Varices Y Flebitis Superficial Profunda Corregida

Varices y Flebitis Superficial Profunda Elvin Rodas

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Varices y Flebitis Superficial Profunda Si bien las varices y las flebitis no representan una emergencia quirúrgica, pero sino se diagnostican a tiempo, no se le detecta su causa y no se le da tratamiento pueden llegar a generar como trombosis venosa profunda o incluso una embolia pulmonar las cuales si representan una emergencia.

Anatomía de los venosa miembros inferiores El sistema venoso de los miembros inferiores consta de tres sistemas: 1. Sistema venoso superficial. 2. Sistema venoso perforante. 3. Sistema venoso profundo.

El sistema superficial: Localizado en el espesor del tejido graso por debajo de la piel, se encarga de drenar las estructuras superficiales a través de las venas safenas. Este es el sistema más importante en el desarrollo de flebitis superficial y profunda, ya que es en este sistema donde más se va a enfatizar estas patologías. El sistema superficial lo clasificamos a su vez en 2 sistemas:  Sistema Troncular: Venas Safena Interna Vena Safena Externa

 Sistema Reticular: Constituido por una compleja red de venas que anastomosan todas las venas del sistema venoso superficial y discurren subcutáneamente en toda la extremidad. Forman parte de esta red:  Las venas comunicantes y  Las venas tributarias. El sistema superficial se forma por la unión de las venas superficiales de la planta y las venas dorsales del pie y estas forman el arco venoso dorsal del pie, medialmente formaran la vena safena mayor o interna que va a drenar a la femoral común en el triangulo femoral; y lateralmente la vena safena menor o externa que va a drenar a la vena poplítea en la fosa poplitea (Fig.1 y 2). Existe en un 30% de la población una vena de gran importancia por su tamaño, que une ambas safenas pasando por la cara postero interna del muslo, llamada vena de Giacomini, que es un claro ejemplo de vena comunicante.

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Fig. 1: Visión lateral interna de la pierna

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Fig.2: Visión posterior de la pierna

Sistema Venoso Profundo: Ubicado en el de los músculos, drena las estructuras profundas miembros y además recibe la sangre de las superficiales a través del sistema de las perforantes. También podemos dividir este en sistemas:

1. El conductor o colector: a) V. Femoral común b) Femoral superficial.

espesor de los venas dos

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c) Femoral profunda. d) Poplítea Por cada arteria existe una vena acompañante a nivel suprapopitleo. A nivel de los vasos infra poplíteos hay generalmente 2 venas por cada arteria, lo que hace mas frecuente la enfermedad trombótica en las piernas.

2. El Muscular Proviene de las masas musculares y tiene gran trascendencia porque muchas veces es el sitio de inicio de la trombosis venosa profunda. Entre ellas revisten de gran importancia las venas gastrocnemiales o gemelares que recogen la circulación de los músculos gemelos de las piernas.

3. Sistema venoso perforante: Comunica los sistemas superficial y profundo atravesando la aponeurosis. En condiciones normales conducen la sangre desde el sistema superficial al profundo y se localizan a nivel de la pierna y muslo.

Venas Perforantes de la pierna: Perforantes de Cockett. Cockett I (las más distales). Cockett II (las intermedias) Cockett III (las más proximales)

Perforantes del muslo Perforante de Hach Perforante de Dodd Perforante de Hunter Perforante del Hueco poplíteo

Válvulas La principal causa que las patologías venosas existan, especialmente las varices, es por una disfunción de las válvulas. En el sistema venoso, especialmente de los miembros inferiores, las válvulas evitan el reflujo de la sangre.

CLASIFICACION ENFERMEDADES VENOSAS CRONICAS Es un nuevo sistema de puntuación que define categorías de enfermedades venosas basadas en la 1. Presentación clínica. 2. Causa de la afección 3. Anatomía 4. Fisiopatología. CLASE CLINICA:

CLASE ETIOLÓGICA:

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CEAP 0: Sin evidencia clínica de várice. CEAP 1: Miembros varicosas solamente.

con

venas

CEAP 2: Miembros con venas varicosas sintomáticas (dolor).

1. Primaria. a) Insuficiencia valvular b) Agenesia c) Malformación valvular d) Fístulas arteriovenosas:

CEAP 3: Várices sintomáticas con edema. CEAP 4: Miembros varicosos pigmentación pero sin úlcera.

2. Secundaria: (ocurren sobre y una base genética)

CEAP 5: Presencia de úlcera venosa cicatrizada. CEAP 6: Presencia de úlcera venosa activa.

CLASE FISIOPATOLOGICA:

1. Por sobrecarga (hipertensión venosa): a) embarazos a repetición b) sedentarismo c) ortostatismo prolongado (profesionales) d) deportes inadecuados o excesivos 2. Obstrucción flebítica (tromboflebitis) 3. Traumática a) accidental b) iatrogénica 4. Otras a) tumores b) infecciones c) fístulas arteriovenosas adquiridas CLASE ANATOMICA:

1. Reflujo.

1. Superficial.

2. Obstrucción.

2. Profunda.

3. Reflujo y obstrucción.

3. Perforante.

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Venas varicosas Las venas varicosas son venas superficiales, dilatadas y tortuosas por falta de funcionamiento de las válvulas. Aparecen inmediatamente debajo de la piel como vasos abultados, por lo general en forma de sacacorchos. Grupos de venas varicosas A. Venas safenas dilatadas (troncales) B. Tributarias dilatadas de las venas safenas (venas reticulares) C. Vénulas dilatadas (telangectasias)

Incidencia y factores de riesgo • Herencia. • Sexo (más frecuentes en mujeres). • Multiparidad. • Uso de anticonceptivos orales. • Edad (mayor de 50 años). • Inclinación a estar de pie (más de 6 horas). • Obesidad. • Tabaquismo Teorías sobre la etiología de las venas varicosas • Insuficiencia valvular. • Comunicaciones arteriovenosas. • Insuficiencia de las venas perforantes. • Defecto de la estructura de la pared venosa. • Venas varicosas secundarias. • Malformaciones secundarias congénitas. El primer mecanismo en la formación de las varices, es la estasis venosa. Varios son los mecanismos que pueden inducir o favorecer esta estasis venosa, pero la causa principal es el fallo valvular. Si el grupo de la válvula proximal del sistema venoso superficial se daña, toda la columna de sangre desde la aurícula

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derecha hasta abajo, se remansa, y va a distribuirse tanto en las venas femorales superficiales, como en sus afluentes; al ocurrir esto, se producirá entonces, una hipertensión venosa, lo cual puede dañar las válvulas restantes, formándose así mas varicosidades. La incapacidad de las válvulas del sistema venoso superficial causa la incompetencia de las válvulas del sistema venoso profundo y de las perforantes, provocando así que el normal flujo de las venas superficiales a las profundas cambie a lo contrario, es decir, de las profundas a las superficiales. Esto resultaría en una hiperpresión en las venas superficiales que, a nivel del territorio distal originaria la estasis venosa. Una anormalidad en la pared de la venosa, puede resultar en una hiperextensibilidad venosa.los elementos responsables de esta son la capa muscular y de tejido conectivo (adventicia), que pueden ser afectados por diversas enfermedades. Se a propuesto, que esto es causado por un aumento local de enzimas lisosomales, en casos referentes a varices primarias. En el caso de las varices durante el embarazo, se considera la posibilidad de una relajación del tejido conectivo, por perdida de los elementos propios del mismo, secundario a una influencia hormonal. Otro mecanismo propuesto es la capacidad del musculo liso en relajarse y dilatarse como mecanismo regulador o compensador al aumento de la presión hidrostática en las venas por la estasis venosa.

Evaluación Clínica Comienza con una detallada anamnesis y exploración física, teniendo en cuenta la identificación de los factores de riesgo para enfermedad venosa. Es común que las alteraciones venosas se relacionen con signos que puedan ser visibles durante la exploración física, aunque no siempre es así, variando la distensión de las venas según la posición del individuo, siendo estas mas notables en individuos obesos, ya que en estos, normalmente, no tienen visible o resaltado el sistema venoso superficial, no así, en individuos delgados o atléticos.

Manifestaciones Clínicas

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Dolor. Pesadez. Edema. Calambres. Aumento de la temperatura cutánea. Pigmentación ocre. Prurito.

La prueba de Brodie-Trendelemburg permite valorar la presencia de varices en el muslo y examinar la función de la vena safena menor (externa) y de las venas perforantes. Se realiza con el paciente en posición decúbito supino, elevando la pierna para vaciar sus varices. Conseguido el vaciamiento, se coloca un torniquete elástico en la raíz del muslo, inmediatamente por debajo de la unión safenofemoral, bloqueando la circulación venosa superficial. Se le pide al paciente que se ponga de pie rápidamente y que permanezca asi por 15 segundos, pasados los cuales se le quita el torniquete. Si el cayado de la safena es incompetente, una columna de sangre cae por la acción de la gravedad y llena bruscamente las venas varicosas.

Prueba de Trendelemburg en a) posición supina y b) bipedestación

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Resultado positivo: Llenado súbito de las venas desde el momento en que el paciente se pone de pie, en la primera parte de la prueba o al liberarse la compresión. Resultado negativo: No existe un reflujo venoso evidente por evaluación clínica, sino que se trata de un llenado gradual de las venas por el flujo proveniente de estructuras arteriales. Hay 4 resultados posibles: La prueba se divide en dos fases Primera fase (desde el vaciamiento de las venas hasta colocar al paciente de pie) Segunda fase (desde que se retira el tornique) evalúa la válvula safenofemoral Entonces los resultados serian, según el resultado en cada fase: 1. Positivo/Positivo 2. Positivo/Negativo 3. Negativo/Negativo 4. Negativo/Positivo

Prueba de Perthes: es útil para comprobar si las venas comunicantes supramaleores son o no competentes. Después de vaciar las varices del paciente, colocándole un torniquete en el tercio superior de la pierna, se le pide que en posición de pie, contraiga repetidamente los músculos de la pantorrilla, poniéndose en puntillas varias veces. Si las venas se hacen prominentes, esto indica que se han llenado a través de las venas perforantes insuficientes con el sentido de la corriente invertido (desde el sistema profundo al superficial) por fallo del corazón venoso periférico y de sus propias válvulas, situación característica de las varices secundarias a trombosis venos profunda. DIAGNÓSTICO:

• • •

Pletismografía con aire Rastreo dúplex Flebografía: ascendente y descendente

Tratamiento Tratamiento no quirúrgico  Terapia de compresión : Es la aplicación de vendajes o medias para compresión para aliviar el edema, se indica en pacientes con insuficiencia venosa crónica.Hay medias con

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graduación de baja presión, de media y de alta presión. No se sabe bien el mecanismo por el cual la compresión reduce el edema y los problemas de estasis pero se creo por la mejoría de los parámetros hemodinámicas de la microcirculación del ejido subcutáneo y de la piel. Al reducir el edema, hay una mayor oxigenación de los tejidos. Las medias compresivas no se usan cuando las venas varicosas muy tortuosas y cuando además del sistema venoso esta afectado el sistema arterial (insuficiencia arterial) Tratamiento quirúrgico Los objetivos del tratamiento quirúrgico de la enfermedad venosa superficial Incluyen:  Ablación del reflujo de la vena safena, y en forma secundaria del reflujo de venas perforantes.  Reconstrucción venosa profunda.  Reparación directa de válvulas venosas.  Trasplante de válvula venosa.

Tromboflebitis Es la presencia de un trombo en una vena superficial o profunda acompañada de una respuesta inflamatoria. Puede ser superficial o profunda.

Tromboflebitis superficial:

Trastorno de las venas superficiales que se caracterizan por un proceso inflamatorio local. Causas:  Catéter I.V.  Abusos e drogas I.V.  Venas varicosas  Estados de hipercuagulabilidad  Embarazo  Anticonceptivos orales  Traumatismo local  Neoplasias Manifestaciones clínicas

• • • •

Venas induradas, dolorosa en una área de terapéutica con catéter IV o varicosidad La vena puede palparse frecuentemente como un cordón grueso, lineal y doloroso. Eritema Edema Tromboflebitis séptica Relacionado con canalizaciones y

Tromboflebitis aséptica Mas frecuente en miembros

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heridas

inferiores

Cuadro séptico con escalofríos y fiebre alta Frecuente en miembros superiores

No existe evidencia de infección Se resuelve en 10 días

Diagnostico: • Historia clínica • Examen físico minucioso • Venografía Rastreo dúplex

Tratamiento Terapéutica conservadora: • • • • • •

• •

Extracción de catéter I.V. Aplicación de compresas calientes Compresión Elevación de extremidades AINES Antibióticos Cremas heparinoides o pomadas no esteroideas Tratamiento anticoagulante

Tratamiento Quirúrgico: En pacientes con TFS séptica se hace una excisión de la vena afectada con desbridamiento local del tejido infectado.

Tromboflebitis migratoria •

• • •

Episodios recurrentes de tromboflebitis superficial Asociado a afecciones malignas viscerales Enfermedad Sistémica De la Colágena Vascular Discrasia sanguínea

Trombosis venosa profunda:

Se presenta cuando se forma un coágulo sanguíneo en una vena profunda del cuerpo, con frecuencia en las venas Femorales, Iliacas comunes y Vena cava inferior. Es mas común en la extremidad inferior izquierda. Etiología:

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Virchow en 1846 identifico la triada: 1. Estasis de la sangre 2. Daño endotelial 3. Hipercoagulabilidad. Estasis: Siendo los Senos del Sóleo las localizaciones más frecuentes de inicio de la Trombosis Venosa Profunda. Las estasis contribuye a que la capa celular endotelial contacte con las plaquetas activadas y con factores procoagulantes , lo que produce Trombosis Venosa Profunda. Las investigaciones actuales indican que la disminución del retorno venoso de las piernas (estasis) es el factor primario en el desarrollo de Trombosis Venosa Profunda. Hipercoagulabilidad: Está relacionado a ciertas enfermedades específicas, y si se detectan se inicia un Tx anticoagulante Daño Endotelial: Se da generalmente después de las operaciones (abdominales, cadera, etc.), donde hay múltiples desgarros de los velos valvulares, lo que daba lugar a la exposición de la matriz subendotelial.

Factores de riesgo 1. Edad (> de 60 años) 2. Sexo femenino 3. Embarazo/terapéutica con estrógenos. 4. Obesidad. 5. Inmovilidad. 6. Malignidades. 7. Traumatismos. 8. Sepsis. 9. Grupo sanguíneo A 10.Trombosis Venosa Profunda previa Características Clínicas Es asintomática aproximadamente en el 40%. Cuando se manifiestan son: • Dolor (síntoma predominante) • Edema unilateral • Distensión de las venas superficiales • Eritema cutáneo. • sensación de pesadez Al examen Físico:

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Signo de Homans.

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Dilatación de las venas superficiales. Aumento de temperatura en la extremidad.

Signo de Homans: consiste en dolor localizado en la pantorrilla o en el tendón de Aquiles, provocado por la flexión dorsal del pie hallándose la pierna en extensión.

Flegmasia Hay dos tipos :

Flegmasia alba dolens: Trombosis que afecta al sistema venoso iliofemoral. • Tumefacción masiva de la pierna. • Edema con fovea • Dolor • Palidez

Flegmacia cerulea dolens: Extremidad de color azul y dolorosa que puede evolucionar a gangrena venosa.

Flegmasia cerúlea dolens

Diagnósticos complementarios: • Flebografía

Flegmasía alba dolens

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Pletismografia de impedancia. USG Doppler. (Método mas simple y rápido) Ecografía Duplex Examen de sangre D-dimero

Profilaxis: • Mecánico y farmacológico (de ambulación y uso de vendas elásticas). • Heparina (minidosis: 5000 unidades de heparina no fraccionada cada 12 horas, vía SC) • Heparina Fraccionada de Bajo Peso Molecular (inhiba la actividad de los factores Xa y IIa). Tratamiento: • Heparina= para mantener el TTP a 60-80 seg. Bolo de 80 U/kg seguido de 15 U/kg. Se debe determinar el TTP 6 horas después de cualquier cambio de la dosis de heparina. •

Warfarina= para un Cociente Normalizado Internacional (INR) de 2.5-3 seg. Se inicia el mismo día que la heparina.

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Este tratamiento debe durar un mínimo de 3 meses. La Warfarina generalmente se extiende hasta 6 meses.

Trombólisis : • Se busca la conservación de la función valvular. • • •

La trombólisis solo se hace cuando la obstrucción venosa es significativa para mejorar el dolor. Filtro de Vena Cava (de Greenfield) Se colocan por vía Percutánea sobre un cable de guía. Tiene una tasa de permeabilidad del 95% y una tasa de embolia recurrente de 4%.

Indicaciones para la Colocación de un Filtro en Vena Cava Tromboembolia recurrente a pesar de una anticoagulación “adecuada”. Trombosis Venosa Profunda en un Px que tiene contraindicación para la anticoagulación. Embolia Pulmonar Crónica con la consiguiente Hipertensión Pulmonar. Complicaciones de la Anticoagulación. Propagación de un trombo Íleofemoral en un Px anticoagulado.