% ARM Mortalidad: 21% en 2 meses, 30% al año

Enfermedad anti-MBG • 2da a 5ta. Década • Más frecuente en hombres • 60-80% tienen enfermedad renal y pulmonar • 20-40% GN aislada • 10% enfermedad pulmonar aislada • Hemoptisis muy frecuente • Sin síntomas sistémicos • Enfermedad renal severa y fulminante

Anti-MBG: diagnóstico • RxTx y funcionales: inespecíficos • Ac anti-GBM circulantes • radioinmunoensayo • ELISA

• depósitos lineares de Ig en la membrana basal glomerular o alveolar • DAH + GN + anti-MBG positivos: establece diagnóstico • Si hay dudas: biopsia (luz-ME e IF) • El pulmón es menos frecuentemente positivo (videotoracoscopía)

Wegener es una vasculitis, Goodpasture NO.

Anti-MBG: tratamiento • Plasmaféresis: Intercambios de 3-4 L con reemplazo de plasma diariamente hasta la desaparición de los Ac anti-MBG • Prednisona 1 mg/kg/d + ciclofosfamida o azatioprina (2 mg/kg/d). • Disminución de esteroides y mantenimiento de inmunosupresores (1 año tras remisión) • Monitoreo con RxTx, DLCO, sedimento y anti-MBG

Aproximación diagnóstica • Forma de presentación: duración, rapidez, presencia de fiebre, hemoptisis, síntomas extratorácicos • Exposiciones: HS o drogas • Buscar compromiso extratorácico • Hemograma, VSG, creatinina, sedimento urinario,FR, FAN, ANCA • Curva flujo-volumen, DLCO, gases

Aproximación diagnóstica • Sólo el WG limitado puede tener RxTx anormal y ser asintomático • Compromiso pulmonar es lo protagonista en WG y CSS. • Behcet, arteritis de células gigantes, vasculitis por hipersensibilidad, y ETC: pueden tener vasculitis pulmonar pero es rara • Síntomas respiratorios:inespecificos

Síntomas respiratorios • Descarga nasal purulenta, epistaxis o ulceración nasal: WG. • Rinitis alérgica o poliposis: CSS. • Asma sólo en CSS.

Manifestaciones extratorácicas • • • • • • • •

VAS+ riñón: WG (no específico) Falla renal franca: rara en CSS y LYG sugestiva de vasculitis por HS o LES Ulceras orales y genitales: Behcet Vasculitis cutáneas: todas Tracto GI: CSS Cefalea y pares craneanos: arteritis de células gigantes

Métodos diagnósticos • RxTx: poco específica • Serologías: – c-ANCA positive + clínica típica: WG – LES y AR – Todos los CSS: eosinofilia periférica

• Piel: vasculitis leucocitoclástica • VAS: da histología diagnóstica en 50% de 50%.

Confirmación histológica • Patrón típico: Wegener, CSS, LYG y arteritis de células gigantes • Sólo LYG y arteritis de células gigantes requieren confirmación histológica

Cuándo se biopsia una sospecha de vasculitis??? • Sospecha de SVV: • 89% vasculitis + necrosis • 90% granulomas + necrosis • 8% muestran vasculitis en la TBB

• ANCA + síntomas compatibles: tratamiento sin confirmación histológica. • Si hay compromiso renal: biopsia renal

Tratamiento • Corticoides en altas dosis • WG o MPA: prednisona ciclofosfamida – prednisona se disminuye según evolución clínica – CMF por al menos 1 año después de remisión completa – si hay progresión antes de disminuir CS: otra causa (comorbilidades o complicaciones) – si es al disminuir CS o IS: aumento de las dosis