Vang Da So Sinh

"Experience is the ability to make the same mistake repeatedly with increasing confidence"

Hội chứng vàng da ở trẻ sơ sinh ThS.BS. NGUYỄN THU TỊNH Giảng viên Bộ môn Nhi, ĐH Y Dược TP.HCM Khoa hồi sức sơ sinh, BV Nhi Đồng I

Đại cương  Tăng bilirubin gián tiếp có thể gây bệnh não do bilirubin (BIND)  Bệnh não cấp tính do bilirubin (ABE): các biểu hiện lâm sàng cấp tính của BIND  Bệnh não mạn tính do bilirubin (CBE)= Vàng nhân não (kernicterus): biểu hiện lâm sàng mạn hay di chứng của BIND  Hầu hết các nghiên cứu: Bili < 25 mg% ở trẻ đủ tháng, không tán huyết hay < 20 mg% ở trẻ có tán huyết không liên quan BIND, Bili > 30 mg% nguy cơ cao vàng da nhân

Đại cương  Không có nghiên cứu xác định ngưỡng bili là nguy cơ vàng da nhân ở trẻ non tháng – Nghiên cứu: trẻ 1250-2500 (28-36 tuần): không liên quan giữa BIND và bili > 18-20 mg% – Nghiên cứu khác: tử thiết cho thấy vàng da nhân ở những trẻ rất nhẹ cân bili < 10 - 20 mg%

 Chìa khoá xử trí vàng da theo AAP là đánh giá nguy cơ tiến triển vàng da nặng trước khi xuất viện

Myoglobin

Chuyển

Cytochrome p450

Hồng cầu

Hệ võng nội mô

hoá bilirubin

Ligandin Y UDPG-T

GAN

1g Hb  34 mg bili Trẻ đủ tháng, khoẻ tạo bili 6-10 mg/kg/d

Uridine diphosphate glucuronyl-transferase

VK chí

β Glucuronydase

Vàng da sinh lý 5. Bili trực tiếp < 2mg/dl 1. Xuất hiện sau 24 giờ hay < 20% 2. Kéo dài < 10 ngày (đủ tháng) 6. Trẻ khỏe 14 ngày (non tháng) 3. Mức độ Bili không cần chiếu đèn 4. Tăng bili < 5 mg%/24h, 0,5 mg%/h Gốc Á

Bú mẹ

Không bú mẹ

Nguyên nhân vàng da sinh lý Thể tích HC lớn Đời sống HC ngắn Liên hợp ở gan chưa trưởng thành Bài tiết ở gan kém Tăng chu trình ruột gan Thiếu VK chí, pH kiềm, β Glucuronydase

Tuoåi thai (tuaàn)

Thôøi ñieåm sau sanh (tuaàn)

Qui tắc Kramer Vùng 1 # 6mg%

Vùng 2 # 9mg%

Vùng 3 # 12mg%

Vùng 4 # 15mg%

Vùng 5 > 15 mg%

Khám lâm sàng không tin cậy đánh giá bili

Biểu hiện lâm sàng của BIND 



Cấp tính (ABE): • Giai đoạn sớm (1-2 days): bú kém, li bì, giảm trương lực cơ, khóc thét • Giai đoạn trung gian (giữa tuần 1): tăng trương lực cơ duỗi, sốt, bứt rứt, co giật. Nhiều trẻ tử vong trong giai đoạn này, nếu sống sẽ tiến triển qua CBE. • Giai đoạn tiến triển (sau tuần 1): gồng ưỡn người, khóc thét, ngưng thở, co giật, mê và tử vong Mạn tính (CBE = kernicterus): • Năm đầu: tăng trương lực cơ, chậm phát triển vận động • > 1 năm: rốI loạn vận động (múa vờn, rung vẩy), hạn chế nhìn lên, điếc thần kinh, nghịch sản răng, chậm phát triển trí tuệ.

Yếu tố tăng nguy cơ bệnh não do Bili          

Tác động lên liên kết bilirubin - albumin Tăng áp lực thẩm thấu máu Giảm, tăng oxy hoá máu Ngạt Tăng CO2 máu Toan máu Nhiễm trùng huyết Tán huyết Non tháng ……………???

Nguyên nhân tăng bili gián tiếp bệnh lý Ngày

Nguyên nhân

1

Tán huyết cho tới khi có bằng chứng loại trừ, nhiễm trùng

2-5

Tán huyết, sinh lý, sanh non, nhiễm trùng, thoát mạch, đa hồng cầu, thiếu G6PD, hồng cầu hình cầu

5-10

Nhiễm trùng, sữa mẹ, Galactosemia, suy giáp, thuốc

> 10

Nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu

Xác định trẻ có nguy cơ tăng bilirubin gián tiếp nặng

Bhutani et al. Hour Specific bilirubin Nomogram. Pediatrics

Xác định trẻ có nguy cơ tăng bilirubin gián tiếp nặng

 > 95th %:

39.5%

 75-95th %:

21.6%

 40-75th %:

11.6%

 ≤ 40th %:

0

Làm gì khi bilirubin máu cao? Nếu bilirubin > 75th percentile cần dinh dưỡng và nước đủ, xem xét các nguyên nhân:  Nhiễm trùng  Tán huyết  Thiếu men G6PD (dân số nguy cơ)

Trẻ sanh non muộn và đủ tháng (≥ 35 tuần) Ánh sáng liệu pháp

Các yếu tố ảnh hưởng ánh sáng liệu pháp Khoảng cách đèn

Phổ ánh sáng:400-500nm

-BN: 30-40cm

(khả thị)

Hiệu quả chiếu đèn

Liều lượng:

Cường độ ánh sáng:

Liên tục > Gían đoạn

6-12 µW/cm2/nm Diện tích tiếp xúc 2 mặt > 1 mặt

Spot-light

Bili-Blanket

Chiếu đèn – chú ý

 Che mắt  Theo dõi thân nhiệt  Thay đổi tư thế  Tăng nhu cầu nước # 20%  Chống chỉ định chiếu đèn ở trẻ tăng bili trực tiếp

Khi nào ngưng chiếu đèn  Khi nồng độ bili thấp không thể gây vàng nhân não  Khi hết yếu tố nguy cơ  Khi trẻ đủ khả năng chuyển hoá lượng bili  Thường dưới ngưỡng chiếu đèn 2 mg/dl

Trẻ sanh non muộn và đủ tháng (≥ 35 tuần) Thay máu

Trẻ non tháng < 35 tuần  Không có guidelines chiếu đèn và thay máu  Không được xem như trẻ đủ tháng  Nhập viện do sụt cân quá mức hay vàng da hơn 5-10 lần so với trẻ đủ tháng  Nên nằm viện ≥ 3 ngày và trẻ 35 tuần có thể cần tới 5 ngày  Nhìn chung – Chiếu đèn trong 24 giờ < 1000g – Thay máu khi bili > 1% CN, chiếu đèn khi > 0.5%CN

< 1800 very concerning for preterm and term infants

Manroe, BL et al. (1979). Journal of Pediatrics, 95:1.

PMNB – Nhạy thấp : chỉ số ít trẻ NTH có CTM bất thường – chuyên cao : Hầu hết trẻ không NTH có CTM bình thường – I/T > 0.2

Stem cell

Left shift Myeloblast

Bone marrow

Neutrophilic MetaBand myelocyte myelocyte

Mature Neutrophil

NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH TÁC NHÂN THƯỜNG GẶP

SỚM (≤7 ngày)

MUỘN (>7 ngày)

Liên cầu nhóm B Coagulase-negative staph E. Coli Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus Hemophilus influenzae Klebsiella pneuminiae Pseudomonas Enterobacter spp. Klebsiella pneuminiae aeruginosa Candida albicans Pseudomonas Streptococcus viridans aeruginosa Staphylococcus aureus Vi khuẩn kỵ khí

NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH TIÊN LƯỢNG 1. Tử xuất nhiễm trùng huyết sớm cấy máu dương tính: 

Đủ tháng: 10%



Non tháng: 15-20%



Khởi phát sớm vài giờ sau sanh: 25-30%



Tử xuất tăng khi kèm viêm màng não

2. Tử xuất nhiễm trùng bệnh viện: 5-25% tùy tác nhân 3. Tần xuất phát triển tâm-vận bất thường ở nhiễm trùng huyết nặng: 

không kèm viêm màng não: 22%



Kèm viêm màng não: 40-80%